Experience of preoperative preparation of patients with thyrotoxicosis

Abstract

A scheme for preoperative preparation of patients with thyrotoxicosis has been developed and tested, which provides for a strictly individual approach to correct the function of the adrenal glands and takes into account the state of the blood coagulation system.

Full Text

В имеющихся схемах предоперационной подготовки больных с явлениями тиреотоксикоза приняты во внимание далеко не все нарушения, возникающие под влиянием гиперпродукции гормонов щитовидной железы. Этим мы объясняем довольно значительный уровень послеоперационной летальности — 0,11 —1,8% [11, 12].

Опыт лечения и предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом, обширные исследования нарушений деятельности различных органов и систем позволилит нам разработать схему предоперационной подготовки, применявшуюся в факультетской хирургической клинике с 1974 по 1976 г. (см. табл. 1). Особенность данной схемы — исключение мерказолила у больных с плотной железой, так как он обладает выраженным зобогенным действием; мало того, вызывая склерозирование и повышенную ломкость сосудов щитовидной железы, он способствует увеличению кровопотери во время операции [9].

Применение гормонов коры надпочечников преследовало две цели — нормальную» работу механизмов адаптации к операционной травме и обеспечение угнетающего действия глюкокортикоидов на выработку тиреотропного гормона гипофизом и гормонов — щитовидной железой [8].

Схема предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом

Функция коры надпочечников	Форма зоба
	диффузный токсический зоб ^железа мягкая)	диффузный токсический зоб (железа плотная)	токсическая аденома
Снижена	Мерказолил 10 мгХ4 Раствор Люголя (по Плюммеру) или дийодтирозин 50 мгХЗ Преднизолон 5 мгХЗ Резерпин 0,25 мгХ4	Раствор Люголя (по Плюммеру) или дийодтирозин 50 мгХЗ Преднизолон 5 мгХЗ Резерпин 0,25 мг><4	Преднизолон 5 мгХЗ
Нормальная	Мерказолил 10 мгХ4 Раствор Люголя (по Плюммеру) или дийодтирозин 50 мгХЗ Резерпин 0,25 мгХ4	Раствор Люголя (по Плюммеру) или дийодтирозин 50 мгХЗ Резерпин 0,25 мгХ4	Подготовки не требует

Пр имечание. Дополнительно назначают по показаниям сердечные средства,, глюкозу, аскорбиновую кислоту, транквилизаторы, витамины группы В. Критерии подготовленности — снижение основного обмена до +20%, урежение пульса до 80—90 в мин, прибавка массы тела до 2 кг, снижение а₂-глобулинов до 9% и Y-глобулинов до 20%.

Предоперационная подготовка по указанной схеме была проведена 327 больным тиреотоксикозом. У 4 из них (1,22%) во время операции возникли обильные кровотечения. Смертельных исходов не было.

С 1976 г. в дополнение к приведенной выше схеме в нашей клинике производят больным токсическим зобом до операции эксфузию крови в объеме от 250 до 500 мл. Эксфузия крови позволяет быстро достичь эутиреоидного состояния (что особенно важно при малой эффективности препаратов йода и тиреостатиков [2]), повышает свертываемость крови [4], во многих случаях сниженную при тиреотоксикозе [10]. Следует также отметить, что эксфузии повышают активность коры надпочечников [5].

Кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде относятся к разряду наиболее тяжелых осложнений. Механизм их возникновения во многом связан с нарушениями в системе свертывания крови, которые, по данным литературы, могут иметь как гипо-, так и гиперкоагуляционный характер [3, 7]. Поэтому в план обследования больных в нашей клинике введена электрокоагулография — экспрессметод, позволяющий быстро обнаружить и своевременно откорригировать нарушения в системе свертывания крови.

Для коррекции наиболее характерных гипокоагуляционных расстройств был выбран серотонин, гемостатический эффект которог© связан с сокращением мелких сосудов, усилением тромбопластической активности, увеличением толерантности плазмы к гепарину, активности II, V и VI факторов свертывания крови [1, 6]. Под действием серотонина происходит также усиление агрегации тромбоцитов. Применение серотонина выгодно еще и потому, что он снижает гормональную активность щитовидной железы и стимулирует секрецию АКТГ гипофизом.

В табл. 2 представлена новая схема предоперационной подготовки, при разработке которой мы стремились избежать недостатков предыдущей. Новая схема, строго индивидуализируя лечение каждого больного, учитывает форму зоба (диффузный или узловой), его консистенцию (плотный или мягкий), функциональное состояние коры надпочечников и характер изменений в системе свертывания крови. При плотной щитовидной железе мерказолил не применяется. По показаниям проводится лечение сердечными средствами, препаратами, нормализующими деятельность печени, ЦНС. При мерцательной аритмии назначаются |3-адреноблокаторы. Витаминотерапия.

По данной схеме проведена предоперационная подготовка 357 больных токсическим зобом. Все они были оперированы в эутиреоидном или близком к нему состоянии. Тяжелых тиреотоксических реакций, кровотечений и летальных исходов не было.

Схема предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом с учетом состояния системы свертывания крови и функции коры надпочечников

Форма зоба	Состояние системы свертывания крови	Функция коры надпочечников
		снижена	сохранена
Диффузный токсический зоб	гипокоагуляция	Мерказолил 10 мгХЗ Раствор Люголя по Плюммеру Серотонин 1% — 1,0 внутримышечноХЗ Преднизолон 5 мгХЗ Викасол 1% — 1,0 подкожноХЗ Кальция хлорид 10% — 10,0 внутривенноХ2 Эксфузия	То же, но без преднизолона
	нормокоагуляция	Мерказолил 10 мгХЗ Раствор Люголя по Плюммеру Серотонин 1% — 1,0 внутримышечноХЗ Преднизолон 5 мгХЗ Эксфузия	То же, но без преднизолона
	гиперкоагуляция	Мерказолил 10 мгХЗ Раствор Люголя по Плюммеру Резерпин 0,25 мгХ4 Преднизолон 5 мгХЗ Эксфузия Фенилин 0,03X3	То же, но без преднизолона
Токсическая аденома	гипокоагуляция	Серотонин 1% — 1,0 внутримышечноХЗ Преднизолон 5 мгХЗ Викасол 1% — 1,0 подкожноХЗ Кальция хлорид 10% — 10,0 внутривенноХ2 Эксфузия	То же, но без преднизолона
	нормокоагуляция	Серотонин 1% — 1,0 внутримышечноХЗ Преднизолон 5 мгХЗ Эксфузия	То же, но без преднизолона
	гиперкоагуляция	Преднизолон 5 мгХЗ Эксфузия Фенилин 0,03X3	То же, но без преднизолона