Study of the contractile activity of the uterus

Abstract

Since 1957, our department has been conducting clinical and physiological studies (by the method of four-channel external pneumohysterography) of the contractile activity of the uterus, mainly in the first stage of labor with normal and complicated course of them (M.P.Shlein, G.P. Chernyshev, A.S. Devizorova, E.P. Pavlyuk).

Full Text

С 1957 г. на нашей кафедре ведутся клинико-физиологические исследования (ме­тодом четырехканальной наружной пневмогистерографии) сократительной деятельности матки, преимущественно в первом периоде родов при нормальном и осложненном их течении (М. П. Шлеин, Г. П. Чернышев, А. С. Девизорова, Е. П. Павлюк). На­коплены данные, касающиеся особенностей сократительной деятельности матки в процессе развертывания родового акта при срочных родах, переношенной беременности, при родах, осложненных поздним токсикозом беременных, несвоевременном (прежде­временном и раннем) излитии околоплодных вод, при слабости родовой деятельности, а также касающиеся действия отдельных окситотических веществ и использования их для целей определения готовности матки к родам.

Мы считаем целесообразным изложить и обобщить результаты наших наблюде­ний.

1.В развертывании родовой деятельности, как известно, играют роль многие факторы, в основном нервно-гуморальные и нервно-гормональные. Известная роль принадлежит и интрамуральным механизмам самой матки, как органа, выполняющего во время родов эвакуаторную функцию.

На тотальных препаратах матки, содержащих плодное яйцо различных сроков беременности, мы неоднократно наблюдали рождение плода вместе с плодным меш­ком. Оно наступало на протяжении первых часов — первых суток, особенно после отсечения матки на уровне маточного зева. Сохранившаяся в течение некоторого вре­мени афферентная импульсация, исходящая из плодного яйца, реализуется в усло­виях тотального препарата интрамуральным путем — за счет нервных элементов (образований), заложенных в стенке матки. Последняя, как и кишечник, имеет двой­ную иннервацию—экстра- и интраорганную. При полном выключении эксграорганной иннервации, что возможно только на тотальном препарате, сокращения матки и рождение плода происходят за счет внутриорганной иннервации. В этом можно усмотреть и свойственный матке известный автоматизм, роль которого в условиях целостного организма не изучена.

Мы полагаем, что на тотальных препаратах путем электромиографии может быть до некоторой степени выяснен интрамуральный нервный механизм сокращения матки. На них же может быть широко использована методика определения сократи­тельной деятельности матки, предложенная Альварезом и Кальдейра-Барциа. По всей вероятности, можно было бы уточнить и механизм сглаживания и раскрытия шейки матки.

2.При нормальном течении родов дно матки всегда играет доминантную роль. Волна сокращения дна матки по амплитуде отдельных колебаний отличается от сокращений боковых ее отделов и нижнего сегмента. Имеются основания предпола­гать, что волна сокращения матки зарождается у трубных углов соответственно расположению нервных узлов (Альварез, Кальдейра-Барциа), затем охватывает дно матки и отсюда в нисходящем направлении (нисходящий градиент) распространя­ется к нижнему ее сегменту. По мере развертывания родового акта и при сохране­нии доминантной роли дна матки отмечается усиление сократительной деятельности нижнего сегмента. Активное участие его в родах и в настоящее время не подлежит сомнению (Л. П. Бакулева, М. П. Шлейн, Л. И. Лебедева, Я. С. Кленицкий, Альва­рез и Кальдейра-Барциа). В динамике родового акта, в конце первого периода ро­дов и в периоде изгнания плода роль его возрастает.

Особенности эмбриогенеза человеческой матки — образование ее путем слияния мюллеровых ходов — при допущении возможности неравномерного их развития поз­воляют в отдельных случаях объяснить неодинаковое сокращение в процессе родов обеих половин матки. При одноплодной беременности нам не раз приходилось на­блюдать преимущественное сокращение одной половины матки. Следовательно, волна сокращения (вернее, волны сокращения), распространяясь от дна в нисходящем на­правлении, может охватывать преимущественно одну из ее половин. Установлена из­вестная связь интенсивности сокращения матки с положением плода, его позицией, ви­дом и предлежанием.

Продуктивность родовой деятельности, как показывают наблюдения, зависит не только от частоты схваток, но и от особенностей волны сокращения при каждой схватке, ее продолжительности, амплитуды отдельных ее колебаний и суммарной амплитуды всей волны сокращения, от наличия или отсутствия явлений интерферен­ции при встречных волнах, идущих в восходящем направлении и ослабляющих или нейтрализующих нисходящую волну сокращений (М. П. Шлеин).

3.В повседневной акушерской практике часто приходится встречаться с несвое­временным излитием околоплодных вод, сочетающимся со слабостью родовой дея­тельности. В связи с этим представляется необходимым изучить возможные причи­ны несвоевременного спонтанного разрыва плодного пузыря и уточнить особенности сократительной деятельности различных отделов матки при сочетании несвоевремен­ного излития околоплодных вод и слабости схваток.

Первую задачу мы попытались выяснить путем гистологического и гистохимиче­ского исследования плодных оболочек, проведенного Е. П. Павлюк на кафедре пат- анатомии (зав. — проф. И. С. Новицкий), вторую — путем использования четырехка­нальной наружной пневмогистерографии.

Полученные данные свидетельствуют, что реакция матки при этом нередко имеет извращенный характер. В одних случаях наблюдается повышение возбудимости и сократительной деятельности нижнего ее сегмента, в других, при сохранении прису­щей дну матки доминантной роли и активном состоянии нижнего сегмента, обе ее половины слабо реагируют. Если же при несвоевременном излитии околоплодных вод родовая деятельность хорошая, многоканальная наружная пневмогистерография ре­гистрирует нормальные сокращения в области дна матки и обеих ее половин с боль­шей частотой отдельных колебаний волн сокращения, высокой их амплитудой и малым интервалом между ними. Нисходящий градиент сокращений при этом отчет­ливо выражен и снижается по направлению нижнего сегмента матки.

Таким образом, в ряде случаев несвоевременного излития околоплодных вод мож­но наблюдать расстройство координации сокращений различных отделов матки — дискинезию, изучение характера которой может представить известный практический интерес.

Каковы возможные причины гипертонуса и гиперкинезии нижнего сегмента мат­ки при несвоевременном излитии вод? Не являются ли они сами причиной послед­него? При правильном решении поставленных вопросов это может иметь известное практическое значение в смысле использования определенных профилактических и лечебных мероприятий.

У первородящих женщин в качестве этиологического момента можно допустить нарушение нормальных рецептивных взаимоотношений между верхним и нижним сегментами матки в результате либо ее недоразвития, либо извращенной чувстви­тельности рецептивных полей этих сегментов. В основе такого нарушения могут лежать как особенности анатомического строения рецептивных полей, так и функ­циональное их состояние, рецептивность их по отношению к гуморально-гормональным факторам, участвующим в развязывании родовой деятельности. Это допущение не может быть полностью отвергнуто, если исходить из особенностей эмбриогенеза матки.

При повторных же родах, а также у женщин, имевших в анамнезе аборты, мож­но предположить наличие посттравматических дистрофических изменений эндометрия, претерпевающего во время беременности децидуальное превращение. В силу особен­ностей искусственного (инструментального) прерывания беременности изменения эти значительно более выражены в области тела (полости) матки, чем нижнего сегмен­та, который при этом подвергается меньшей травматизации (выскабливанию). В ре­зультате возможность повреждения рецепторного аппарата матки и нарушение нормальной рецепции, что и создает в родах условия для дискинезии различных отделов матки, для нарушения нормального хода их сокращения.

Что касается понижения эластичности самих оболочек плодного яйца, которое установлено нашими исследованиями (Е. П. Павлюк, 1965), то его надо рассматри­вать как вторичное явление, зависящее от неполноценности децидуальной реакции эндометрия — «децидуальной недостаточности», в основе которой лежит либо не­доразвитие матки, либо посттравматическая дистрофия, о которой в свое время пи­сали Г. М. Шполянский (1939) и М. А. Петров-Маслаков (1952), рассматривая ее как одно из отдаленных последствий искусственного аборта.

Сочетание гипертонуса и гиперкинезии нижнего сегмента матки при одновре­менном понижении эластических свойств оболочек плодного яйца и является, ве­роятно, одной из возможных причин несвоевременного излития околоплодных вод. Понятно, что это лишь одна из попыток объяснить его патогенез на основе полу­ченных нами результатов изучения сократительной деятельности матки методом мно­гоканальной наружной пневмогистерографии и морфо-гистохимического исследования оболочек плодного яйца при несвоевременном излитии околоплодных вод.

При правильной интерпретации наших данных возможны и практические выво­ды. Так, в случаях снижения доминантной роли дна матки и повышенной возбуди­мости и сократимости нижнего сегмента, возможно, было бы целесообразно исполь­зовать спазмолитические средства для устранения этой формы дискинезии матки с последующим применением (при необходимости) эстрогенов или андрогенов по А. М. Фою (1965). При слабых сокращениях боковых отделов матки и наличии от­четливых сокращений дна матки и области нижнего ее сегмента показана стимуля­ция родовой деятельности.     

При несвоевременном излитии околоплодных вод и хорошо развивающейся сокра­тительной деятельности матки не требуется ни возбуждения, ни усиления ее. Данные многоканальной наружной пневмогистерографии подтверждают необходимость диффе­ренцированного подхода в решении вопроса об акушерской тактике при несвоевре­менном излитии околоплодных вод в зависимости от функционального состояния (реактивности) матки (различных ее отделов).

4.Многоканальная наружная пневмогистерография позволила также выявить, что продолжительность каждой схватки (волны сокращения) значительно выше, чем она определяется мануальным путем и ощущается роженицей. По имеющимся у нас данным она составляет до 2 и более минут (М. П. Шлеин, Г. ГІ. Чернышев). Прежде всего она перестает ощущаться роженицей, затем врачом при мануальном исследо­вании и лишь спустя известное время достигает осевой линии. При этом, когда мы говорим о волне сокращения, то имеем в виду большое число волн, следующих друг за другом и имеющих разную амплитуду и продолжительность. Действие схватки, следовательно, представляет собой интегрированную величину, а не одиночное со­кращение с постепенным нарастанием, максимумом (вершиной) и ниспаданием, как принято схематически изображать в руководствах по акушерству. Важно также учитывать, что пауза отнюдь не является состоянием полного покоя матки, а пред­ставляет собой колебания, но только очень низкой амплитуды, часто следующие друг за другом и имеющие одинаковую продолжительность и высоту. Таким образом, пауза —это подготовительный период к каждой следующей схватке. Было бы ценно путем математического анализа волн сокращения матки определить ее суммарную ве­личину. Это явилось бы более объективным критерием в определении эффективности маточных сокращений.

5.Для практического врача весьма важно правильно решить вопрос о целе­сообразности назначения средств, возбуждающих и усиливающих родовую деятель­ность, с необходимостью чего он встречается при несвоевременном излитии около­плодных вод, перенашивании беременности, антенатальной гибели плода, задер­жавшемся выкидыше и пр. Известно, например, что при предполагаемом перена­шивании беременности повторное, иногда многократное создание эстрогенного фона с применением больших доз эстрогенов остается безрезультатным. Для того, чтобы ответить на вопрос о «готовности» матки к родам, а это практически важно, нужны простые функциональные пробы (Е. А. Абурел, В. Д. Петреску, 1959). С этой целью мы используем на протяжении нескольких лет следующий метод: капельным путем, медленно, в течение 3—5 мин., вводим беременной женщине внутривенно от 0,5 до 1 мл маммофизина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы. Если при введении мам- мофизина многоканальная наружная пневмогистерограмма представлена прямыми линиями, т. е. отсутствует реакция матки на маммофизин, назначение стимулирующих средств нецелесообразно. Если же матка отвечает в различных своих отделах со­кращением, то назначение указанных средств вполне обоснованно и, как правило, приводит к развертыванию родовой деятельности. Чем быстрее наступает ответная реакция, чем она выраженней, тем выше «готовность» матки к родам (Г. П. Чернышев). Внутривенное капельное введение маммофизина и окситотических гормонов, по имеющимся у пас наблюдениям, является простой и эффективной функциональной пробой для определения готовности матки к родам и, в то же время, своеобразным пусковым механизмом при слабости родовой деятельности. Так как введение 1 мл маммофизина дает иногда выраженную реакцию, длительную волну сокращения с малыми интервалами между отдельными волнами, лучше назначать 0,5 мл этого препарата. Побочного действия при медленном капельном внутривенном введении 0,5 мл маммофизина на растворе глюкозы почти не наблюдается.

В заключение мы хотели бы также коснуться используемых в настоящее время аппаратов многоканальной наружной гистерографии. Все они основаны на воздуш­ной передаче механических колебаний, возникающих при сокращении различных отделов матки. Несовершенство их заключается в том, что при воздушной передаче от капсул, расположенных на передней брюшной стенке, часть воздушной волны тратится на преодоление сопротивления резиновых трубок, идущих от датчиков к писчикам. Чем они длиннее, тем сопротивление будет выше. Это ведет к известному снижению амплитуды отдельных колебаний, особенно при небольших размерах са­мих датчиков. Поэтому возникает необходимость внедрения в практику более совер­шенных аппаратов, прежде всего более компактных, в особенности же более чув­ствительных. Последнее может быть достигнуто использованием для этих целей со­временной электронной усилительной аппаратуры.

Представляется также весьма важным конструирование приставки (датчика) для многоканального наружного гистерографа, которая позволяла бы судить о сократи­тельной деятельности шейки матки, поскольку нормальное течение родового акта ха­рактеризуется сохранением определенных реципрокных взаимоотношений между те­лом и шейкой матки (И. И. Яковлев). Существующие в настоящее время для этих целей датчики (Ноак) не оправдали себя.

Нуждается в усовершенствовании система крепления датчиков на передней брюшной стенке: громоздкое крепление при помощи поясов следует заменить при­сасывающимися приспособлениями.

Для измерения высоты отдельных колебаний волны сокращения мы рекоменду­ем использовать ртутные или водяные манометры или небольших размеров тоно­метры, включенные по ходу отдельных каналов (по схеме Кальдейра-Барциа).

Изучение особенностей сократительной деятельности матки при различных функ­циональных состояниях в условиях нормы и патологии имеет исключительное зна­чение для теории и практики родовспоможения и гинекологии. В связи с этим назрела необходимость конструирования для этих целей совершенной аппаратуры и разработки простых и доступных методов определения функционального состояния матки у женщин различных возрастных групп вне и во время беременности и при различных видах акушерско-гинекологической патологии.