About early visceral syphilis

Abstract

In his clinical lecture on visceral syphilis (Kaz. Med. J., 1925, No. 4) prof. R. Luria says: “The possibility of syphilis affecting internal organs was considered universally recognized in the 17th century. However, - such is the power of routine and medical tradition, - the idea of the possibility of visceral syphilis is still not clearly understood, and not only by patients who turn almost exclusively to venereologists about their former infection, but also by the wide masses of doctors. "

Full Text

*) Доложено в Секции Венерологов и Дерматологов Об-ва Врачей при Казанском У-те.

В своей клинической лекции о висцеральном сифилисе (Каз. Мед. Ж., 1925, №4) проф. Р. Лурия говорит: «Возможность поражения сифилисом внутренних органов еще в XVII столетии считалось общепризнанною. Однако, — такова уж сила рутины и врачебной традиции, — представление о возможности висцерального сифилиса еще до сих пор недостаточно отчетливо усваивается, и не только больными, обращающимися почти исключительно к венерологам по вопросам бывшей своей инфекции, но и широкими массами врачей».

Вопрос о висцеральном сифилисе освещается в литературе как-то своеобразно: мы имеем целый ряд сообщений, посвященных описанию единичных случаев, работ же, где этот вопрос рассматривался-бы на большом материале, почти нет. Кроме того большинство авторов занимается изучением поражения сифилисом внутренних органов только в поздних стадиях последнего. Что касается заболевания внутренних органов в ранних стадиях сифилиса, то даже и описаний отдельных случаев таких заболеваний имеется немного, не говоря уже об исследованиях на большом материале. Между тем вопрос этот особенно важен: ведь мы ничего не можем предпринять в поздних случаях, тогда как распознанное в раннем периоде сифилиса поражение органа обычно является вполне доступным терапии. Поэтому сифилидологи должны всегда обращать внимание на состояние внутренних органов у поступающих под их наблюдение ранних сифилитиков, соответствующим образом проводя специфическую терапию. Поэтому же, дабы привлечь внимание сифилидологов к данному вопросу, мы и решили дать обзор случаев висцерального сифилиса в раннем его периоде.

Конечно, наш обзор не может претендовать на абсолютную полноту; тем не менее мы имели возможность собрать для него 101 работу как из русской, так и западно-европейской литературы за время с 1900 по 1926 г.

Заболевания сердечно-сосудистой системы. 275 сифилитиков в ранней стадии заболевания исследовались Amelug’ом и Sternberg’ом в отношении их органов кровообращения, и часть их была под наблюдением втечении ряда лет. Приблизительно в половине случаев были обнаружены ясные растройства сердца и сосудов. За исключением тех больных, у которых изменения в сердце могли быть об’яснены другой причиной, осталось 58 больных (21%), сердечные растройства которых должны были быть отнесены за счет сифилиса. Эти сифилитические растройства выражались в суб’ективных жалобах, аномалиях пульса, сердечных шумах и расширениях сердца в различных комбинациях. Наблюдались переходы от легких уклонений от нормы до ясных явлений сердечной слабости; тяжелых растройств компенсации не наблюдалось. Растройства быстро поддавались противосифилитической терапии, причем наблюдалась Herxheimeir’овская реакция.

A. Dumas, систематически исследовавший кровяное давление у сифилитиков, мог констатировать, что даже ранний сифилис и у молодых суб’ектов может создавать различные степени гипертензии без поражения почек и аорты, зависящие от диффузного сифилитического артериита, поддающегося лечению.

Wacher приводит эксквизитпый случай сифилитического перикардита. Наблюдение касается девушки 21 г., раньше совершенно здоровой, у которой в стадии высыпания сифилидов появились симптомы экссудативного перикардита. Причиной последнего путем исключения и ex juvantibus был признан сифилис. Под влиянием специфической терапии получилось полное излечение.

Мы позволим себе отнести к данной группе также ту болезненную форму, которая носит название syphilis haemorrhagica. Впервые заболевание это было описало Behrend’ом (1880) у наследственных сифилитиков и Thimm’ом (1903) во втором периоде приобретенного lues’a. Thimm описал случай, где у молодого суб’екта на 2—3-й день вторичной высыпи во многих местах появились крупные яркокрасные пятна, на ¹/₄ мм. возвышавшиеся над уровнем кожи; в дальнейшем в центре пятен развились пузырьки, наполненные темной жидкой кровью: затем пузырьки эти лопнули, и на месте их образовались почковидные язвы со скудным отделимым, засыхавшим в кровянистую корочку. После 25 ин’екций все язвы поджили, оставив после себя темнокрасную пигментацию. Weitz полагает, что при разбираемой форме настоящего кровотечения не бывает, а все сводится только к выступлению из сосудов содержащей гэмоглобин сыворотки, чему способствуют изменения, в смысле большей проницаемости, стенок сосудов под влиянием сифилитического яда.

Сифилитическая purpura, по мнению Behrend’а, представляет собою «симптом обусловленного сифилисом гэморрагического диатеза, который нужно, однако, отличать от обыкновенной гэмофилии».

Жебунев (1910) описывает следующий случай: Leucoderma syph., alopecia specifica, на коже груди, живота и спины многочисленные кровоподтеки различной конфигурации, величиной от серебряного рубля до ладони. Местами кровоподтеки сливаются между собой. Цвет их — синевато-красный. Лимфатические железы увеличены. Т° нормальна, никаких явлений скорбута и ревматизма. Излечение после 3 ин’екций 10% Hg. salicylici.

Weitz опубликовал единственный в литературе случай сифилитической пурпуры, появившейся, как первичная высыпь.

Dreyer видит, причину мено- и метроррагий, появляющихся при lues II, в endoarteriitis obliterans сосудов матки или яичников, обнаруживавших интерстициальный фиброзный овариит. Специфическая терапия дает хорошие результаты.

Очень часто констатируется в раннем периоде сифилиса поражение вен конечностей (чаще — поверхностных). Darier et Civalle, напр., описывают больного с lues II recid., у которого наблюдалось 15 подкожных узелков, твердых, подвижных, безболезненных, располагавшихся на верхних и нижних конечностях. Кожа над ними была нормальна. Величина узелков колебалась от крупной горошины до мелкой фасоли. Гистологическое исследование показало следующие изменения: узелки развиваются на стенках сосудов, которые под микроскопом оказались венами: на срезах, сделанных через средину узелка, видна неоплязия, облитерирующая просвет сосуда и инфильтрирующая стенку его: новообразование разрушает частью мускульную оболочку и соприкасается с adventitia. В некоторых местах среза видно, что оно состоит почти исключительно из плазматических клеток, группирующихся возле расширенных капилляров (картина вторичного сифилитического инфильтрата).

Marcus приводит подробный же случай. У больного, мужчины 24 лет. 4 месяца спустя после заражения одновременно со вторичными явлениями обнаружился болезненный процесс, локализировавшийся в подкожных венах ног и находившийся в явной связи с узловатыми инфильтратами и кожными кровоизлияниями на голенях. На обоих логах ощущались непосредственно под кожей затвердения в виде тяжей. Тяжи эти были вполне подвижны, наощупь тверды, круглы и при пальпации немного болезненны, кожа над ними не изменена. Имелись также в небольшом числе круглые, нерезко отграниченные, довольно плотные, незначительно болезненные инфильтраты величиною от горошины до каштана. Кожа над ними была плотно прирощена и кое-где имела голубовато-желто-фиолетовую окраску. Связи между этими инфильтратами и венными тяжами ясно определить было нельзя. При гистологическом исследовании оказалось, что в местах, где изменения представлялись наиболее свежими, господствовали над всей картиной колоссальные изменения intimae; в этих местах не было никакого следа образования тромбов, — последние образовались на измененной уже intima, явно вторично. Самые значительные изменения были обнаружены в утолщенных клапанах vasa vasorum. Исследование местных инфильтратов показало, далее, что они возникают преимущественно на местах разделения маленьких кожных вен и построены следующим образом: в центре находится вена, делящаяся на две ветви: одна из ветвей снабжена парой клапанов, и здесь изменения, оказывается, выражены значительно сильнее, чем в остальных местах сосуда; по жировой и соединительной ткани вокруг этих сосудов процесс доходит до cutis.

Кистяковский наблюдал сифилитический флебит у больного с lues II recidiva. Кроме обычной картины имелись опухоль и сильная болезненность голени. Процесс в венах поддался специфический терапии, но исчез гораздо позднее сыпи.

Marcuse видел у больного с lues II recidiva специфический перифлебит на правой голени. Кроме того имелись явления со стороны сердца в виде тахикардии и расширения обоих желудочков.

Balzer и Vandеt описывают случай сифилитического флебита у женщины 22 лет с lues II receus. В этом случае отмечалась безболезненность при движениях (в процесс были вовлечены вены рук и ног). Авторы ставят поражение вен в связь с физическим переутомлением, каковое имелось в их случае.

Dаillard говорит, что сифилитический флебит довольно часто встречается в раннем периоде сифилиса, — он находил его на 1—12 неделе после появления ulcus durum. Чаще наблюдается он у мужчин, чем у женщин, давая нередко систематичные, множественные поражения. Предрасполагающим моментом является физическое переутомление, о чем говорит и Hoffmann.

Jullien приводит следующее характерное наблюдение: у суб’екта, получившего ¹/₂ г. назад сифилис, осложненный иритом, эпидидимитом, альбугинитом и кавернитом, под кожей преимущественно нижних конечностей появились узловатости различной величины — от ягоды винограда до груши и более; эти узловатости в большем количестве располагались вдоль хода вен.

В случае Blumenfeld’а у суб’екта, страдавшего 7 м. сифилисом (в описываемый момент он имел папулы между пальцами правой ноги), внезапно развились боль и чувство напряжения в правой ноге, обострявшиеся при движениях. При осмотре в нижних 2 третях правой ноги был обнаружен тяж, вполне соответствовавший v. saphena magna; стопа была отечна.

Hoffmann описывает 2 случая шнуровидного сифилитического флебита.

Легкие. Dann, описывая 15 найденных им в литературе случаев раннего сифилиса легких, приходит к следующим заключениям: легкие катарральные пневмонии и бронхиты сифилитического происхождения трудно диагностировать, тяжелые формы во время вторичного периода редки; патолого-анатомические изменения при этом тождественны с таковыми же при заболевании легких в поздних стадиях сифилиса; симптомы раннего сифилиса легких мало характерны, иногда следует принимать во внимание отсутствие лихорадки и противоречие между более или менее тяжелым состоянием больного и клинически констатируемыми изменениями в легких; в некоторых случаях заболевание протекает симулируя tbc; прогноз раннего сифилиса легких серьезнее, чем позднего, так как он, будучи не распознан, быстрее ведет к истощению и даже к смерти, распознанный же быстро уступает специфическому лечению.

Berg говорит, что сифилитическое поражение легких представляется во- вторичной стадии сифилиса в виде пнеймонии.

На основании литературных данных и своих, наблюдений Lyon считает, «что диагностика заболеваний легких и бронхов в раннем периоде сифилиса чрезвычайно затруднительна не только клинически, но даже и патолого-анатомически. Наступающее после специфического лечения улучшение отнюдь не указывает на специфический характер заболевания. Почти постоянно раннее сифилитическое поражение легких и бронхов следует рассматривать, как осложнение tbc. Действительную сущность процесса может при них выявить исключительно нахождение бледной спирохэты; ни клинические, ни серологические, ни рентгенологические исследования не дают определенных указаний».

Желудок. Neugebauer исследовал желудочное содержимое на содержание слизи, свободной и связанной НСl и пепсина у 200 нелеченных сифилитиков со вторичными явлениями и положительной RW (в возрасте от 20 до 25 лет). В 62% он нашел ослабленную кислотность и понижение количества пепсина, в 18% — полное отсутствие НСl, лишь в 17 случаях имелась повышенная кислотность. Суб’ективные ощущения выражались обычно отсутствием аппетита, чувством полноты в желудке, отрыжкой, дурным вкусом во рту, тошнотой и рвотой, иногда изжогой. Повторные исследования желудочного сока указывали на постепенное падение количества HCl при гипокислотности, которая может доходить до achilia gastrica. Слизь находилась всегда в увеличенном или большом количестве, что говорит, повидимому, за воспалительные изменения в слизистой желудка. Все эти факты можно, по мнению автора, поставить в связь с поражением n. vagi токсинами спирохэт. Токсины эти были описаны уже ранее, при исследовании резецированных отрезков n. vagi в связи с crises gastriques. Клинический диагноз сифилиса желудка помимо вышеуказанных данных подтверждается еще и алиментарной галактозурией, которая довольно постоянно встречается у сифилитиков вторичного периода, а именно, в 76,7% случаев.

Coppelli приводит следующее наблюдение: у суб’екта с lues II activa (1-ый год болезни) развился острый гастрит; гастрит этот втечении 2¹/₂ мес. не поддавался обычному диэтетическому лечению и уступил только интенсивной специфической терапии.

Червеобразный отросток слепой кишки содержит много железистой ткани, и потому уже a priori можно предполагать наклонность его к заболеваниям при вторичном сифилисе. Bord исследовал в этом направлении 19 случаев последнего, причем у 12 больных в возрасте 15—22 лет, имевших сифилис 3—4 месяца и ещё не леченных, нашел признаки аппендицита.

Печень. Заболевания печени при раннем сифилисе выражаются то незначительными изменениями, начиная с катарральной желтухи, то весьма тяжелыми, как острая желтая атрофия печени.

Ранняя сифилитическая желтуха считается катарральной и об’ясняется существованием папулезного инфильтрата в желчных путях или сдавлением этих путей припухшими лимфатическими железами (застойная желтуха, Buschke). Gembaiski наблюдал следующий случай: мужчина 26 лет, заразившийся сифилисом 10 месяцев тому назад и проводивший правильное лечение, без видимых проявлений сифилиса получил интенсивную желтуху с обесцвеченным калом и желтушным цветом мочи. Через 12 дней от начала желтухи у него развился быстро наростающий асцит при прогрессирующем общем истощении. Под влиянием втираний серой мази наступила быстрая убыль как желтухи, так и водянки. Через месяц полное выздоровление. В этом наблюдении автор видит подтверждение взгляда, что ранняя сифилитическая желтуха может быть вызвана специфическим опуханием лимфатических желез, сдавливающих не только ductus choledochus, но и воротную и даже нижнюю полую вену.

Gaucher и Giront в 1910 г. описали 2 случая сифилитической гэмолитической желтухи во вторичном периоде сифилиса и высказывают взгляд, что настоящая ранняя сифилитическая желтуха — только гемолитическая. В 1911 г. те же авторы сообщили 2 новых наблюдения: 1) 19-летний мужчина, заражение 4 м. назад; при начале 2-го курса лечения наряду с упорными папуло-корковыми сифилидами развилась желтуха при обильном количество мочи, интенсивно окрашенной в желто-красный цвет; пищеварительные функции в порядке, испражнения нормально окрашены; селезенка несколько увеличена; никаких симптомов желтушной интоксикации; 2) 20-летняя женщина; мелко-папулезный сифилид и та же клиническая картина желтухи. С гематологической точки зрения оба случая, по мнению авторов, надо рассматривать, как результат распада красных телец, сопровождавшегося явлениями легкой анэмии и признаками восстановления кровяных элементов. В одном случае авторы об’ясняют распад ломкостью кровяных телец, в другом — присутствием гэмолизинов. Вследствие внутрисосудистого гемолиза у больных освобождался гэмоглобин, превращавшийся преимущественно в уробилин, и результате этого моча оказалась не содержащею желчных кислот, но содержащею в небольшом количестве желчные пигменты и уробилин при нормальном количестве мочевины и др. азотистых составных частей.

Hayem не признает большой легкости разрушения кровяных телец в организме сифилитиков и приводит наблюдение, где у больного с постоянной хронической гемоглобинэмией не наблюдалось ни желтухи, ни хилурии, ни холэмии.

Chauffard и Widal признают возможность разрушения красных кровяных телец в крови и гематогенную этиологию желтухи при lues’e.

Вeurmаnn наблюдал случай гэмолитической желтухи без изменений в моче, с присутствием желчных пигментов в кровяной сыворотке, у больной c lues II rec.; под влиянием специфической терапии все явления исчезли.

Nicolas, Massia, Gate et Pillon описали случай гэмолитической желтухи у суб’екта 62 лет с lues II activa. У больного наблюдались: анэмия, подиктерическая окраска кожных покровов и кон’юнктив, умеренная спленомегалия, отсутствие желчного пигмента в крови; после курса специфического лечения все эти явления прошли.

Buschke исследовал ряд случаев сифилитической желтухи с точки зрения интоксикации и доказал присутствие в моче лейцина, тирозина и левулезы не только в случаях с желтухой, но и без желтухи. Он приходит к выводу, что сифилитоксические поражения печени встречаются гораздо чаще, чем это обычно принято думать.

Nobl приводит следующее наблюдение: у пациента 21 года в конце первого инкубационного периода при явлениях лихорадки развилась тяжелая желтуха. Больной поступил под наблюдение к автору спустя месяц, причем у него имелась папуло-пустулезная сыпь, печень и селезенка были увеличены. После назначении противосифилитического лечения t° опустилась до нормы, и все явления исчезли.

Обычно втечение кондиломатозного периода сифилиса обыкновенная желтуха встречается часто, тогда как icterus gravis — очень редко. Siredey опубликовал следующее наблюдение: больная поступила под наблюдение автора в коматозном состоянии, развившемся после короткого периода возбуждения, с желтушным окрашиванием кожи, большим количеством желчных пигментов в моче и с ясно выраженными припадками кондиломатозного периода сифилиса; несмотря на принятые меры, через 30 ч. наступила смерть: аутопсия показала, что главные изменения локализируются в печени: вес ее — 1.300,0, капсула правой доли напряжена, блестяща, на разрезе видны маленькие желтоватые возвышения в виде зерен, консистенция правой доли мягче нормальной, левая доля на разрезе гомогенна, пронизана фиброзными тяжами, гистологически в печени были обнаружены зернистое перерождение клеток и развитие соединительной ткани между клетками.

Среди случаев острой желтой атрофии печени, развившейся на сифилитической почве, упомянем сначала о случае Никольского. В клинику поступила больная 16 лет с резко выраженной желтухой и явлениями lues II recens. Несмотря на специфическое лечение, больная умерла через несколько дней при явлениях помрачения сознания. Специфическое лечение привело почти к полному обратному развитию сыпи, но не подействовало на заболевание печени, — факт, который дает основание Fournier причислять тяжелую форму желтухи к пара- сифилитическим явлениям. Аналогичный случай был описан Предтеченским V женщины 21 года с lues II recid. (спустя 1 г. после заражения).

В случае Graefa больная 22 лет с lues 11 погибла от острой желтой атрофии печени, причем на вскрытии были обнаружены с одной стороны изменения, обычно находимые при этом заболевании, а с другой — признаки начинающегося сифилитического цирроза печени.

Antonelli, описывая случай острой желтой атрофии печени водном случае вторичного сифилиса (явления на коже и слизистых и положительная RW), указывает, что спирохэт в печени ему в этом случае найти не удалось.

Veszpremi и Kanitz приводят следующее наблюдение: больной 21 г. поступил с проявлениями вторичного сифилиса в тяжелом общем состоянии: вскоре появилась тяжелая желтуха, общее состояние ухудшилось, и больной погиб; при вскрытии у него были найдены гэморрагии серозных оболочек, желтая атрофия левой доли печени и красная — правой.

Почки. В 1867 г. Guiol и Perrond клинически доказали существование как ранней сифилитической альбуминурии, так и раннего острого сифилитического нефрита.

При раннем сифилисе Sсhwimmer (1891) наблюдал простую альбуминурию в 2,9%. Welander (1896) — в 2,5% и 1,2%, Karvonen (1898) — в 2,3%, Osler и Mc Crae (1918) находили острый сифилитический нефрит в 3,8% всех случаев вторичного сифилиса. Colle (1920) считает это заболевание крайне редким. Klander и Komer на 89 случаев нелеченного первичного сифилиса видели 7 случаев поражения почек. Г. И. Мещерский наблюдал в личной практике поражение почек в раннем периоде в 2,8%, М. Батунин — в 3¹/₂%. М. Wagner (1902), собрав из литературы 11 случаев паренхиматозного нефрита несомненно сифилитического происхождения и присоединив к ним 3 своих наблюдения, нашел паренхиматозный нефрит в 8 случаях при lues II recens и в 1 — при l. II recidiva; остальные случаи относились к позднему сифилису.

По Е. Hoffmann’у острые сифилитические нефриты в раннем периоде сифилиса развиваются либо медленно и незаметно, так что без исследования мочи нельзя было-бы и заподозрить присутствия нефрита, либо же — при довольно бурных явлениях с тяжелыми симптомами отека и внутриполостными выпотами, иногда с рано появляющейся урэмией. Автор выставляет такие условия признания за нефритом сифилитического характера: 1) почки должны быть совершенно здоровы до сифилиса, 2) проявления страдания почек должны идти параллельно с другими сифилитическими явлениями, 3) альбуминурия должна уменьшаться или совершенно исчезать под влиянием специфического лечения.

М. Wagner указывает также, что диагноз сифилитического нефрита может быть установлен только тогда, когда исключены все другие причины для этой болезни, так как симптомы и течение не представляют, по его мнению, ничего характерного.

Как уже было сказано выше, поражение почек при раннем сифилисе может выражаться только одним присутствием белка в моче. Theodoresco указывает, что эта альбуминурия никаких характерных особенностей не представляет; другие же авторы отмечают, в качестве характерной особенности, значительность количества белка, которое может доходит до 20% и даже выше; в одном случае его было определено 110,0 за сутки (Malherbe), а в среднем содержание его колеблется от 8,0 до 26,0. Theodoresco приводит случай такой чистой альбуминурии: у больного через 5 недель после появления шанкра одновременно с обильными проявлениями сифилиса на коже и слизистых и при отсутствии каких-либо определенных уклонений от нормы со стороны внутренних органов, в моче было обнаружено 6,0 белка, причем моча ни цилиндров, ни белых или красных кровяных шариков не содержала.

Большую альбуминурию наблюдали при lues II recens Ganche и G. Hoffmann.

Andry описывает 3 случая значительной альбуминурии, обнаружившейся через 3—4 недели после развития шанкра, задолго до появления розеолы.

Hoffmann наблюдал случай, когда через месяц после заражения у больного развились отеки, асцит, альбуминурия: в осадке мочи были найдены спирохэты.

В случае Moritz’а у девушки 18 лет наблюдались: кровь в моче, много лейкоцитов, белка 1%; моча и кровь были стерильны. Обычное противонефритическое лечение втечении 3 месяцев не уменьшило явлений. Произведенная R.W дала положительный результат, а специфическая терапия — излечение.

В случае Welz’а у женщины 25 л. с lues II recidiva появились лихорадка, чувствительность левой почечной области, небольшое выделение белка, много лейкоцитов и отдельных эритроцитов; моча и кровь оказались стерильны.

E. Hoffmann приводит следующие наблюдения: 1) у 23-летнего суб’екта через 1¹/₂ м. после появления ulcus durum наряду с сыпью появился отек лица и нижних конечностей; моча — уд. вес 1,057, белка свыше 7%, в осадке гиалиновые цилиндры, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов, изредка эпителий почек; 2) у 20-летнего суб’екта через 6 недель после появления твердого шанкра рядом со вторичными явлениями были констатированы тяжелые проявления нефрита с отеками, двусторонней грудной водянкой и асцитом: моча имела удельный вес 1,037, содержала 12% белка; 3) больной заболел сифилисом в сентябре, а в конце октября был принят в клинику с развитой картиной папулезного сифилида и острым воспалением почек с отеками и огромным содержанием белка в моче.

Muehlig приводит следующий характерный случай: больной поступил в клинику с явлениями паренхиматозного нефрита; соответствующее лечение не дало никаких результатов: затем у больного при явлениях лихорадки высыпала розеола syphilitica, и тогда были найдены остатки склероза. Явления нефрита развились через 2 недели после появления шанкра.

Nordmann и Wies описывают случай нефрита., развившегося спустя год после заражения у леченного втираниями суб’екта. одновременно со вторичными явлениями.

Случай сифилитического нефрита также описывает Josserand.

Интересно наблюдение Barth’а и Michaux: у больного 28 лет параллельно с высыпанием (lues II recens) развились явления anasarca, олигурия (мочи 100,0 за сутки), значительная альбуминурия (в центрифугате мочи зернистые и жировые цилиндры и 5—6 бледных спирохэт в поле зрения). Назначены молочная диэта и специфическое лечение, после чего белок в моче и отеки исчезли.

По вопросам патогенеза альбуминурии и вообще поражения почек при раннем сифилисе существует несколько мнений. Theodoresco говорит, что вопрос о том, является-ли альмининурия результатом непосредственного поражения сифилисом ткани почек, или происходит вторично, вследствие изменений в крови, остается открытым. В пользу последнего предположения как будто говорят такие данные, как то, что появление белка в моче часто предшествует общим проявлениям болезни, и еще то, что уже в это время наблюдается наростание лейкоцитов и альбумина в крови больных, — факт, который некоторые-авторы склонны выставлять в качестве причины альбуминурий, какого-бы происхождения они ни были.

Winternitz определял количество белка в крови сифилитиков двумя путями — весовым и рефрактометрическим — и пришел к следующим выводам: 1) плазма и сыворотка крови у совершенно здоровых людей в возрасте 30—40 лет содержит 8,02—8,91% белка, сыворотка — 7,81—8,49% белка, фибриногена 0,46%; 2) у сифилитиков, находящихся во втором инкубационном периоде не позже 8 недель заболевания, количество белка в кровяной сыворотке равняется 8,64%, в плазме — 9,14%, фибриногена — 0,5%; 3) у сифилитиков во втором периоде с общими явлениями количество белка в сыворотке — 8,7%, в плазме — 9,42%, фибриногена — 0,71%; 4) у сифилитиков, находящихся в латентном периоде, количество белка бывает то меньше, чем у здоровых, то больше; 5) у 2 сифилитиков после лечения было отмечено уменьшение белка как в плазме, так и в сыворотке крови. Автором подмечено соответствие между RW и количеством белка в крови, — положительная RW наблюдается в случаях увеличенного количества белка в крови.

Walter Arnold исследовал мочу на белок после часа спокойного состояния (ортостатическая альбуминурия) у 33 сифилитиков (из них у 22 был свежий сифилис, в 17 случаях нелеченный) и пришел к следующим выводам: 1) при самых разнообразных кожных заболеваниях ортостатической альбуминурии в общем не обнаруживается; 2) при свежем, еще полеченным сифилисе (первичном и вторичном с явлениями) она встречается (при исключении общего tbc) почти так же часто, как это было найдено Lüdke и Sturm’ом в ранних стадиях tbc; при позднем сифилисе и вскрытом периоде ее не бывает. По мнению автора «ортостатическая альбуминурия есть только признак хронической инфекции или интоксикации».

Относительно рода белка при альбуминурии у сифилитиков не делалось изысканий, но в виду того, что содержание его в случаях E. Hoffmann’а превышало таковое же в крови, и в моче не было примеси гноя, есть основание думать, что наряду с альбумином и глобулином имелся нуклео-альбумин, тем более, что в осадке было найдено громадное количество почечного эпителия и эпителиальных цилиндров.

В одном случае сифилитического нефрита Salkowski убедился, что белок был следующих видов: фибрино-глобулин Hammarsten’а, глобулин, альбумоза, серумальбулин, главная же масса состояла и альбумина.

E. Hoffmann на основании того, что в мочевом осадке удалось найти спирохэт, смотрит на острый сифилитический нефрит в раннем его периоде, как на результат непосредственного действия бледной спнрохэты на почечную ткань. Спирохэты в моче нашли также Dreyer и Toepel. Barth, и Michaux, Play и Sezary, Vorpahl и G. Hoffmann.

Mosuy и Monteer на основании патолого-анатомического исследования 3 случаев раннего сифилитического нефрита высказываются за интоксикационную теорию происхождения его. В 2 случаях авторов нефрит развился через 4—6 месяцев после появления шанкра, в 3-м случае промежуток между шанкром и нефритом не определяется точно. Начало почечного заболевания протекало незаметно;, имелись явления общего отека, альбуминурии (55—72—110,0 на литр), полиурии вместе с поллакиурией или без нее. Смерть последовала вводном случае от паралича диафрагмы и в 2 — при обычных урэмических явлениях. На вскрытии в двух случаях были найдены большие белые, мягкие, легко обнажаемые от капсулы почки; в извитых канальцах найден эпителий, плохо окрашивавшийся, с зернистой, протоплазмой, с пикнотическими ядрами; кроме коллоидных шаров и цилиндров, в большинстве капилляров, клубочков и пирамид было обнаружено разлитое амилоидное перерождение. В третьем случае, где нефрит протекал более коварно, был найден межтрубчатый склероз сверх дегенеративных поражений эпителия и капилляров. Бледных спирохэт в почках найдено не было.

Levy-Fränckel указывает, что, кроме Острых вторичных сифилитических нефритов, характеризующихся большими количествами белка, и третичных нефритов, появляющихся спустя несколько лет после шанкра и характеризующихся симптомами интерстициального нефрита, существуют еще так называемые поздние вторичные сифилитические нефриты. Первое описание их под этим названием принадлежит Theille (1898). Небольшое число описаний позднего сифилитического нефрита об’ясняется, по мнению автора, трудностью его диагноза; особых специфических признаков у этого нефрита нет, появляется он без наружных проявлений сифилиса и часто даже при отсутствии указаний на бывший сифилис количество белка при нем сравнительно невелико, обычное лечение нефрита на него не действует, тогда как ртутное лечение быстро дает улучшение.

Все перечисленные нами авторы (за исключением Mosny и Moutier отмечают в высшей степени благоприятный эффект от специфического лечения сифилитического нефрита. Авторы досальварсанной эпохи наилучшим средством считали 10% Hg salicylicum.

Winkler наблюдал ранний сифилитический нефрит с 20% белка, где при лечении втираниями не получалось эффекта, а при переходе на ин’екции процесс быстро ликвидировался.

Colombe описывает случай нефрита, развившегося у женщины 25 лет во вторичном периоде сифилиса и не уступавшего ни специфическому, ни общепринятому противонефритическому лечению втечении 4 месяцев, а затем внезапно исчезнувшего, когда пациентка заболела тифом.

В последнее время при лечении сифилитического нефрита предпочтение отдается препаратам мышьяка. Ртуть с ее малой дистанцией между переносимой и токсической дозой, в какой-бы форме она не применялась, является высоко- нефротропным средством. Farland находит, что от ртути и мышьяка в почках развивается нефроз, хотя тяжелого поражения почек он не наблюдал.

Но экспериментальным данным арсеиобензол — наиболее подходящее средство для лечения специфического нефрита в виду его менее нефротропного влияния. Haase и Marshall отдают предпочтение старому сальварсану.

Мочевой пузырь. «Несмотря на громадное распространение сифилиса, — говорит проф. Барадулин, — описание сифилиса мочевого пузыря встречается нечасто». Об’ясняется это тем, что цистоскопия обычно производится только по известным показаниям; если же производить ее систематически у всех сифилитиков, то сифилитические поражения пузыря обнаруживались-бы гораздо чаще. Всего во вторичном периоде сифилиса изменения в мочевом пузыре были описаны, по Барадулину, 27 раз, в возрасте между 23 и 28 годами. Во всех этих случаях лечение не проводилось или же было очень неэнергичным. На коже или на слизистой оболочке полости рта у больных имелись специфические поражения (розеолы, папулы), а у одной женщины была на шее лейкодерма. RW оказалась положительною во всех случаях, где она производилась. Что касается находимых при цистоскопии изменений слизистой оболочки, то эти изменения, по словам Барадулина, ничего характерного не представляли; чаще всего находили маленькие язвочки с инфильтрированными и гиперэмированными краями; в случаях Hesse, Duroeux, Хохолка на стенке пузыря найдены были папулы. Описаны также полиморфные высыпи (розеолы, папулы — Михайлов, Хохолка). Явления со стороны мочи указывали на подострое воспаление пузыря: дизурия, мутная моча, содержащая лейкоцитов, а иногда и красные кровяные тельца. Излечение под влиянием специфической терапии наступало без всяких рубцов.

Levy и Duroeux подвергали систематической цистоскопии сифилитиков со вторичными явлениями, причем им в целом ряде случаев удалось наблюдать на слизистой пузыря изменения в виде ограниченной гиперэмии, а в одном случае — даже пятнистую высыпь. Подробнее они останавливаются на одном случае, где у больной одновременно с обильной розеолой, папулами и пр. на пузырной мукозе оказалась целая группа, маленьких язвочек при отсутствии каких-бы то ни было суб’ективных симптомов со стороны пузыря и при совершенно нормальной моче; язвочки эти под влиянием специфического лечения быстро зажили.

В случае Барадулина у больного 23 лет (инфекция 6 м. назад) имелись частое, болезненное мочеиспускание, мутная моча, папулы во рту. Цистоскопия обнаружила нерезкую гиперэмию пузырной стенки и 7 небольших язвочек, дно которых было покрыто желтоватым налетом, края приподняты, инфильтрированы и окружены диффузной краснотой. Все эти изменения исчезли под влиянием специфической терапии.

Ильинский сообщает следующее наблюдение: в клинику поступил больной с явлениями цистита, но без бактериурии и гэматурии; при цистоскопии на стенке пузыря — roseola et papulae syph.; быстрое излечение при применении специфической терапии.

В кондиломатозном периоде lues’а нередко у устья мочевого канала у мужчин наблюдаются мелкие эрозивные папулы, которые могут располагаться и в канале, сопровождаясь легким серозо-гнойным катарром; катарральное отделимое в этих случаях, по уверению Baye, примешиваясь к сперме, только и делает ее заразительной.

Инкреторные железы. Из этих желез при lues’е особенно прослежены изменения щитовидной железы. Массовое измерение последней, произведенное у сифилитиков (2-го периода) Engel-Reimers’ом. Тимофеевым и Полтавцевым, показало ее увеличение, в среднем, в 35% всех случаев.

Буш подразделяет сифилитические поражения щитовидной железы на 3 группы: 1) увеличение железы без изменения ее функции, 2) недостаточность функций железы на почве перенесенного сифилитического тиреоидита и 3) случаи повышенной ее деятельности. Первая группа изменений и встречается чаще всего при раннем сифилисе. Исчезая в большинстве случаев бесследно, это первичное заболевание может, как показали Поспелов и Келлер, повести к заболеванию микседемой.

Moebius высказывает предположение, что всякий развитой зоб есть явление вторичное, толчок к которому бывает дан прежде существовавшим увеличением щитовидной железы, — увеличением, оставшимся для больного и окружающих незаметным и возникшим вследствие разнообразных причин (иногда, напр., под влиянием инфекционных болезней). Он цитирует случай Reingold’а, где больной перенес инфлюэнцу с увеличением щитовидной железы; последняя затем пришла к норме, но через несколько месяцев у того же больного развилась типичная базедова болезнь. Вспоминая о наблюдениях Engel-Reimers’а в Гамбурге, когда было произведено массовое исследование многих лиц с lues II recens, и у многих из них оказалось небольшое увеличение щитовидной железы, протекающее при обыкновенных наблюдениях незаметно, Moebius говорит, что, может быть, и тут в сифилитической инфекции надо видеть причину первичного поражения щитовидной железы, из которого впоследствии может развиться настоящий зоб.

Сильное увеличение щитовидной железы наблюдали при lues’e Moriac и Jullien (lues II recens) и однажды Neumann. В случае Lang’a (lues II recens) в щитовидной железе развились плотные, ограниченные, болезненные узлы.

Фердманн демонстрировал в 1903 г. двух больных с сифилитическим поражением щитовидной железы: 1) больной 28 лет, заразился год назад, после первого курса лечения (Hg+J) у него появилось припухание щитовидной железы, головные боли, выпадение волос; под влиянием специфического лечения железа уменьшилась в об’еме, но через 2 месяца снова увеличилась, и появилась наклонность к нагноению; после 6 ин’екций 10% Hg saliycl. все явления прошли; 2) больной 23 лет, заражение сифилисом произошло 2 мес. назад, явления lues II recens, припухание шеи обнаружилось две недели тому назад, щитовидная железа велика (с голубиное яйцо), мягкая, не пульсирует, безболезненна.

Hischmann сообщил следующее наблюдение: lues II activa; внезапно развились явления тиреоидизма, — железа резко увеличилась, сделалась тверда, болезненна: пульс правилен, частые небольшие носовые кровотечения, частые приливы крови с ощущением жара, беспричинная обильная испарина ночью; после 19 ртутных ин’екций железа уменьшилась, а вместе с тем исчезли и все функциональные растройства. Автор думает, что он имел дело с thyreoiditis acuta в комбинации с morb. Basedowi.

Наблюдения Поповой-Блюм: 1) больная 15 лет, больна три месяца, — явления lues II recidiva и гипертиреоидизма (увеличение железы, потливость ладоней и подошв): печень увеличена, RW — 4 плюса; терапия — 2 ин’екции иодистой ртути и неосальварсана, на которые больная реагировала увеличением печени; в дальнейшем назначен биохиноль (18 ин’екций), от какового получилось улучшение, но не изчезновение симптомов гипертиреоидизма; явления на коже исчезли; 2) больная 21 года, заразилась 2 года тому назад, приняла 3 курса ртутных ин’екций, последний курс — 6/ХІ 1924 г., а с 1/III 25 г. развилось болезненное опухание, шеи; 21/III пациентка была помещена в клинику, где у ней было обнаружено следующее: щитовидная железа плотноватой консистенции, равномерно увеличена, незначительное дрожание рук, сердце в пределах нормы, активных явлений сифилиса не имеется, RW отрицательна; назначен биохиноль (16 ин’екций), после него произошло уменьшение железы.

В случае Полтавцева intra vitam констатированное сифилитическое поражение щитовидной железы после смерти больного, при микроскопическом исследовании, оказалось коллоидной дегенерацией; этою последней и об’ясняется, почему в иных случаях, несмотря на достаточное специфическое лечение, железа к норме больше не возвращается.

Интересное наблюдение сообщает Malherbe: у мужчины 50 лет появились сильная слабость, жажда, обильное выделение мочи, содержащей 5,0 сахара на литр; соответствующий режим и антидиабетическое лечение, проведенные самым аккуратным образом втеченне месяца, успеха не дали; внутренние органы, заметных уклонений не представляли; затем были констатированы явления вторичного сифилиса, и выяснилось, что больной заразился сифилисом 3—4 месяца тому назад; специфическое лечение втечение 3 недель устранило гликозурию.

Под наблюдение Jaquet и Sezary поступил больной с lues II recens и симптомами бронзовой болезни, которые исчезли от специфического лечения. Два месяца спустя развился возврат сифилитической сыпи, и больной умер от мозгового кровоизлияния. При исследовании внутренних органов оказалось, что преимущественно были поражены капсулы надпочечников, где имелся легкий склероз с гнездной инфильтрацией лимфоидными элементами и большим количеством бледных спирохэт. В кожных папулах паховых железах спирохэты не были найдены.

В случае Сохацкого через ¹/₂ г. после заражения lues’ом у больной развилось общее ожирение, постепенно прогрессировавшее. Этиология этого ожирения выяснилась, благодаря специфическому лечению: до тех пор, пока больная принимала тиреодин, она не худела, но как только началось спицифическое лечение — ожирение резко уменьшилось.

ВЫВОДЫ:

1. Ранний висцеральный сифилис встречается не так редко, как это привыкли думать, причем очень часто он просматривается.
2. У всякого сифилитика должно быть обязательно производимо точное исследование всех внутренних органов, для чего необходим постоянный контакт между терапевтами и сифидологами.
3. Ранняя диагностика lues’а и вовремя начатое правильное лечение иногда в состоянии предохранить внутренние органы от глубоких поражений.
4. Клиническая картина раннего висцерального сифилиса атипична, несовсем ясна, заболевание это имеет капризное, изменчивое течение, не соотвествующее ни одному из обычных заболеваний, и это должно прежде всего дать повод заподозрить сифилитическую этиологию болезни.
5. Специфический процесс относительно часто дает множественное поражение внутренних органов.