To the clinical characteristics of patients with rheumatoid arthritis

Full Text

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит) в силу своей большой распространенности и тяжести течения занимает видное место в клинике внутренних болезней. Успехи в изучении этиологии и патогенеза этого заболевания привели в последнее время к разработке довольно эффективных лечебных мероприятий (терапия салицилатами, препаратами пиразолонового ряда, резохином, кортикостероидами, АКТГ, препаратами золота; антибактериальная терапия; физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, корригирующие операции и др.). Рациональное применение этих методов лечения требует от врача точной и детальной диагностики с учетом вида артрита, его клинического течения, стадии и фазы, локализации и патоморфологической формы воспалительного процесса в суставах, функционального состояния суставного аппарата, а также характера внесуставных поражений.

В практической работе мы пользуемся нижеприводимой схемой клинической характеристики больных ревматоидным артритом, разработанной на основании литературных материалов (А. И. Нестеров и Я. А. Сигидин, М. Г. Астапенко, И. И. Макаренко, Молль, Стейнберг, Тихи и др.) и собственного опыта (лечение около 300 больных ревматоидным артритом).

Как известно, под ревматоидным артритом понимается целый ряд близких по этиологии и патогенезу, но различных по клинике заболеваний. Кроме ревматоидного артрита в узком смысле слова, в эту группу включаются болезнь Бехтерева (артрит с поражением межпозвоночных суставов), синдром Стилла (артрит у детей и юношей с анемией, увеличением селезенки и лимфатических узлов), синдром Фелти (артрит с лейкопенией и спленомегалией), синдром Рейтера (артрит с уретритом и конъюнктивитом), синдром Сьегрена (артрит с сухим кератоконъюнктивитом). Особо выделяется ревматоидный артрит, сочетающийся с другими заболеваниями (псориазом, ревматизмом, диссеминированной красной волчанкой, дерматомиозитом, узелковым периартериитом, лейкозом, тиреотоксикозом, сахарным диабетом и др.).

Темпом прогрессирования патологического процесса определяется характеристика клинического течения заболевания: острое, подострое, непрерывно рецидивирующее, хроническое.

В зависимости от длительности заболевания и глубины патологического процесса различаются 3 стадии ревматоидного артрита. Начало заболевания (обычно первые 3—6 месяцев) без выраженных деструктивных изменений суставного аппарата обозначается как I ст. ревматоидного артрита. Под II ст. понимается период выраженных клинических проявлений ревматоидного артрита без глубоких дистрофических изменений со стороны внутренних органов. О III ст. ревматоидного артрита говорится, когда имеет место развитие терминальных осложнений типа амилоидоза, сепсиса, тяжелой кахексии и т. п.

Исключительно важное значение придается установлению фазы активности ревматоидного артрита. Клиническими симптомами фазы обострения считаются артралгия, повышение температуры тела, резкое ускорение РОЭ, увеличение а2 и у-глобулинов, а также сиаловых кислот в сыворотке крови, гиперфибриногенемия, положительные пробы на ревматоидный фактор и С-реактивный протеин. С наступлением ремиссии указанные тесты нормализуются.

При постановке диагноза требуется установление локализации патологического процесса (определение пораженных суставов) и его характера (определение формы артрита). К основным патоморфологическим формам артритов относятся: эксудативная форма (гидрартроз), пролиферативная форма (гранулоартроз) и фиброзно-склеротическая форма (анкилоз).

Характеристика функции суставного аппарата основывается на оценке трудовых возможностей больного. Учитывается, что при функциональной недостаточности суставного аппарата I ст. больной, несмотря на некоторое ограничение движений, может заниматься обычным трудом; при функциональной недостаточности суставного аппарата II ст. больной из-за поражения суставов теряет профессиональную трудоспособность, но может себя обслуживать; при функциональной недостаточности суставного аппарата III ст. больной лишен возможности самообслуживания и нуждается в посторонней помощи. Определение функциональной недостаточности суставного аппарата предполагает широкое применение таких объективных методов исследования, как рентгенография, динамометрия, аксонометрия и др.

Завершающим этапом диагностики ревматоидного артрита является установление внесуставных поражений, в том числе осложнений гормональной терапии (острый и хронический гиперкортизонизм и т. п.), осложнений антибактериальной терапии (кандидомикоз) и прочих осложнений.

Схема клинической характеристики больных ревматоидным артритом

• Вид артрита: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, синдром Стилла, синдром Фелти, синдром Рейтера, синдром Съегрена. Ревматоидный артрит, сочетающийся с псориазом, ревматизмом, диссеминированной красной волчанкой, дерматомиозитом, узелковым периартериитом, лейкозом, тиреотоксикозом, сахарным диабетом и др.
• Клиническое течение артрита:

а) острое, б) подострое, непрерывно рецидивирующее, в) хроническое.

• Стадия артрита—I, II, III.
• Фазы артрита: а) обострения и б) ремиссии.
• Локализация артрита: поражение суставов рук, ног, позвоночника и т. п.
• Форма артрита: а) преимущественно эксудативная, б) преимущественно пролиферативная, в) преимущественно фиброзно-склеротическая.
• Характеристика функции суставного аппарата — функциональная недостаточность суставного аппарата I ст., II ст., III ст.
• Характеристика внесуставных поражений: кахексия, анемия, амилоидоз, мышечные атрофии; поражение сердца, почек, печени, нервной системы, эндокринной системы, периартикулярных тканей, кожи, ногтей и т. п. Осложнения гормональной терапии, осложнения антибактериальной терапии, прочие осложнения.

В качестве иллюстрации практического приложения схемы клинической характеристики ревматоидного артрита может служить следующее наблюдение.

П., 32 лет, поступила 25/ІѴ 1963 г. с жалобами на боли в суставах рук, ног и позвоночника, деформацию почти всех суставов рук и ног, резкое ограничение движений во всех суставах, не позволяющее больной стоять, ходить, работать. Больна с 1953 г., когда после ангины появились боли и тугоподвижность мелких суставов кистей рук. Врач местной поликлиники предположил ревматизм и назначил амбулаторное лечение салициловокислым натрием. Однако заболевание прогрессировало, и вскоре пораженными оказались почти все суставы. Больная была госпитализирована в городскую больницу г. Находка (1955), а затем во Владивостокскую городскую больницу (1956), где был диагностирован ревматоидный артрит. Лечение салициловокислым натрием и физиотерапевтическими процедурами дало лишь временное улучшение. С 1957 г. развились контрактуры и анкилозы крупных суставов рук и ног, больная оказалась прикованной к постели.

Деформация с контрактурами и анкилозами почти всех суставов рук и ног. Резкое ограничение подвижности плечевых, локтевых и коленных суставов. Гиперемии кожи над пораженными суставами и выпота в них нет. Сердечно-сосудистая, дыхательная и пищеварительная системы — без отклонений от нормы. Температура субфебрильная. АД 120/80 мм.

26/ІѴ 1963 г. Гем—12,8 г%, Э. — 4 350 000, Л. —6550, РОЭ—33 мм/час.

27/ІѴ 1963 г. Холестерин крови —154 мг%, билирубин сыворотки крови — 0,25 мг% (реакция непрямая), белки сыворотки крови — 7,42 г%, в том числе: альбумины— 60%, a1—4%, а2—11%, ß—10,3%, у-глобулины— 14,7%; сиаловая кислота— 260 усл. ед., протромбин — 98%, фибриноген—17 мг/мл, проба на С-реактивный протеин положительная (+), проба на ревматоидный фактор (карботест) положительна в титре 1: 2000.

Диагноз: Ревматоидный артрит с хроническим течением, во II ст., в фазе обострения. Поражение почти всех суставов рук, ног и позвоночника (преимущественно фиброзносклеротическая форма). Функциональная недостаточность суставного аппарата III ст.

Больной проводилось лечение резохином (по 0,25 1 раз в сутки), кортизоном (по 12,5 мг 2 раза в сутки), внутрисуставным введением гидрокортизона (по 50 мг 1 раз в неделю), общеукрепляющими и симптоматическими средствами. Наступило улучшение.

About the authors

G. V. Kudryavtsev

Clinic of Faculty Therapy of the Military Medical Order of Lenin of the Academy. S. M. Kirov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. K. Kaluzhenko

Clinic of Faculty Therapy of the Military Medical Order of Lenin of the Academy. S. M. Kirov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files