К клинической характеристике больных ревматоидным артритом

Полный текст

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит) в силу своей большой распространенности и тяжести течения занимает видное место в клинике внутренних болезней. Успехи в изучении этиологии и патогенеза этого заболевания привели в последнее время к разработке довольно эффективных лечебных мероприятий (терапия салицилатами, препаратами пиразолонового ряда, резохином, кортикостероидами, АКТГ, препаратами золота; антибактериальная терапия; физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, корригирующие операции и др.). Рациональное применение этих методов лечения требует от врача точной и детальной диагностики с учетом вида артрита, его клинического течения, стадии и фазы, локализации и патоморфологической формы воспалительного процесса в суставах, функционального состояния суставного аппарата, а также характера внесуставных поражений.

В практической работе мы пользуемся нижеприводимой схемой клинической характеристики больных ревматоидным артритом, разработанной на основании литературных материалов (А. И. Нестеров и Я. А. Сигидин, М. Г. Астапенко, И. И. Макаренко, Молль, Стейнберг, Тихи и др.) и собственного опыта (лечение около 300 больных ревматоидным артритом).

Как известно, под ревматоидным артритом понимается целый ряд близких по этиологии и патогенезу, но различных по клинике заболеваний. Кроме ревматоидного артрита в узком смысле слова, в эту группу включаются болезнь Бехтерева (артрит с поражением межпозвоночных суставов), синдром Стилла (артрит у детей и юношей с анемией, увеличением селезенки и лимфатических узлов), синдром Фелти (артрит с лейкопенией и спленомегалией), синдром Рейтера (артрит с уретритом и конъюнктивитом), синдром Сьегрена (артрит с сухим кератоконъюнктивитом). Особо выделяется ревматоидный артрит, сочетающийся с другими заболеваниями (псориазом, ревматизмом, диссеминированной красной волчанкой, дерматомиозитом, узелковым периартериитом, лейкозом, тиреотоксикозом, сахарным диабетом и др.).

Темпом прогрессирования патологического процесса определяется характеристика клинического течения заболевания: острое, подострое, непрерывно рецидивирующее, хроническое.

В зависимости от длительности заболевания и глубины патологического процесса различаются 3 стадии ревматоидного артрита. Начало заболевания (обычно первые 3—6 месяцев) без выраженных деструктивных изменений суставного аппарата обозначается как I ст. ревматоидного артрита. Под II ст. понимается период выраженных клинических проявлений ревматоидного артрита без глубоких дистрофических изменений со стороны внутренних органов. О III ст. ревматоидного артрита говорится, когда имеет место развитие терминальных осложнений типа амилоидоза, сепсиса, тяжелой кахексии и т. п.

Исключительно важное значение придается установлению фазы активности ревматоидного артрита. Клиническими симптомами фазы обострения считаются артралгия, повышение температуры тела, резкое ускорение РОЭ, увеличение а2 и у-глобулинов, а также сиаловых кислот в сыворотке крови, гиперфибриногенемия, положительные пробы на ревматоидный фактор и С-реактивный протеин. С наступлением ремиссии указанные тесты нормализуются.

При постановке диагноза требуется установление локализации патологического процесса (определение пораженных суставов) и его характера (определение формы артрита). К основным патоморфологическим формам артритов относятся: эксудативная форма (гидрартроз), пролиферативная форма (гранулоартроз) и фиброзно-склеротическая форма (анкилоз).

Характеристика функции суставного аппарата основывается на оценке трудовых возможностей больного. Учитывается, что при функциональной недостаточности суставного аппарата I ст. больной, несмотря на некоторое ограничение движений, может заниматься обычным трудом; при функциональной недостаточности суставного аппарата II ст. больной из-за поражения суставов теряет профессиональную трудоспособность, но может себя обслуживать; при функциональной недостаточности суставного аппарата III ст. больной лишен возможности самообслуживания и нуждается в посторонней помощи. Определение функциональной недостаточности суставного аппарата предполагает широкое применение таких объективных методов исследования, как рентгенография, динамометрия, аксонометрия и др.

Завершающим этапом диагностики ревматоидного артрита является установление внесуставных поражений, в том числе осложнений гормональной терапии (острый и хронический гиперкортизонизм и т. п.), осложнений антибактериальной терапии (кандидомикоз) и прочих осложнений.

Схема клинической характеристики больных ревматоидным артритом

• Вид артрита: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, синдром Стилла, синдром Фелти, синдром Рейтера, синдром Съегрена. Ревматоидный артрит, сочетающийся с псориазом, ревматизмом, диссеминированной красной волчанкой, дерматомиозитом, узелковым периартериитом, лейкозом, тиреотоксикозом, сахарным диабетом и др.
• Клиническое течение артрита:

а) острое, б) подострое, непрерывно рецидивирующее, в) хроническое.

• Стадия артрита—I, II, III.
• Фазы артрита: а) обострения и б) ремиссии.
• Локализация артрита: поражение суставов рук, ног, позвоночника и т. п.
• Форма артрита: а) преимущественно эксудативная, б) преимущественно пролиферативная, в) преимущественно фиброзно-склеротическая.
• Характеристика функции суставного аппарата — функциональная недостаточность суставного аппарата I ст., II ст., III ст.
• Характеристика внесуставных поражений: кахексия, анемия, амилоидоз, мышечные атрофии; поражение сердца, почек, печени, нервной системы, эндокринной системы, периартикулярных тканей, кожи, ногтей и т. п. Осложнения гормональной терапии, осложнения антибактериальной терапии, прочие осложнения.

В качестве иллюстрации практического приложения схемы клинической характеристики ревматоидного артрита может служить следующее наблюдение.

П., 32 лет, поступила 25/ІѴ 1963 г. с жалобами на боли в суставах рук, ног и позвоночника, деформацию почти всех суставов рук и ног, резкое ограничение движений во всех суставах, не позволяющее больной стоять, ходить, работать. Больна с 1953 г., когда после ангины появились боли и тугоподвижность мелких суставов кистей рук. Врач местной поликлиники предположил ревматизм и назначил амбулаторное лечение салициловокислым натрием. Однако заболевание прогрессировало, и вскоре пораженными оказались почти все суставы. Больная была госпитализирована в городскую больницу г. Находка (1955), а затем во Владивостокскую городскую больницу (1956), где был диагностирован ревматоидный артрит. Лечение салициловокислым натрием и физиотерапевтическими процедурами дало лишь временное улучшение. С 1957 г. развились контрактуры и анкилозы крупных суставов рук и ног, больная оказалась прикованной к постели.

Деформация с контрактурами и анкилозами почти всех суставов рук и ног. Резкое ограничение подвижности плечевых, локтевых и коленных суставов. Гиперемии кожи над пораженными суставами и выпота в них нет. Сердечно-сосудистая, дыхательная и пищеварительная системы — без отклонений от нормы. Температура субфебрильная. АД 120/80 мм.

26/ІѴ 1963 г. Гем—12,8 г%, Э. — 4 350 000, Л. —6550, РОЭ—33 мм/час.

27/ІѴ 1963 г. Холестерин крови —154 мг%, билирубин сыворотки крови — 0,25 мг% (реакция непрямая), белки сыворотки крови — 7,42 г%, в том числе: альбумины— 60%, a1—4%, а2—11%, ß—10,3%, у-глобулины— 14,7%; сиаловая кислота— 260 усл. ед., протромбин — 98%, фибриноген—17 мг/мл, проба на С-реактивный протеин положительная (+), проба на ревматоидный фактор (карботест) положительна в титре 1: 2000.

Диагноз: Ревматоидный артрит с хроническим течением, во II ст., в фазе обострения. Поражение почти всех суставов рук, ног и позвоночника (преимущественно фиброзносклеротическая форма). Функциональная недостаточность суставного аппарата III ст.

Больной проводилось лечение резохином (по 0,25 1 раз в сутки), кортизоном (по 12,5 мг 2 раза в сутки), внутрисуставным введением гидрокортизона (по 50 мг 1 раз в неделю), общеукрепляющими и симптоматическими средствами. Наступило улучшение.

Об авторах

Г. В. Кудрявцев

Клиника факультетской терапии Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. К. Калуженко

Клиника факультетской терапии Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы