Экстраперитонеальное кесарево сечение

Аннотация

Приведены сравнительные данные об операциях экстраперитонеального (67) и интраперитонеального (78) кесарева сечения. Безводный промежуток при экстраперитонеальном кесаревом сечении длился 541,5 + 97,0 мин, при интраперитонеальном— 293,3 + 41,8 мин (Р<0,05). Продолжительность операции составила соответственно 48,7+2,4 мин и 63,6 + 2,8 мин (Р <^0,05). Послеоперационные осложнения в 1-й группе возникли в 14,9%, во 2-й — в 28,2%. Ввиду технической сложности экстраперитонеальное кесарево сечение является операцией выбора.

Полный текст

Опёрация кесарева сечения занимает немалое место в повседневной практике акушерских стационаров. Как в нашей стране, так и за рубежом в абсолютном большинстве случаев используется интраперитонеальное кесарево сечение, производимое поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Преимущества его неоспоримы [2, 4]. Вместе с тем операция кесарева сечения является наиболее травматичной в акушерской практике и дает наивысшие показатели материнской летальности — от 0,048 до 4,4% [1, 4, 5].

В 1974 г. Е. II. Морозов (Болгария) и Р. Иошко (ГДР) независимо друг от друга предложили модификацию экстраперитонеального кесарева сечения, заключающуюся в отделении мочевого пузыря от нижнего сегмента матки начиная от его ребра. При этом авторы рекомендовали производить поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Положительные результаты таких операций послужили основанием для внедрения методики абдоминального родоразрешения по Е. Н. Морозову в нашей стране. Л. С. Персианинов, Е. А. Чернуха и Л. М. Комиссарова (1977) опубликовали первое сообщение о 27 успешно проведенных операциях внебрюшинного кесарева сечения по Морозову.

Нами с 1976 г. методика Морозова была применена при абдоминальном родоразрешении у 67 женщин (возраст — от 28 до 39 лет) в следующей модификации: делали не только поперечный, но и срединный разрез, благодаря чему существенно сокращалась продолжительность вмешательства до момента извлечения плода. В отличие от рекомендаций Е. Н. Морозова, ручное отделение плаценты и инструментальный контроль стенок матки производили только по строгим показаниям (всего у 4* оперированных). Целость матки восстанавливали одноэтажными кетгутовыми швами, а для активной эвакуации раневого секрета вводили в пузырно-маточное пространство полиэтиленовую трубку, которую удаляли на 3-и сутки. Это позволяло проводить (по необходимости) и санацию антибиотиками области разреза на матке.

Для сравнительной оценки применяемого нами метода в качестве контрольной группы изучено 78 операций интраперитонеального кесарева сечения. Причины, побудившие прибегнуть к оперативному родоразрешению, приведены в табл. 1.

Таблица 1.
Показания к операции кесарева сечения

Показания	Число подвергшихся операции
	экстраперитонеальным методом		интраперитонеальным методом
Анатомически и Клинически узкий таз		28	21
Комплексированные (сочетанные) показания		17	13
Предлежание плаценты		4	3
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты		2	2
Поперечные и косые положения плода		3	4
Неправильное вставление головки плода		3	7
Несостоятельный рубец после перенесенного кесарева сечения			12
Выпадение петель пуповины		1	1
Дистоция мягких тканей		3	2
Прочие акушерские показания		6	13
Всего		67	78

Первородящих в основной группе было 35, в контрольной — 29, повторнородящих — соответственно 32 и 49; безводный промежуток до операции составлял 541,5 + 97,0 и 293,3 + 41,8 мин (Р < 0,05); число влагалищных исследований равнялось в среднем 3,5 и 2,6. 87% рожениц в обеих группах оперированы в срочном порядке. Все операции произведены под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептических и анальгетических средств. Длительность операции до момента извлечения ребнка в основной и контрольной rnvnnax была в пределах 14,1+0,8 мин. В то же время общая продолжительность операции составляла соответственно 48,7 + 2,4 и 63,6 + 2,8 мин (Р <+,С5)

Состояние новорожденных 1 -й группы оценивалось в 6,5 + 0,2 и 7,6 + 0,2 балла по шкале Апгар (через 5 мин), 2-й гр. — в 5,8 + 0,3 и 6,5 + 0,2 балла. Масса тела новорожденных колебалась от 1800 до 4650 г. Средняя масса тела детей 1-й гр. равнялась 3592,0 + 105,9 г, 2-й — 3547 + 39,2 г (Р>0,05). В обеих группах в перинатальный период погибло по одному ребенку, что не зависело от техники операции (при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).

Экстраперитонеальное кесарево сечение технически более сложно. При данной операции более стеснен доступ к нижнему сегменту матки, что затрудняет извлечение ребенка. При отслоении мочевого пузыря и пузырно-маточной складки у 5 пациенток произошло нарушение целости париетальной брюшины, которая была ушита до вскрытия нижнего сегмента. У 1 больной после внебрюшинного кесарева сечения возникло атоническое кровотечение, послужившее показанием к ампутации матки (женщина выздоровела).

Кровопотеря в основной группе составила 569,6 + 37,5 мл, в контрольной — 610,7 + 56,4 мл (Р<0,05). Восполнение ее производилось адекватно по ходу операции и сразу после нее.

После экстраперитонеального кесарева сечения, в отличие от интраперитонеального, не наблюдается явлений пареза кишечника, мочеиспускание и дефекация восстанавливаются в течение первых суток. Это позволило предписывать больным раннее вставание после операции. Изредка в первые сутки возникала гематурия, что связано с манипуляциями при отслоении мочевого пузыря. При тщательном осмотре задней стенки мочевого пузыря ни разу не было обнаружено его повреждений. Применение антибиотиков заключалось во введении в течение 2 сут по 500 000 ЕД мономицина утром и вечером в дренажную трубку. На третьи сутки дренаж извлекали.

В основной группе осложнения в послеоперационном периоде были выявлены у 10 больных, в контрольной — у 22 (см. табл. 2).

Таблица 2
Осложнения послеоперационного периода

Характер послеоперационных осложнений	Экстраперитонеальный метод	Интраперитонеальный метод
Осложнения в операционной ране	6	5
Субинволюция матки	1	2
Метроэндометрит	1	4
Перитонит	—	2
Прочие осложнения	2	9
Всего осложнений	1 10	22

Средняя продолжительность пребывания родильниц в стационаре после операции кесарева сечения в основной группе составила 11,3 + 0,5 дня, в контрольной—12,2 + + 1,9 дня (Р > 0,05).

Полученные данные указывают, что при экстраперитонеальном кесаревом сечении опасность возникновения в послеоперационном периоде тяжелых септических осложнений, особенно перитонита, значительно ниже, чем при интраперитонеальном методе вмешательства. Однако ввиду технической сложности внебрюшинного кесарева сечения оно должно являться операцией выбора. Выполнение его может осуществляться лишь в клинических условиях акушерами-гинекологами высокой квалификации.