Corrected orthogonal electrocardiogram leads for left ventricular hypertrophy

Abstract

Berger and Van Millan (1946-1948) in studies on models of the human torso have convincingly shown that in commonly used ECG leads, the anatomical and electrical axes of the leads do not coincide with each other.

Full Text

Бергер и Ван-Миллан (1946—1948) в исследованиях на моделях человеческого туло­вища убедительно показали, что в обычно применяемых отведениях ЭКГ анатомические и электрические оси отведений не совпадают друг с другом. В последующие годы был опубликован целый ряд экспериментальных работ, посвященных изучению распреде­ления электрического поля биоэлектрической активности сердца в таком сложном объемном проводнике, каким является человеческое туловище [8, 10, 11, 14 и др.]. Важнейшим итогом этих исследований послужила разработка коррегированных орто­гональных отведений ЭКГ, основанных на строгих физических принципах [3, 7, 8, 9. 14 и др.].

Как справедливо указывает Г. Я. Дехтярь, ортогональные отведения наиболее соответствуют современным требованиям.

Высокая степень точности коррегированных ортогональных отведений неоднократ­но была показана в экспериментах [5, 6, 8, 12, 13 и др.]. Джонстон высказал мысль, что благодаря своей точности и простоте коррегированные ортогональные отведения ЭКГ в будущем заменят современные отведения. Однако окончательное суждение о практической ценности коррегированных ортогональных отведений может быть по­лучено лишь на основе клинического изучения.

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка — одна из самых важных и трудных проблем клинической электрокардиографии. В доступной нам литературе мы нашли лишь одну работу [16], ставящую своей целью выявление электрокардиографических симптомов гипертрофии левого желудочка во франковской системе коррегированных ортогональных отведений. Однако целый ряд показателей, приведенных в этой работе, может быть обнаружен лишь при помощи специально приспособленной для этой цели электронновычислительной техники. Мы поставили своей задачей найти такие электрокардиографические симптомы гипертрофии левого желудочка, которые могут быть использованы в любом электрокардиографическом кабинете.

Нами изучен 51 больной с заболеваниями, сопровождающимися гипертрофией ле­вого желудочка. У 44 больных была гипертоническая болезнь II ст., у 7 — вторичная гипертония большого круга кровообращения. Мужчин было 12 (возраст — от 33 до 59 лет), женщин — 39 (от 39 до 62 лет). Больные с клиническими симптомами коро­нарной патологии в исследование не включались. Для сравнения было обследовано 180 здоровых людей (100 мужчин и 80 женщин).

Мы использовали франковскую систему коррегированных ортогональных отведе­ний, которая сочетает достаточную точность и относительную простоту применения. При этой системе электроды накладывают на шею, левую ногу и на 5 точек тулови­ща на уровне 4-го межреберья: в области передней и задней средней линии, правой и левой среднеаксиллярных линий и под углом в 45^º между передней средней и ле­вой среднеаксиллярной линиями. Более подробное описание системы дано в ориги­нальной работе Франка и в монографии 3. 3. Дорофеевой. Приставка с сопротивле­ниями была выполнена инженером Г. М. Вострокнутовым.

Как и любая ортогональная система отведений, франковская система регистри­рует горизонтальное отведение — х, вертикальное — у и сагиттальное — z. В отведе­нии z мы изменили полярность на обратную. При полярности, предложенной Фран­ком, отведение z регистрирует глубокий зубец Q и отрицательный зубец R. При изме­ненной полярности зубец Q превращается в зубец R, а зубец Т становится положи­тельным (рис. 1). Такая картина больше соответствует традиционным представлениям о нормальной ЭКГ, что облегчает внедрение системы в клиническую практику. Иссле­дование проводилось на трехканальном отечественном электрокардиографе О-72. Все больные прошли полное клиническое исследование. Помимо ортогональных, у всех, больных и здоровых были зарегистрированы 12 обычных отведений ЭКГ.

Рис.1 ЭКГ здорового человека в ортогональных отведениях.

а) при полярности, предложенной Франком, в отведении глубокий зубец Q
и отрицательный зубец Т; б) при измененной нами полярности зубец Q
превратился в зубец R и зубец Т стал положительным.

У 12 наших больных в отведении х зубец R был увеличен и превышал 14 мм. у 5 зубец S в отведении у превышал 5 мм и у 5 зубец S в отведении z превышал 16 мм. Сумма зубцов R_x+ S_z оказалась увеличенной (свыше 25 мм) у 16 больных, R_x + S_y (свыше 17 мм)—у 11 и R_x+S_y+S_z (свыше 27 мм)—у 15.

Помимо вышеописанных критериев, мы предлагаем следующие разработанные нами индексы для определения гипертрофии желудочков в коррегированных ортого­нальных отведениях ЭКГ:

Индекс I оказался увеличенным (выше 6,5) у 7 наших больных, а индекс II (2 и выше)—у 19. Лишь у 4 больных был увеличенным интервал от начала ком­плекса QRS до вершины зубца R в отведении х (выше 0,050 сек.). Что касается из­менений медленной части желудочкового комплекса, то у 20 больных было отмечено снижение точки соединения зубца S или R с сегментом RS—Т (точка J) более чем на 0,5 мм и у 17 больных наблюдался отрицательный или двухфазный зубец Т.

У большинства больных на ЭКГ можно было найти несколько вышеописанных критериев гипертрофии левого желудочка. Из 51 больного с гипертрофией левого же­лудочка у 23 в обычных 12 отведениях наблюдались ЭКГ-критерии гипертрофии ле­вого желудочка Соколова и Лиона. У всех этих 23 больных трех ортогональных отведений было достаточно для ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка. У 10 больных ЭКГ-симптомы гипертрофии левого желудочка можно было выявить только в ортогональных отведениях. У остальных 18 больных признак гипертрофии нельзя было обнаружить ни в обычных, ни в ортогональных отведениях. Таким обра­зом, в диагностике гипертрофии левого желудочка коррегированные ортогональные отведения обладают более высокой чувствительностью, чем обычные.

На рис. 2 представлена ЭКГ во франковской системе женщины 38 лет, страдающей гипертониче­ской болезнью II Б ст. На кривой видно увеличение зубца R_x (19 мм) и сумма зубцов R_x+S_z (31,5 мм). Характерно снижение J_x и отрицательный Т_х.

Как можно понять происхождение описанных изменений?

Рис.2 ЭКГ в ортогональных отведениях больной гиперто­нической болезнью II Б ст.

В диагностике гипертрофий сердца особую цен­ность представляют ЭКГ-симптомы, связанные с из­менениями комплекса QRS, который представляет на кривой процесс деполяризации желудочков. По современным взглядам при гипертрофии левого же­лудочка в процессе деполяризации доминируют элек­трические силы, направленные влево и назад. Уве­личение зубца R_x отражает увеличение сил, направ­ленных вдоль оси отведения х влево, a S_z — на­правленных назад по оси отведений z. Увеличение суммы R_x+S_z может быть объяснено возрастанием сил в горизонтальной плоскости, действующих влево и назад. Увеличение суммы R_x+S_y+S_z может за­висеть от пространственного отклонения электриче­ских сил деполяризации влево и назад. Наиболее чувствительным критерием гипертрофии левого желудочка в период деполяризации оказался индекс II, который в какой-то мере отражает отношение между силами, направлен­ными влево и назад, и силами, действующими в противоположном направ­лении, т. е. вправо и вперед. Снижение точки I и появление отрицательного зубца Т большинством автором рассматриваются как отражение вторичных изменений репо­ляризации, зависящих от первичных изменений в деполяризации, хотя известную роль может играть и относительное ухудшение кровоснабжения миокарда при гипертро­фиях.

Описанные нами ЭКГ-симптомы гипертрофии левого желудочка не требуют для своего выявления специального оборудования и могут быть легко использованы в по­вседневной практике любого электрокардиографического кабинета.

ВЫВОДЫ

1. Во франковской системе коррегированных ортогональных отведений гипертро­фия левого желудочка может отразиться в следующих признаках: увеличение зуб­ца R_x; увеличение зубца S_y; увеличение зубца S_z; увеличение R_x+S_z; увеличение R_x+S_y; увеличение R_x+S_y+S_z; уменьшение отношения R_z/S_z; увеличение индекса I, увеличение индекса II; снижение І_х; появление отрицательного или двухфазного зуб­ца Т в отведении х.
2. Франковская система коррегированных ортогональных отведений обладает бо­лее высокой чувствительностью в диагностике гипертрофий левого желудочка, чем обычные отведения.
3. Предложенные нами критерии гипертрофии левого желудочка легко могут быть использованы в повседневной практике электрокардиографических кабинетов.