Clinical presentation and treatment of nonspecific infectious arthritis in children

Abstract

The increased frequency of nonspecific infectious arthritis in childhood, the severity of the clinical picture, often adverse consequences (ankylosis), a large percentage of errors in diagnosis - all this dictates the need for a comprehensive study of this disease.

Full Text

Возросшая частота неспецифических инфекционных артритов в детском возрасте, тяжесть клинической картины, нередко неблагоприятные последствия (анкилозирование), большой процент ошибок в диагностике, — все это диктует необходимость всестороннего изучения данного заболевания.

За 10 лет с 1952 по 1962 гг. в детском отделении Республиканской клинической: больницы, в 7-й и 8-й больницах Ленинского района г. Казани от неспецифического-инфекционного полиартрита лечилось 42 ребенка, из которых трое поступали повторно.

В возрасте до 5 лет было 8 детей, до 10 лет— 1 1 и старше — 20. Мальчиков было 18, девочек — 24. Большинство лечившихся (38) жители сельских районов ТАССР, остальные — жители г. Казани.

С 1952 г. по 1957 г. в указанных детских учреждениях лечилось 10 детей, с 1957 г. по 1962 г. — 32.

Давность заболевания у 16 детей до 6 месяцев, у остальных — год и более.

Только 5 детей поступили в первые 7 дней с момента обострения процесса, остальные— спустя 3 и более месяцев. Трое детей не лечились совершенно, 17 были переведены из районных больниц после длительного лечения от предполагавшегося ревматизма (салициловый натрий, пирамидон, антибиотики). Двум больным амбулаторно был поставлен диагноз костно-суставного туберкулеза. Один из них был помещен в профильный санаторий, на пораженные суставы был наложен гипс. Дальнейшее наблюдение и обследование заставили отказаться от этого диагноза. Очевидно, аналогичные ошибки делались и в других лечебных учреждениях, так как о тяжелых последствиях ошибок такого рода (быстрое развитие анкилозов вслед за наложением гипса) писали А. И. Нестеров и Я. А. Сигидин (1961).

Как известно, важная роль в возникновении инфекционных артритов отводится какой-либо очаговой, чаще стрептококковой инфекции (А. И. Нестеров, Д. Д. Лебедев, М. Г. Астапенко, А. Д. Долгополова, Н. Ф. Батюнина и др.).

У абсолютного большинства наблюдавшихся нами детей были отмечены очаги воспаления при обследовании полости рта, зева или носа (кариес зубов, тонзиллиты, гаймориты). У трети больных заболевание сопровождалось наличием патологии мочевыводящих путей (упорная пиурия, очаговые поражения почек). Посев крови проведен 17 детям. У одного ребенка высеян стрептококк, у 5 — белый и золотистый стафилококк, у 11 посев крови был стерилен, т. к. больные обследованы в момент, когда заболевание приняло уже хроническое течение; инфекция играет при инфектартрите роль лишь пускового механизма (А. И. Нестеров). Об отсутствии возбудителя инфекции в крови свидетельствует то, что большинство больных к моменту обследования амбулаторно или стационарно длительно лечились комплексом антибиотиков.

Начальными симптомами заболевания у 29 больных были артралгии и непостоянная легкая отечность суставов, у остальных суставные явления быстро прогрессировали, создавая картину деформирующего артрита.

Поступило в тяжелом состоянии 7 больных, у 5 было удовлетворительное состояние, у остальных — средней тяжести. Параллелизма между тяжестью общего состояния больного и давностью заболевания нами не отмечено.

Температура при поступлении в стационар была субфебрильной у 15 детей, в: пределах 38—39° — у 5, нормальной — у 22. В процессе лечения температура у большинства нормализовалась.

У большинства наших больных наблюдалась сухость кожи при значительном понижении общей упитанности, иногда до истощения; у двух больных была сыпь типа крапивницы. Нередко наблюдалась потливость в области ладоней и подошв; лишь у 10 больных была общая потливость. У ряда детей отмечена атрофия мускулатуры,, почти у всех — лимфополиадения.

Изменение суставов у 30 детей можно было отнести к подострой эксудативно- пролиферативной форме, у 2—к фиброзно-анкилозирующей, у 10 — к острой эксудативной.

При инфектартритах характерны множественность и симметричность поражения суставов. У 34 наших больных отмечено симметричное поражение многих суставов; наиболее частым было сочетание поражения лучезапястных, голеностопных и коленных; наблюдалось ограничение движений в суставах, главным образом из-за резкой боли.

Рентгенологически отмечался множественный остеопороз и сужение суставной щели.

В начале заболевания у некоторых больных возникало поражение лишь отдельных суставов и наблюдалось постепенное вовлечение в патологический процесс других.

В той или иной мере наблюдалось поражение сердечно-сосудистой системы: значительное и стойкое учащение пульса, стойкая гипотония, у части больных — приглушение сердечных тонов, реже непостоянный нежный систолический шум. На ЭКГ чаще наблюдались явления очагового поражения миокарда.

У 28 больных была выраженная анемия, у 21—лейкоцитоз, у 8 — лейкопения. У некоторых больных наблюдался нейротрофилез, эозинофилия или лимфомоноцитоз.

РОЭ была резко ускорена у 39 больных, у 25 оставалась высокой и при выписке.

М. Г. Богдатьян и Р. Б. Гуревич, М. Г. Астапенко, В. А. Тихонравов с сотрудниками и др. установили значительную диспротеинемию при инфектартрите. Проведенное нами у отдельных больных исследование белковой формулы методом электрофореза выявило уменьшение альбуминов, повышение а₂ и у-глобулинов.

Увеличение печени и селезенки наблюдалось у небольшого числа больных. Значительного нарушения функции печени при наших наблюдениях не выявлено.

Как указано выше, у трети наших больных констатирована патология мочевыводящих путей — упорная пиурия, очаговые изменения почек, у одного больного — нефрозонефрит.

О поражении нервной системы при неспецифическом инфекционном артрите известно давно. Об этом говорят симметричность поражения суставов, потливость, быстрое развитие атрофии мышц, истощение и др.

Э. Д. Иванова отмечает при инфектартрите понижение возбудимости высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудистый тонус с повышением тонуса подкорковых центров.

У большинства наших больных отмечены головные боли, общая вялость, часто плаксивость, у отдельных больных — кожный зуд, у 10 — выраженная потливость.

Наблюдения, проведенные с применением секреторно-двигательной методики Н. И. Красногорского, обнаружили вялость, неадекватность раздражению пищевой двигательной реакции, асимметрию, вялость слюноотделения и крайнюю вялость и нестойкость условных рефлексов.

Каких-либо особенностей в течении заболевания у девочек и мальчиков нами не выявлено.

Тяжесть состояния больного определяется степенью реакции нервной системы. Чем меньше ребенок, тем легче наступают ее расстройства. Неустойчивостью нервной системы, недостаточным совершенством регулирующих ее механизмов и объясняются особенности течения заболевания у детей младшего возраста. Среди наших больных 14 было дошкольного возраста. У всех отмечено длительное волнообразное течение заболевания с частыми рецидивами (3 поступали повторно) и лабильностью температурной реакции. Типичным для этой группы было множественное поражение суставов: у трех больных было поражение шейного отдела позвоночника (тугоподвижность, боль при движении). Характер поражения суставов преимущественно эксудативный. В каждом случае трудно было добиться клинической ремиссии, несмотря на длительное пребывание больных в стационаре (100—150—290 койко-дней).

Частота сопутствующих острых воспалительных заболеваний, легкое наслоение вторичных инфекций свидетельствовали о снижении сопротивляемости у этих детей.

У одного, ребенка заболевание осложнилось септическим процессом.

В пубертатном возрасте было 5 больных, у 4 из них заболевание протекало относительно благоприятно, у одного были частые рецидивы, плохо поддающиеся лечению (выписан с небольшим клиническим улучшением).

К лечению больных мы подходили индивидуально, в зависимости от состояния больных, учитывали проводимую ранее терапию.

В период обострения больным назначались пирамидон, аспирин, салициловый натрий, бутадион, а из гормональных препаратов — преднизон, преднизолон, кортизон; дозы менялись в зависимости от возраста и течения заболевания. В среднем курс лечения длился 5—8 недель. Кроме того, больные получали хлористый кальций, димедрол, витамины. Учитывая наличие очаговой инфекции, которая была у абсолютного большинства наблюдавшихся нами больных, мы назначали санацию очагов и смену антибиотиков. Лечение каждый раз проводилось на фоне стимулирующей терапии (переливание крови, плазмы, введение у-глобулина).

В подостром периоде назначалась лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Лучший эффект (к сожалению, нестойкий) получен, от применения препаратов гормонального ряда в комплексе с другими десенсибилизирующими препаратами на фоне антибиотиков и стимулирующей терапии.

Из 23 больных, получавших кортикостероиды, у 19 отмечено быстрое улучшение: снижение температуры, РОЭ, уменьшение выпота в суставы и болезненности их.

9 больных наблюдались в динамике лечения кортикостероидами с учетом функции слюнных желез как теста, отражающего сдвиги вегетативной нервной системы. С назначением кортикостероидов с 1—2-го дня лечения наблюдалось резкое увеличение слюноотделения с укорочением скрытого периода. Одновременно усиливалась промежуточная секреция. Эта реакция продолжалась без больших колебаний в течение 7—10 дней, т. е. за время приема больным полной дозы гормонов.

С уменьшением дозы указанных препаратов в ближайшие дни после отмены наблюдалось снижение реакции слюнных желез на пищевые раздражители, особенно у детей, страдающих тяжелыми формами инфектартритов.

Из препаратов пиразолонового ряда лучшие результаты получены при лечении бутадионом.

Выводы

1. В последние годы количество детей, больных неспецифическим инфектартритом, значительно возросло.
2. Заболевание в детском возрасте отличается большим полиморфизмом клинической картины, поражая одновременно ряд органов и систем.
3. Имеется несомненная связь болезни с очаговой инфекцией.
4. У детей дошкольного возраста отмечается наиболее упорное течение инфект- артритов, что объясняется неустойчивостью реактивности в этом возрасте.
5. Лучшие результаты получены при лечении больных гормональными препаратами на фоне комплексной терапии (пиразолоновые препараты, антибиотики, витамины, стимулирующая терапия).

Реакция вегетативной нервной системы при лечении кортикостероидами обосновывает необходимость их продолжительного применения.