About phagocytosis of BCG with intracutaneous administration a tuberculous patient

Full Text

Наши данные экспериментального изучения BCG при введении живой культуры в подслизистую языка подтвердили основные положения Кальметта и сводятся к следующему: в разные промежутки времени от начала инфицирования появляются очаги на месте инъекции различной формы и величины; очаги не доходят до распада и образования язвы на месте укола. Внешний вид очага напоминает абсцедирующий инфильтрат. Соответствующие регионарные лимфатические узлы реактивно не вовлечены в воспаление. Окружающая очаг слизистая остается без видимых изменений.

Время появления первых макроскопических изменений на месте BCG и их характер находятся в некоторой зависимости от реактивного состояния организма животного (сенсибилизация, десенсибилизация, гиперергия, анергия и т. д.).

Тканевая реакция проходит в более быстрых темпах у сенсибилизированного кролика; все фазы воспаления наступают значительно быстрее, чем у несенсибилизированного животного. Очаг поражения на языке дает на разрезе картину сухого казеоза, а не абсцесса, как казалось при внешнем осмотре его.

Гистологическое исследование очагов на многочисленных препаратах дает атипичную картину туберкулезной гранулемы.

В молодых очагах мы находили почти всегда лимфоидную инфильтрацию с гистиоцитами и эпителиоидными клетками вокруг расширенных капилляров). Несколько позже, на 3—4-й неделе от момента заражения, к этим элементам воспаления присоединяются гигантские клетки типа Лангханса, и местами образуются бугорки с эпителиоидно-лимфоидным валом на периферии.

Во всех наших случаях, гистологически изученных, не наступало явлений расплавления ткани. Это, повидимому, объясняется применением относительно небольших доз бацилл. Повышая дозировку, можно было получить абсцесс (Кальметт). Этот факт, что в определенной дозировке BCG при местном введении не дают распада ткани, является очень важным. Мы поставили вопрос, нельзя ли, при наличии туберкулезной, язвенной поверхности, с помощью введения BCG изменить тканевую реакцию? У нас возникла мысль применить впрыскивание культуры BCG местно вокруг язвы, имея в виду таким способом наличную фазу перевести в продуктивную. Введение культуры Кальметт—Герена, при отсутствии точной терапевтической дозировки, могло привести к бурной очаговой реакции с последующим отторжением и выпадением большого участка некротизированной ткани и образованием новых абсцессов. Вопрос еще не был достаточно изучен экспериментально в интересующем нас разрезе.

Поэтому мы решили на первом этапе изучения терапевтического воздействия культуры BCG остановиться на коже.

Кожа туберкулезного больного является хорошим индикатором реактивной способности организма.

Кроме того, о реакции кожи на введение BCG можно судить по воспалительным изменениям, которые доступны изучению.

По Кальметту морские свинки на подкожное введение BCG до 1 мг реагируют лишь образованием плотного узелка, бесследно исчезающего через 2—3 недели. Лишь при введении от 3 до 10 мг появляется через 10—12 дней маленький абсцесс, который вскрывается и через месяц заживает рубцом.

Кальметт вводил BCG в толщу кожи подошвы морских свинок (1 мг), что вызывало через две-три недели „множество поверхностных язвочек, в которых обнаруживаются немногочисленные зернистые измененные бациллы, почти все расположенные внутри лейкоцитов“. Затем язвы заживают, не оставляя после себя следов, если не считать небольшого утолщения кожи.

В значительной литературе о BCG можно найти единичные указания на попытки применения BCG как терапевтического средства. Мендель и Лихтвиц лечили туберкулезных больных внутрикожными инъекциями от 1 до 2 миллионов бацилл, повышая эту дозу у хорошо переносивших эту терапию до 5—6 миллионов бацилл. На месте укола появлялась реакция. В исключительных случаях наступала общая реакция с повышением температуры, увеличением количества мокроты, усилением кашля и т. д. Клинического эффекта авторы не отмечают. Зорге вводил BCG также внутрикожно легочно-туберкулезным больным в количестве от 600 тыс. до 2 миллионов бацилл. У 38 больных наступило улучшение, у 7 ухудшение, и у 43 больных эффекта от лечения не было. Незначительность местной реакции у больных, поданным указанных авторов, и отсутствие экспериментального язвенного туберкулеза от применения BCG дало нам право применить BCG внутрикожно.

В виду указаний Кальметта, Кричевского и др. о возможности при введении больших доз BCG образования небольших абсцессов, скоро заживающих, мы несколько колебались в выборе терапевтической дозы. Исходя из данных Кальметта о вычислении дозы в зависимости от веса и роста животных, мы полагали, что дозы Зорге и Лихтвица слишком малы и решили, что количество бацилл в 15—20 миллионов может явиться терапевтической дозой при интракутанном введении.

Мы применяли лечение BCG у ряда больных. Наиболее интересны два случая.

1. Б-ой. С„ 42 лет, поступил в клинику тубинститута по поводу диссеминированного мелкоочагового туберкулезного процесса обоих легких с язвой на твердом небе.

Анамнез больного. Болен с 1935 г., когда выявили ВК. Впервые заметил язву в 1935 году, когда се лечили каустикой, и язва зажила. В том же году лечился в санатории. Через год в том же месте возникла язва. Гальванокаустика в 1936 году с полным заживлением язвы. Последующее санаторное лечение. В третий раз больной заметил язву па старом месте в ноябре 1936 г., когда и был направлен в институт.

St. praсsens. Язвенный туберкулез слизистой твердого неба, величиной с 2- копеечную монету, покрытый грануляциями, болезненный.

13/I введено интракутанно 0,5 миллиграмма BCG в правое предплечье с внутренней стороны. Через день на месте укола резкая разлитая гиперемия и инфильтрация кожи. На следующий день инфильтрация увеличилась, гиперемия несколько уменьшилась.

16/I на месте укола появился небольшой, величиною с булавочную головку, желтый бугорок, который мы, на основании наших экспериментов, считали не гнойным очагом, а поверхностным казеозом. С целью изучения микрофлоры этого очажка, мы сделали несколько пункций шприцом и не получили выделений. После надавливания на окружающую ткань, очень болезненную, чувствительную к боли мы получили небольшое количество серовато-желтоватых выделений. При окраске (17/I) по Циль-Нельсону выявлены ВК в большом количестве, а по окраске по Грамму стафилококков и стрептококков обнаружено не было. Большое количество палочек BCG находилось внутри лейкоцитов (фагоцитоз), некоторые из них находятся в самом теле (протоплазме), некоторые лейкоциты „нафаршированы“ туберкулезными палочками. Мало BCG вне лейкоцитов. В последующие дни мы, после повторных пункций и надавливаний на место инъекции, получили небольшую язвенную поверхность. Прикрыв язвочку марлевой повязкой на 4 дня, мы по прошествии этого срока исследовали выделение на повязке и нашли уже меньшее количество BCG, также в состоянии фагоцитоза, в то время как на многочисленных мазках, взятых непосредственно с язвенной поверхности, BCG не были найдены. Этот факт указывает, что фагоцитоз, на который указывал Кальметт, имеет место и в коже человека.

28/I BCG не были обнаружены на мазках, взятых из раневой поверхности; начиная с 3-го дня после инъекции язва с каждым днем уменьшалась, так что к 29/I на месте язвы осталась незначительная поверхность, покрытая бледными грануляциями. Наступило уменьшение катаральных явлений в легких с резким общим улучшением (прибавка в весе, улучшение аппетита и т. д.).

Рентгенография была сделана до и после лечения BGG, изменений не выявлено. ВК в мокроте до и после лечения BCG, больной выписан 7/II. Через 10 дней 17/II язва на коже еще не совсем зажила, в отделяемом язвы ВК не обнаружено. 27/III—небольшая язва.

Не останавливаясь на терапевтическом эффекте в данном случае, мы считаем, что интерес заключается в микроскопических картинах развивающейся перед нами динамики морфологических и биологических изменений BCG в коже человека.

При исследовании первых мазков через 4 дня было выявлено большое количество BCG, значительная часть которых находится в состоянии фагоцитоза.

Этот процесс начинается с первых дней аллергической реакции и нарастает в своих темпах с каждым днем. Не вдаваясь в разрешение старого спора о тканевом или фагоцитарном иммунитете, необходимо подчеркнуть роль лейкоцитов в борьбе с BCG. Уже в работе Борреля (1895) есть указания, что лейкоциты формируют бугорок. Несколько аналогичную тканевую реакцию на введение BCG мы наблюдали у экспериментальных животных. Явление фагоцитоза сменялось лизисом BCG и уже на 8 — 9-й день их не удавалось выявить применением самых различных окрасок. Лизис туберкулезных бацилл шел по схеме Бергеля; сначала они лишались своей оболочки, о чем говорила окраска отделяемого язвы по Муху с обнаружением Муховских зерен в мазках, взятых на 4-й день. Позже 10-го дня и Муховские зерна не были выявлены.

Цехновицер и Перфильев нашли, что при внутривенном введении BGG тканевая реакция очень сходна с такой же при введении обыкновенных туберкулезных бацилл (Боррель). Специфический комплекс, т. е. гигантская клетка, формируется между 4—6 сутками после введения BCG.

2. Б-ой В. болен с 1928 г., ВК+ лечился на курорте с 15/III по 15/V 1936 г Там же заболевание осложнилось тбк гортани; появилась небольшая язвочка под языком у уздечки. У больного двусторонний мелкоочаговый тбк процесс, который лечат двусторонним пневмотораксом. Перемежающееся бацилло-выделение.

На кончике языка, на нижней поверхности, недалеко от уздечки языка—язва с подрытыми, слегка выступающими краями, с сальным дном; покрыта бледными грануляциями, болезненна, прогрессирует. В гортани—инфильтрация черпал.

13/I с тою же целью, как и у предыдущего больного, было введено 0,5 мг BCG субкутанно, в область левого предплечья. На следующий день на месте укола иглы инфильтрация и гиперемия кожи площадью 10x6 см, инфильтрат болезнен. На 3-й день увеличение инфильтрата, и к 4-му дню на вершине инфильтрата появилось небольшое желтое пятно величиною с просяное зерно. Пунктировали с целью исследовать содержимое инфильтрата. В мазках (по Циль-Нельсону) обнаружено большое количество бацилл BCG и только в редком поле зрения встречались БК в состоянии фагоцитоза. Через три дня при повторной пункции слегка флюктуирующего инфильтрата количество бацилл было меньше, встречались отдельные палочки фагоцитированные, окрашивающиеся по Муху. Ввиду того, что в данном случае мы не применяли надавливание на инфильтрат, не травмировали его, вскрытия инфильтрата не наступило, как в остальных случаях (кроме описанного выше). Инфильтрат держался в течение месяца до выписки больного из клиники. Изменений со стороны язвы и легких не выявлено, равно как и реакции на введение BCG.

Данный случай отличается от первого тем, что фагоцитарная реакция на месте инфильтрата была выражена незначительно, в то время как в первом она была резкой. Клинический эффект был, несомненно, в первом случае и не было его во втором. Разность микроскопических данных в первом и втором случае, особенно в выявлении большого фагоцитоза, заставляет нас подумать о наличии некоторого параллелизма между нахождением фагоцитированных BCG и хорошим течением общего туберкулезного процесса. Наличие незначительного фагоцитоза и продолжительности нахождения в мазках BCG заставляет нас подумать о вялой тканевой реакции.

Остальные случаи протекали в основном по 1 или 2 типу. Во всех остальных случаях не было видимого воспаления лимфатических желез и сосудов. Лизис и фагоцитоз палочек BCG при введении в кожу в благоприятных случаях туберкулеза мы считаем доказанным.

About the authors

I. M. Gershkovich

Dnepropetrovsk Branch of the Ukrainian Tuberculosis Institute (Director Associate Professor F.I. Levityan)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Associate Professor

Russian Federation

I. L. Tamarin

Dnepropetrovsk Branch of the Ukrainian Tuberculosis Institute (Director Associate Professor F.I. Levityan)

Email: info@eco-vector.com

Associate Professor

Russian Federation

References

Supplementary files