Infectious nonspecific polyarthritis in adolescents

Abstract

The currently widespread increase in the incidence of collagen diseases, including infectious arthritis, high disability and often a dubious prognosis for. similar patients prompted us to share clinical observations of 100 adolescents (14-18 years old) suffering from infectious nonspecific (rheumatoid) polyarthritis.

Full Text

Повсеместно отмечаемый в настоящее время рост заболеваемости коллагенозами, в том числе и инфектартритом, высокая инвалидизация и зачастую сомнительный прог­ноз у. подобных больных побудили нас поделиться клиническими наблюдениями за 100 подростками (14—18 лет), страдающими инфекционным неспецифическим (ревма­тоидным) полиартритом.

Девушек было 75, юношей — 25. Длительность процесса до 3 лет была у 47, до 5 лет — у 19, до 10 лет — у 25, свыше 10 лет — у 9. Начало заболевания у 35 боль­ных протекало остро: сопровождалось высокой температурой, артралгиями, опуханием суставов, выраженной интоксикацией. У 15 из них эти явления развились вслед за перенесенной ангиной. У 10 подростков отмечалась небольшая субфебрильная темпе­ратура и боли в суставах без нарушения общего состояния. У 48 больных артралгии и изменения в суставах возникали на фоне полного здоровья и не сопровождались температурной реакцией. Часть из них (21) лишь случайно обратили внимание на де­формацию суставов (главным образом кистей рук), продолжали вести обычный образ жизни и не обращались к врачу. У 7 выяснить истоки заболевания не удалось.

Исследование динамики суставных изменений в дебюте болезни представляется полезным с точки зрения отграничения иифектартрита от клинически сходных су­ставных процессов. У преобладающей массы обследованных в первые дни заболева­ния отмечался моноартритический характер поражения (56) и лишь в последующем процесс распространялся на другие суставы. Излюбленной начальной локализацией были кисти (мелкие суставы и межфаланговые сочленения) и коленные суставы (со­ответственно у 22 и 10 больных). Прочие группы поражались реже. У 37 подростков процесс сразу же принял характер полиартритического с вовлечением 2 и более групп суставов, однако и в этих случаях преобладали изменения в суставах кисти.

При поступлении чаще всего предъявлялись жалобы на боли в суставах, перио­дические обострения процесса, ощущение утренней скованности, а также на разно­образные поражения суставного аппарата. Боли в суставах при поступлении были у 72 больных. Весьма характерным было чувство ломоты в пораженных суставах в свя­зи с изменениями погоды (у 38), 12 больных отмечали сильные постоянные боли, осо­бенно в вечернее время; у 5 боль была лишь в периоде обострения и у 17 боли носи­ли «летучий» характер. Периодические обострения (1—2 раза в год) наблюдались у 23 больных. При этом ясно замечалась тенденция к ухудшению самочувствия боль­ных в последующие дни в связи с вовлечением новых групп суставов или дальнейшим прогрессированием изменений в суставах, ранее пораженных.

Объективно суставы кисти было поражены у 63 больных, коленные — у 69, луче­запястные — у 64, голеностопные — у 47, локтевые — у 39, суставы стоп — у 16, тазо­бедренные— у 15, плечевые — у 14, суставы позвоночника — у 8 (у 7 — шейный от­дел, у 1 — поясничный), челюстные — у 3. Вовлечение в процесс 2—4 суставов наблю­далось у 65 больных, большинства суставов — у 22, тотальное поражение — у 5, по типу моноартрита — лишь у 8. Преимущественно экссудативные изменения в суставах были у 10 больных, пролиферативные — у 81, фиброзно-анкилозирующие — у 9. Объ­ективно выявлялись болезненность суставов, их опухание, деформации, у некоторых больных — наличие анкилозов и контрактур. Болезненность суставов, прежде всего коленных и кисти, отмечалась у 66 больных; опухание, сглаженность контуров — у 16, чаще всего в коленных и голеностопных суставах.

Воспалительный процесс в суставе, носящий первоначально характер мукоидного набухания (отека) синовиальной оболочки, постепенно захватывал периартикулярные ткани. Экссудативные явления при этом уменьшались, откладывался фибрин, разра­сталась грануляционная ткань, трансформируясь в фиброзную. При этом развива­лась деформация суставов и их придатков, фиброзное сморщивание капсулы, атрофия; мышц и связок, гибель суставного хряща, тугоподвижность; формировались фиброзные и костные анкилозы. Наступала резкая инвалидизация подростков, требующая приме­нения к ним всей системы комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий. Так, деформации встречались у большинства обследованных (66), проявляясь в форме характерных шарообразных, веретенообразных искривлений контуров суставно-связоч­ного аппарата и различных его дефигураций. Деформировались наиболее часто суста­вы кисти (49) и лучезапястные (36). Функциональная недостаточность суставов была у 38 наших больных: I ст. — у 27, II — у 8 и III—у 3. Иными словами, возмож­ность самообслуживания и выполнения своих повседневных обязанностей была огра­ниченной, а у ряда больных — невозможной. Тугоподвижность отмечалась у 54 боль­ных, чаще всего в лучезапястных суставах и кистях; анкилозы — у 14, по преимуще­ству в лучезапястных суставах и стопах, причем костные анкилозы рентгенологически подтверждены у 9.

Течение воспалительно-деформирующего процесса у наших больных было различ­ным. У 34 больных видимые деформации не наблюдались, подвижность суставов не нарушалась, заболевание носило легкий доброкачественный характер. У 52 больных тугоподвижность и деформации развивались постепенно, спустя лишь несколько лет от начала заболевания; деформирующий процесс захватывал единичные группы суста­вов и не приводил к заметной инвалидизации подростка, иными словами бо­лезнь протекала доброкачественно, медленно прогрессировала. У 14 подростков- отмечалась быстро прогрессирующая, тяжелая форма с обширными дефор­мациями суставов, тугоподвижностью в них, с развитием фиброзных контрактур уже в начале заболевания; к исходу 1—2 лет подросток становился инвалидом. Одно­временно изменялась мышечная ткань. У 52 подростков возникла гипотония и гипотро­фия различной степени. У 24 из них атрофия и гипотония были настолько выражены, что при первом осмотре наводили на мысль о системном дегенеративном процессе ти­па миопатии; на фоне атрофированных мышц суставы выглядели особенно увеличен­ными, резко бросалась в глаза их деформация. У 25 больных были фиброзно-миогенные контрактуры, преимущественно сгибательные.

Работ, посвященных детальному изучению физического и полового развития под­ростков с инфектартритом, мы не нашли, хотя в ряде клинических описаний «ювениль­ного полиартрита» имеются упоминания об ухудшении признаков физического раз­вития у больных детей.

Мы изучали физическое развитие больных на основании антропометрических изме­рений (рост, вес, окружность грудной клетки). Для интерпретации полученных резуль­татов использовали оценочные таблицы по методу «шкал регрессии». По величине сиг­нального отклонения определяли степень соответствия физического развития боль­ных физическому развитию здоровых сверстников. Степень полового созревания опре­деляли на основании учета вторичных половых признаков по так называемой половой формуле. Стадии развития вторичных половых признаков устанавливали по методи­ке, предложенной В. Г. Штефко.

Таблица 1

Показатели физического развития подростков в сигнальных отклонениях

                                                      (в % к числу обследованных)

Антропометрический признак	Всего обсле­довано	Ниже М — 2а	Ниже М - Іа	М ±	Выше М - 1а	Выше М + 2а
Рост	97	13	20	56	8	----
Вес  Сружность грудной клетки	97	16	25	46	9	1
	88	2	16	55	12	3

Среди больных подростков лица с низкими и ниже средних показателями соста­вили: по росту—33,6%, по весу — 43,1%, по периметру груди — 20,4%, среди здоро­вых (В. М. Левин, 1964) —соответственно 14,32; 12,88 и 11,57%. У 3 больных из-за грубых тотальных поражений костей и суставов произвести соответствующие измере­ния оказалось невозможным. Почти у половины обследованных наблюдались рас­стройства питания от небольшого снижения упитанности до резких степеней истощения, граничащих с кахексией. По-видимому, снижение веса связано, с одной сторо­ны, с длительной хронической интоксикацией, с другой — с изменением мышечной си­стемы. Отчетливо выраженная недостаточность или нарушение нормального хода пу­бертатного развития отмечались у единичных больных с далеко зашедшими фазами заболевания. Суставно-висцеральные формы заболевания были всего у 17 больных. У 31 боль­шого был хронический тонзиллит, у 12—хроническая пневмония I—II ст., у 6 — глист­ная инвазия, у 5 — холецистит, у 2 — бронхиальная астма, у 1 — шизофрения.

Исследование сердечно-сосудистой системы у основной массы наших больных не выявило какой-либо патологии, связанной с основным процессом. Выраженная тахи­кардия наблюдалась у 30, из них у 17 определялись висцеральные формы заболевания, у 7 — сопутствующая патология и у 6 была активная фаза процесса. Отчетливая тен­денция к гипотонии прослеживалась у 58 подростков, гипертоническая реакция — у 2, непостоянный функциональный систолический шум у верхушки сердца — у 19. Эти симптомы вполне можно объяснить возрастными анатомо-физиологическими особенно­стями сердечно-сосудистой системы подростков. У 5 обследованных были обнаружены из­менения со стороны органов кровообращения, которые трактовались нами как проявле­ния основного процесса (суставно-сердечная форма заболевания). Подобные больные жаловались на сердцебиение, одышку при ходьбе, периодические боли в области серд­ца; у них была стойкая тахикардия, небольшое расширение границ относительной сердечной тупости, приглушенность и нечистота тонов сердца, систолический шум. На ЭКГ выявлялось удлинение интервала PQ до 0,2 сек., снижение вольтажа, деформа­ция зубца Т. У 12 подростков была диагностирована суставно-почечная форма инфект-артрита.

У 54 подростков отмечалась анемизация гипохромного типа. Эозинофилия (16— 19%) была у 35 больных; из них у 5 была глистная инвазия, у 2 — бронхиальная аст­ма. Эозинофилия была у 5 из 10 подростков с экссудативными проявлениями болезни. Сдвига в формуле крови не было. Активность процесса у подростков устанавливалась € учетом клинической картины, РОЭ, содержания лейкоцитов, уровня ДФАР и про­бы на С-реактивный белок. Распределение больных по степени активности процесса мы проводили на основании общепринятой градации для инфектартрита (А. И. Нестеров и Я. А. Сигидин, 1966). Процесс протекал латентно у 42 больных, с низкой актив­ностью — у 32, со средней активностью — у 16, с высокой активностью — у 10.

У 58 больных РОЭ оказалась ускоренной: у 32 до 20 мм/час, у 16 до 40, у 10 — свыше 40. У 27 обследованных был умеренный лейкоцитоз. Определение С-реактивного белка и постановка ДФАР показали, что они в основном соответствуют динамике РОЭ и могут являться подсобными тестами для выявления активности процесса. Большая активность процесса наблюдалась в экссудативной стадии (у 8 из 10 боль­ных определялись средняя и высокая степени), меньшая — в пролиферативной (у 17 из 81) и наиболее низкая — в стадии фиброзно-анкилозирующих изменений (у 1 из 9).

Установление диагноза инфекционного неспецифического полиартрита нередко весьма сложно. Первичный диагноз оказался правильным лишь у 37 больных. У 41 больного был ошибочно диагностирован ревматизм, у 6 — туберкулез, у 1 — бруцел­лез, у 1 — плоскостопие, у 2 — миопатия, у 1 — гнойный артрит.

Изучение лечебно-этапных сторон ведения больных до поступления к нам пока­зало, что только 47% были направлены в санатории специализированного типа. Меди­каментозную терапию получали все больные, бальнеогрязелечение — 42%, физиотера­пию— 78%, ортопедическое лечение — 8%, ЛФК и массаж — 39%, комплексную тера­пию— 12%, хирургическим вмешательствам подверглись 2%.

Мы проводили комплексное лечение больных. Использовались медикаментозные средства (кортикостероиды, пиразолоновые производные, десенсибилизирующие, про­тивомалярийные препараты, салицилаты, общеукрепляющие и симптоматические сред­ства); методы ортопедической консервативной коррекции и ортопедической профи­лактики (режим укладки больного, перекидные грузы, вытяжения, гипсовые шины, лонгеты, тутора, протезирование); широко применялось рапо-грязелечение (рапные ванны, общие и местные грязевые аппликации, гальвано- и диатермогрязь) рапой и грязью озера Горькое; ЛФК и массаж; различные методы физиотерапии, горячее шер­стяное укутывание с последующей разработкой контрактур, кумысо-климатолечение.

Со значительным улучшением выписано 18% больных, с улучшением—74%, без перемен — 8%. В группу «без перемен» вошли подростки с далеко зашедшими фиброзно-анкилозирующими изменениями и функциональной недостаточностью суставов II—III ст.