On the differential diagnosis of hormonal osteopathies

Abstract

As you know, most of the endocrine diseases are accompanied by some or other changes in the osteoarticular system, which are often based on osteoporosis.

Full Text

Как известно, большая часть эндокринных заболеваний сопровождается теми или иными изменениями со стороны костно-суставной системы, в основе которых часто лежит остеопороз. Остеопорозы наблюдаются при болезни Иценко — Кушинга, сахар­ном диабете, тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, при недостатке половых гормонов и т. д. Мы поставили перед собой задачу изучить возможности дифференциальной диагно­стики гормональных остеопатий. Всего за 6 лет нами было исследовано и проконсуль­тировано 3622 больных (712 мужчин и 2910 женщин) в возрасте от 3 месяцев до 76 лет. У 968 из них изменения в костном скелете не были связаны с эндокринными нарушениями (аномалии развития скелета, авитаминозы, интоксикации, опухолевые, дистрофические и воспалительные процессы) и представляли большие трудности для диагностики.

Среди эндокринных заболеваний наибольшую костную патологию дает гиперпара­тиреоз. Это страдание с многообразной клинической картиной. Распознается он отно­сительно легко только в далеко зашедших стадиях болезни, когда жизненный прогноз для больного становится весьма сомнительным (почечная недостаточность). В ранних стадиях диагноз гиперпаратиреоидной остеодистрофии очень труден, так как болезнь может имитировать ряд других системных костных поражений.

Мы изучали 184 больных с подозрением на гиперпаратиреоз, из них диагноз под­твердился лишь у 60. Чаще всего нам приходилось дифференцировать гиперпарати­реоз от фиброзной дисплазии, особенно ее полиостотической формы. Трудность диффе­ренциальной диагностики гиперпаратиреоза и фиброзной дисплазии иллюстрируется также тем фактом, что у 4 наших больных была произведена ревизия околощитовид­ных желез. Аденом или гиперплазированных эпителиальных телец при операции не найдено. Диагноз фиброзной дисплазии мы установили 58 больным, причем у 48 это была полиостотическая форма и у 10 — синдром Олбрайта (1938).

Фиброзная дисплазия у наших больных чаще всего отмечалась в детском возрасте (8—10 лет), преимущественно у лиц женского пола. Больных гиперпаратиреозом в возрасте до 20 лет было 6, от 20 до 30 лет — 10, от 30 до 40 лет — 19, от 40 до 50 лет — 9, от 50 до 60 лет — 12 и старше — 4.

У 25 больных фиброзной дисплазией процесс в костях был односторонним. Только у 6 больных был выявлен остеопороз, но он не носил системного характера, и, что особенно важно, наряду с процессом остеопороза имелись очаги склероза в различных частях скелета. Ни у одного больного не было мелконоздреватого остеопороза в костях свода черепа, так характерного для гиперпаратиреоза. Напротив, у 14 больных установ­лено утолщение затылочной кости. У 1 больной возникло асимметричное уплотнение ли­цевых костей, вызвавшее деформацию лица. 4 больных предъявляли жалобы на ухудше­ние зрения, головные боли и нарушение терморегуляции (что, вероятно, объясняется сдавлением костями головного мозга и его оболочек). Костные изменения у большин­ства больных локализовались в бедренной, большеберцовой и малоберцовой костях, у 15—в ребрах (множественные переломы и кисты). Как и при гиперпаратиреозе, суставные концы костей не были поражены патологическим процессом. По нашим дан­ным при фиброзной дисплазии иногда нарушается кальциевый обмен. Так у 6 больных, при повторных определениях Са уровень его в сыворотке крови превышал 12 мг%  кальциурия у 2 из 6 исследованных достигала 0,3—0,4 г/с. Уровень фосфора в сыво­ротке крови и моче у всех наших больных был в пределах нормы. Ни у одного из страдавших фиброзной дисплазией не найдено конкрементов в почках или какой-либо другой почечной патологии.

Сочетание фиброзной дисплазии с ранним половым развитием и пигментными пятнами на коже (синдром Олбрайта) констатировано у 12 больных (10 девочек и 2 мальчика). У большинства девочек были хорошо развиты грудные железы, менструа­ции наступали преждевременно, на теле отмечались обильные неправильной формы пятна.

Мы наблюдали 16 больных с osteogenesis imperfectum. У 15 из них заболевание началось в раннем детстве (до года), у одного первые проявления болезни (переломы} возникли в 23 года. Для несовершенного остеогенеза считается характерным наличие голубых склер и прогрессирующей тугоухости (О. Ю. Нюрнберг, 1966). Эти симптомы в значительной мере облегчают диагностику. У всех исследованных нами больных были повторные переломы, которые заживали довольно быстро и не сопровождались особой болезненностью, что соответствует и данным литературы [3]. На рентгенограммах костей, как правило, определялась атрофия их, системный остеопороз и следы бывших множественных переломов с пышной костной мозолью. Все описанные признаки позво­ляют довольно точно отличать гиперпаратиреоидную остеодистрофию от несовершен­ного остеогенеза.

В 1949 г. Стенли и Фазекаш описали больного тиреотоксикозом, у которого были костные изменения, очень сходные с наблюдающимися при гиперпаратиреозе. В после­дующем Роуз и Бойлз (1953) описали еще 3 подобных больных. У них было выра­женное повышение уровня Са в суточной моче, эпизодически повышенное содержание Са в сыворотке крови, очень редко удавалось установить повышение щелочной фосфа­тазы сыворотки крови и ни разу не было отмечено повышения неорганического фос­фора в сыворотке. Рентгенологически обнаруживался выраженный генерализованный остеопороз. Однако ни у одного больного не было типичной для гиперпаратиреоза кистозной перестройки костей. В результате лечения антитиреоидными препаратами все больные выздоровели. Мы наблюдали 8 подобных больных.

У 23 чел. мы дифференцировали болезнь Педжета от педжетоидной формы гипер­паратиреоза. Болезнью Педжета страдают чаще пожилые (старше 60 лет), с выражен­ным атеросклерозом. Такие больные жалуются на боли в костях, указывают на повтор­ные переломы, увеличение размеров черепа. При рентгенодиагностике болезни Пед­жета нередко возникают значительные трудности, так как при педжетоидной форме гиперпаратиреоза также имеется «ватная» структура костей, некоторое утолщение костей на фоне остеопороза. В этих случаях следует учитывать такие важные и при­сущие именно гиперпаратиреозу черты, как расширение костномозгового канала и сужение кортикального слоя кости. У всех исследованных нами больных отмечались высокие цифры (выше 20 ед. Боданского) щелочной фосфатазы и лишь у одного было повышено содержание Са в крови и моче. Отсутствие системного остеопороза, утолще­ние костей, неизмененный фосфорный обмен, начало заболевания в пожилом возрасте, очень высокие цифры щелочной фосфатазы — все это позволяет обычно ставить диагноз болезни Педжета.

Трудно отличить миеломную болезнь от гиперпаратиреоза. Одна наша больная, 24 лет, жаловалась на резкие боли в костях грудины и позвоночника, сильную сла­бость, потерю аппетита и веса. Рентгенологически определялся диффузный остеопороз, просветления с четкими контурами в черепе и других плоских и трубчатых костях. Са сыворотки крови—15—15,6 мг%, фосфор — 2,6—2,5 мг%, Са мочи — 0,32 а/сутки. Нарастающая тяжелая анемия, резкие боли в костях, наличие значительного количе­ства белка в моче, быстрое прогрессирование заболевания заставили врачей заподо­зрить миеломную болезнь. При дальнейшем исследовании больной обнаружена поло­жительная реакция термопреципитации на белковое тело Бенс-Джонса и характерный стернальный пунктат с преобладанием плазматических клеток. Течение заболевания подтвердило правильность нашего заключения. Важную роль в диагностике миеломной болезни играет анализ костного мозга [8], а также обнаружение парапротеинов при электрофорезе белков сыворотки крови.

Мы исследовали 114 больных гипогенитализмом (возраст — от 3 до 40 лет). Раз­витие скелета при этом состоянии резко задерживается на фазах, свойственных предпубертатному периоду. Половая зрелость скелета у больных не наступает даже к 30 годам. При гипогенитализме рано возникают изменения, характерные для старения костно-суставного аппарата: костные разрастания по краям суставных поверхностей с субхондральным склерозом их. При этом суставные хрящи не истончаются.

Ряд авторов [9, 12] указывает на большую частоту остеопороза при гипогенитализме, причем он отличается от остеопороза при других эндокринных заболеваниях. Чаще всего он локализуется в эпифизах, метафизах, коротких губчатых костях, позво­ночнике, костях таза и черепе. В соответствующих участках кости выявляется крупно­ячеистая структура; отдельные костные пластинки имеют большую толщину. Участки остеопороза местами достаточно четко отграничены от нормальной структуры кости. Остеопороз при гипогенитализме не может быть объяснен только недостатком эстро­генов; по всей вероятности он обусловливается непосредственно генетическими наруше­ниями. Наряду с остеопорозом при гипогенитализме отмечается изменение величины турецкого седла, которое имеет небольшие размеры и форму лежачего овала с выпрям­ленной спинкой. Пазуха основной кости, как правило, гиперпневматизирована.

Наши наблюдения, а также данные литературы [2, 6, 10, 11] свидетельствуют, что могут быть изменения в позвоночнике (в грудном отделе, реже в поясничном), мало заметные при клиническом осмотре. Весьма типично, с нашей точки зрения, снижение высоты тел позвонков в передних отделах. Позвонки принимают форму тупого клина, верхушкой обращенного кпереди [2, 6]. Нередко мы обнаруживали хрящевые узлы Шморля, при этом четкость контуров замыкательных пластинок не нарушалась, что помогает исключить изменения воспалительного и, в первую очередь, туберкулезного характера. Такого вида деформации обычно рассматриваются как результат травм, чаще микротравм (проявление воздействия компрессионного перелома). В отдельных случаях у деформированных позвонков достаточно плотная структура, что можно связать с неравномерным торможением роста. Однако категорически здесь нельзя исключить и роль статической неполноценности. Значительных изменений в лучезапяст­ных суставах (кроме деформаций по типу Маделунга) отметить не удается. В мета­физах фаланг часто возникают патологические углубления и выступы различней формы и протяженности. При гипогенитализме, как и при болезни Дауна, происходит укорочение V пальца за счет равномерного уменьшения средней фаланги. Однако при болезни Дауна остеопороза костей мы не встречали. Остеопорозы при гипогенитализме чаще всего наблюдаются в костях кистей, стоп, черепа и отличаются от остеопорозов, поражающих аксиальный скелет (позвоночник) при болезни Иценко — Кушинга, кортикостеромах и у больных, длительно принимающих кортикостероиды и АКТГ с лечеб­ной целью.

Остеопороз при болезни Иценко — Кушинга вызывает компрессионные переломы тел позвонков и создает значительные трудности в дифференцировке с метастатиче­скими злокачественными или воспалительными процессами. Гормональный остеопороз дает обычно диффузное поражение кости, а метастатический злокачественный про­цесс — очаговое.