Radiodiagnosis of malignant neoplasms of the stomach

Abstract

In the diagnosis of malignant neoplasms of the stomach, the leading place is occupied by X-ray studies, based on the study of the relief of the mucous membrane, the shape and motor function of this organ.

Full Text

В диагностике злокачественных новообразований желудка ведущее место зани­мают рентгенологические исследования, основанные на изучении рельефа слизистой, формы и моторной функции этого органа. Однако начальные раковые поражения, особенно подслизистую раковую инфильтрацию, малигнизацию язвы или доброкаче­ственных опухолей желудка рентгенологически зачастую трудно выявить. В связи с этим возникает необходимость использования радиоиндикационного метода. Он осно­ван на способности ряда химических элементов или их соединений накапливаться преимущественно в опухолях. При введении в организм радиоактивных изотопов этих веществ в пораженных опухолью участках тела регистрируется их большая концен­трация, чем в остальных частях.

Различными методическими приемами удается определить не только локализацию, но и форму депо введенных в организм радиоактивных изотопов. Наблюдение за накоплением радиоактивного изотопа в организме во времени также приносит ценную функциональную информацию.

Избирательное поглощение радиоактивных изотопов в опухолях зависит от общего количества вводимого элемента, интенсивности обмена и формирования новой ткани; от степени ее проницаемости, васкуляризации опухоли; от давности существования и структурных особенностей опухоли.

При выборе радиоизотопа руководствуются его «тропизмом» по отношению к тканям, в которых предполагается опухоль. Кроме того, изотоп должен обладать коротким периодом биологического полувыведения из организма и не создавать недо­пустимого облучения критического органа.

В настоящее время разработано несколько радиоиндикационных методов прижиз­ненного определения злокачественных новообразований.

Многочисленными исследованиями было показано преимущество искусственного Р³² перед рядом других радиоиндикаторов, применявшихся в диагностике злокаче­ственных опухолей.

Искусственно радиоактивный Р³² является чистым ß-излучателем с периодом полу­распада 14,3 суток и энергией излучаемых ß-частиц от 0 до 1,701 Мэв (средняя — 0,69 Мэв). Еще Шульман, Фалькенхейм и Грей (1949) нашли в раковой опухоли оперированного желудка повышенное по сравнению с нормальной слизистой оболочкой содержание Р³², введенного до операции; эти исследователи попытались применить полученный эффект в диагностике рака желудка in vivo.

Позднее Накаяма (1956, 1958) использовал в диагностике рака пищевода и кар­диальной части желудка Р³² в виде раствора двузамещенного фосфата натрия, кото­рый вводился больному внутримышечно в дозе 300—500 мккюри. Подсчет радиоактив­ности производился через 6—8 часов малогабаритным счетчиком Гейгера длиной 20 мм и диаметром 5 мм, введенным через эзофагоскоп. Для исследования желудка приме­нялся счетчик еще меньших размеров. Было обследовано 58 больных со злокачествен­ными опухолями и 17 с доброкачественными. В 97% злокачественных опухолей пищевода и кардиальной части желудка поглощение в поражённых участках и излучение от них оказались повышенными. Была также установлена высокая интенсивность излу­чения в ранних стадиях перехода язв и полипов в рак желудка. Выяснилось, что при мукозных карциномах и при скиррозном раке поглощение Р³² не повышено.

К недостаткам методики, которой пользовались Шульман с соавторами (1949) и Накаяма (1958), следует отнести отсутствие гарантии, что наблюдаемая радиоактив­ность не принадлежит содержимому желудка, стенки которого элиминируют Р³². Кроме того, применение эзофагоскопа или негибкого зонда связано с рядом неудобств для больного и неточностей в исследовании.

Многие недочеты эндорадиометрии желудка с использованием Р³² были устранены в работе И. И Савченкова (1960). Применяемый им счетчик Гейгера, в форме оливы диаметром 9 мм и длиной 20 мм, с окном, пропускающим ß-лучи, обтянутый резино­вым чехлом, помещался в эластичный зонд. Коаксиальным шнуром счетчик соединялся с радиометром Б.

После обычного рентгенологического исследования больной натощак выпивал 80—100 мккюри Р³² в 60 мл 40% раствора глюкозы. Через 2 часа больному рекомен­довали принять пищу, богатую жиром. Радиометрические исследования проводили через 24 и 48 часов. Глотку больного с помощью пульверизатора орошали 2% раство­ром дикаина. Под контролем рентгеновского экрана в пищевод или желудок вводили продезинфицированный зонд. При неизмененном пищеводе активность определяли только на уровне дуги аорты и у входа в желудок. В желудке измерения проводили: в субкардиальной части, в средней и нижней трети тела, в препилорической части и в луковице двенадцатиперстной кишки. Во время радиометрирования придавливали зонд рукой к тому или иному месту желудка. При наличии жидкости в желудке радиометрию не производили. Участок увеличенного количества импульсов радиометри- ровали через каждый сантиметр во всех направлениях в течение 5 мин. Затем делали рентгенографию каждого участка, отличающегося большим числом импульсов. Данные радиометрирования этих зон сличали с результатами рентгенологического исследо­вания.

Автор отмечает, что весьма важно правильно установить окно счетчика по отно­шению к исследуемой стенке желудка. Если плоскость окна расположена не парал­лельно, а под углом к плоскости стенки желудка, то входная площадь для ß-частиц уменьшится, и показания радиометра не будут соответствовать истине. Чтобы избе­жать этого, коаксиальный шнур вращали под контролем рентгеновского экрана до тех пор, пока окно счетчика не соприкасалось с исследуемой стенкой желудка. Таким образом достигалась большая радиометрическая точность, чем при применении же­стких зондов-счетчиков.

По такой методике было обследовано 19 больных. По данным рентгеноисследования, у 3 из них был рак пищевода, у 4 — рак желудка, у 4 — подозрение на рак желудка, у остальных 12 больных были диагностированы язва желудка, гипертрофи­ческий гастрит, полипы желудка. Характерное повышение радиоактивности над рако­вой опухолью выявлено у всех больных, кроме одного, у которого в зоне опухолевых узлов радиоактивность была даже ниже, чем в окружающих тканях. При лапарото­мии у этого больного оказался рак желудка с метастазами в печень и поджелудочную железу.

Пониженное накопление Р³² в обширных раковых опухолях желудка с метаста­зами в другие органы наблюдали также Крамер и Пабст (1952).

Заслуживает внимания описание больного, у которого в зоне каллезного вала количество импульсов было в 2 раза больше, чем в окружающих тканях, причем впоследствии гистологически было подтверждено раковое перерождение. У другого больного в 40 мм от полипа желудка была определена зона повышенной радиоактив­ности размером 40х40 мм, оказавшаяся при гистологическом анализе мелкоклеточ­ным раком-мозговиком.

Однако этот метод имеет и недостатки: для его осуществления требуется много повторных рентгеновских исследований при контроле положения зонда-счетчика в каж­дом из исследуемых отделов желудка, кроме предварительной рентгеноскопии и по­следующей рентгенографии.

Оригинальный способ эндорадиометрии предложен Аккерманом с соавторами (1960, 1961, 1962, 1963), определявшими неравномерность накопления Р³² в стенке желудка методом прижизненной ауторадиографии. Вначале было изучено накопление Р³² в образцах удаленных злокачественных опухолей желудка с помощью метода радиоаутографии. При этом ясно обнаруживались опухолевые очаги. Успешные результаты получены были также при лимфосаркоме и аденокарциноме желудка. Ауторадиограммы же доброкачественных опухолей не свидетельствовали о каком-либо повышении радиоактивности.

Возможность выявления этим методом даже небольших участков злокачественной ткани на удаленном желудке побудила авторов разработать такую ауторадиографи­ческую методику, которая нашла бы применение при диагностике рака желудка у боль­ных in vivo. Детектором радиоактивности служил тонкостенный резиновый баллон, приспособленный для раздувания в желудке воздухом через трубку и покрытый с внутренней поверхности высокочувствительной фотоэмульсией. Предварительно боль­ной не принимал пищи и воды в течение 8 часов. За 2 часа до исследования ему вво­дили Р³² подкожно или внутримышечно в виде раствора фосфата натрия активностью в 500 мккюри. Затем в темной комнате больному через нос вводили в желудок бал­лон, соединенный с трубкой с двумя просветами. На последующих этапах исследова­ния больной находился в постели в палате, получив седативно действующую дозу барбитуратов и небольшую дозу антихолинэргического средства. Через один просвет трубки отсасывали желудочное содержимое. Затем баллон раздували воздухом (500— 1000 мл) до появления у больного чувства полноты. Контактная экспозиция баллона длилась 1—4 часа, в зависимости от чувствительности эмульсии. Трубку и баллон уда­ляли в темной комнате. Баллон выворачивали эмульсией наружу и проявляли. Участки -стенки желудка с преимущественным накоплением Р³² оставляли точные по форме и размерам отпечатки на эмульсии баллона, вывернутого и раздутого тем же, что и при исследовании, количеством воздуха. Таким образом локализация и размеры злокачественных новообразований слизистой желудка могут быть выявлены весьма точно.

Указанным методом в течение 2 лет обследовано 350 чел., среди которых было 30 больных раком желудка, 1 больной лимфосаркомой и 1—лейомиосаркомой. 299 чел. имели «предраковые» заболевания (длительная ахлоргидрия, язвы желудка, злокачественное малокровие, полипы желудка и т. п.) и 19 не имели желудочной патологии.

Из 30 раковых больных баллонная ауторадиография дала отрицательный резуль­тат у 6. У 24 больных диагноз рака был подтвержден. У двух больных при отрица­тельном результате ошибка зависела от обширных обструкционных поражений, кото­рые препятствовали установлению хорошего контакта баллонов с опухолью. У одного больного раковая ткань не обладала большим сродством к Р³², чем нормальная. У одного больного микроскопическое исследование показало наличие полипа желудка на ножке. Только у 2 больных раком (диагностированным позднее) причиной ошибки явилась комбинация малой чувствительности пленки с короткой выдержкой. Лимфо­саркома была диагностирована с уверенностью; при лейомиосаркоме, росшей кнаружи -от стенки желудка, результат был отрицательный, так как поражения не захватывали слизистую желудка, и ß-лучи не могли пройти стенку последнего. Оценивая получен­ные результаты, авторы справедливо отмечают, что ауторадиография in vivo имеет серьезные преимущества при определении накопления Р³² перед обычными методами подсчета. Метод исключает необходимость помещать под контроль рентгеноскопии счетчик Гейгера — Мюллера вблизи массы опухоли перед началом подсчета импуль­сов. Появляется возможность произвести исследование по поводу небольших, скрытых поражений еще до того, как они достаточно четко выявляются рентгенологически. Правильный, равномерный контакт баллона с полем слизистой, подлежащим исследо­ванию, достигается значительно легче и точнее, чем установка в желудке трубки Гейгера.

Немаловажно и то, что относительно длительная выдержка эффективно устраняет возможность статистических и механических ошибок, неизбежных при кратковремен­ном подсчете с помощью счетчика Гейгера—Мюллера. К числу недостатков метода авторы относят ограниченную проникающую способность ß-частиц, испускаемых Р³², что затрудняет диагностику какого-либо поражения, не захватывающего слизистую оболочку. Количество неправильных заключений, по мнению авторов, уменьшится с улучшением качества баллонов, фотоэмульсий и изменением техники проявления.

Можно предполагать, что ауторадиография окажется ценной для ранней диагно­стики скрыто развивающихся раков желудка.

Используя способность здоровых и пораженных раком стенок желудка неодина­ково задерживать и соответственно неодинаково элиминировать Р³², К. И. Мышкин (1955) применил откачивание содержимого желудка и определение в нем концентра­ции радиоактивного Р³², введенного больному за некоторое время до исследования. Этот метод радиодиагностики рака желудка, называемый элиминативным, свободен от недостатков методик, связанных с введением зонда-счетчика внутрь же­лудка. Для исследования Р³² разводили физиологическим раствором до активности 10 мккюри/мл и стерилизовали кипячением. По 1 мл такого раствора вводили под­кожно. Через 8 и 20 часов после введения больному Р³² желудок промывали через’ толстый зонд кипяченой водопроводной водой в количестве 1 л. Из промывных вод наносили на мишень 0,5 мл (по 0,25 2 раза, с подсушиванием). Подсчет производили счетчиком Гейгера. Полученные результаты пересчитывали на весь объем промывные вод и сопоставляли с радиоактивностью всего введенного количества изотопа. Опре­деляли процент выведения Р³² с промывными водами. Среди 88 обследованных по такому методу больных рак желудка был у 60 человек; у них промывные воды содер­жали значительное количество Р³². При полипах, язвенной болезни и гастритах Р³² в промывных водах либо отсутствовал, либо определялись его следы.

Было найдено, что у раковых больных через 8 часов в среднем выводится 15%, а через 20 часов — 9,7% введенного Р³². Автор полагает, что в промывные воды желудка Р³² попадает двумя путями: через участки распада опухоли и через непо­врежденную слизистую элиминативно. В подтверждение последнего приводится описа­ние 4 больных, у которых бензидиновая проба на наличие гемоглобина в кале была отрицательна, а концентрация Р³² в промывных водах соответствовала средней вели-, чине, характерной для рака. Следовательно, заключает автор, Р³² может оказаться в просвете желудка при ранней стадии ракового процесса.

Комбинация эндорадиометрии с элим и нативным радиометрическим методом была применена в исследованиях Е. И. Вознюк (1962, 1963). Измерение радиоактивности слизистой желудка проводили контактно гибким внутриполсстным. бета-зондом. Датчик длиной 20 мм и диаметром 5 мм был вмонтирован в дуоденальный зонд, заключенный в латексный кожух. Фосфат натрия вводили подкожно в изотоническом растворе NaCl после 10 мин. стерилизации кипячением, в количестве 1 мл, с общей активностью 10 мккюри. Через 24 или 48 часов под рентгеноскопиче­ским контролем вводили зонд. Контакт детектора с исследуемой областью достигался дозированной компрессией в оптимальном положении больного. Уровень, радиоактивности над опухолью выражали в процентах к интенсивности излучения от неизменен-., кого участка слизистой. Исследование промывных вод проводилось по уже описан­ной методике К. С. Мышкина (1961) со следующими коррективами: у перенесших ре­зекцию желудка для промывания применяли не литр, а 500 мл воды; многократна выпаривали под тягой взятые для исследования 10 мл промывной жидкости, избегая кипения и разбрызгивания. Подсчет мишени на установке Б проводился в течение 3—5 мин. с последующим пересчетом на общее количество жидкости для одного-, промывания. Учитывали только наиболее высокий уровень радиоактивности промыв­ных вод, полученных при одном из промываний.           

У 92 больных нераковыми заболеваниями уровень радиоактивности патологиче­ского очага в стенке желудка составлял не более 110—115% по отношению к соседним здоровым участкам, а удаление Р³² с промывными водами желудка в среднем было равно 0,2±0,1 % с колебаниями от 0,4 до 0,01%. Эти данные оценивались как отрицательные.                                 ,

У 30 больных с достоверно установленным раком желудка данные исследований, были неоднородны. У 9 больных, у которых был рак желудка на очень ограниченном участке, без прорастания в мышечную оболочку желудка и без видимых метастазов, средний уровень радиоактивности промывных вод — 3,2±0,9%, а счет радиоактивно­сти над раковой опухолью — от 120 до 200%. Эти данные расценивались как положи-; тельные и позволяющие выявить раннюю стадию малигнизации язвы или полипа.

Из остальных больных этой группы, с обширными раковыми опухолями, с прорастанием в соседние органы и метастазированием, у 13 получены положительные, а у 8—отрицательные радиометрические данные. Последнее соответствует наблюдениям других авторов (И. И. Савченков, 1960; Cramer, Pabst, 1952; Jason, 1953) о, возможности пониженного накопления Р³² в обширных опухолях с метастазами. У других 8 больных с нежелудочной локализацией злокачественной опухоли радиомет­рический тест был отрицателен.

Автор считает, что критерием злокачественности при использовании данной мето­дики может служить выведение с промывными водами желудка более 1% от введен­ной активности при одном из промываний или повышение уровня радиоактивности над патологическим участком более чем на 120%.

Всасывательная способность желудка при раке изучалась С. Р. Леванюк (1962) посредством определения интенсивности включения в кровь Р³², вве­денного непосредственно в желудок. В положении больного на левом боку ему нато­щак через зонд вводили 10 мл раствора Na₂HP³²O4 активностью в 120 мккюри. Поcле этого из пальца руки на фильтровальную бумагу брали кровь на 30-й секунде, через 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30 и 40 мин. от введения Р³². Пробы взвешивали, высу­шивали и исследовали на радиоактивность бета-счетчиком радиометра Б-2. Полученные данные заносили в таблицу, на основе которой строили график включения Р³² в кровь. У 28 больных раком желудка Р³² появлялся в крови уже на 30-й секунде.

Предварительно было исследовано 7 чел. без заболеваний желудка. В норме отношение минимальной к максимальной интенсивности включения Р³² в кровь обычна составляло 1 :4,6. При раке желудка с пониженной кислотностью это отношение снижалось до 1: 6,6, а при выражении в процентах включение Р³² в кровь (или всасы­вание Р³² в желудке) было увеличено на 46,9%.

Кривые всасывания Р³² и включения его в кровь у больных раком желудка с нор­мальной и пониженной кислотностью однотипны. Они имеют два пика: первый на 5—7-й минуте, второй — на 30-й.

Было установлено, что у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатипер­стной кишки с повышенной кислотностью всасывание Р³² в желудке повышено, у боль­ных с нормальной и пониженной кислотностью понижено. При раке желудка с пони­женной и нормальной кислотностью всасывание Р³² в желудке повышено. Автор свя­зывает это с усиленным обменом веществ в опухоли, где увеличена скорость обнов­ления фосфора в фосфорорганических соединениях, участвующих в гликолитических процессах углеводного обмена и в синтезе нуклеопротеидов. Не исключена возмож­ность увеличения всасывания Р³² за счет усиленного кровоснабжения ткани опухоли, что обусловливает повышенный метаболизм ее. По мнению автора, достоверность данной методики высока, и кривые включения радиоактивности в кровь при раке невозможно спутать с кривыми при другом любом патологическом процессе желудка.

Из других радиоиндикаторов изучалось появление в желудочном содержимом радиоактивного натрия и йода после введения их в кровь (Уоррен, 1940, 1943). М. Г. Соловей (1958) определял выделение желудочными железами введенного парен­терально радиоактивного коллоидного золота. Исследовались больные, лечащиеся по поводу рака мочевого пузыря. Радиоактивность в желудочном соке определялась так же долго, как и в крови, хотя по абсолютным количествам активность в крови была значительно выше, чем в желудочном соке.

Баптиста и соавт. (1961) нашли, что концентрация радиоактивного йода в рако­вой опухоли желудка, удаленного через 24 часа после введения Nal¹³¹, в 3—30 раз выше, чем в нормальной части желудка. При введении же меченого радиоактивным йодом альбумина сыворотки крови человека наблюдается, наоборот, уменьшение ра­диоактивности опухоли по сравнению с нормальной частью желудка. Эта разница позволила авторам прийти к заключению, что более высокая концентрация радиоак­тивного йода в опухоли при введении Nal¹³¹ объясняется не повышенным кровоснаб­жением опухоли, а избирательным включением йодистой соли в опухолевые клетки. Такая избирательность была показана авторами и путем ауторадиографии срезов желудка, удаленного через 24 часа после введения 1 мккюри I¹³¹.

В последующем А. М. Баптиста, Е. Лима Басто и др. (1962, 1963) сообщили, что увеличенное накопление I¹³¹ раковыми клетками по сравнению с нормальными может быть зарегистрировано при помощи гаммаграфии области желудка с использованием фотоаппаратуры. Была применена система скеннирования с фотоскеннером схемы Бендера, 1957. Больным вводили 200—500 мккюри I¹³¹ и через 24 часа производили исследование с использованием 7-канального фокусированного коллиматора с фокусным расстоянием 8 см. Предварительно путем скеннирования определяли точку наивысшей радиоактивности. Затем потенциометр интегратора настраивали таким образом, что­бы для этой точки дать полную шкалу отклонения регистрирующего прибора (100%) с соответствующей максимальной степенью почернения фотопленки.

Число скеннированных больных раком желудка и здоровых авторы не приводят. Однако, осуществив параллельно со скеннированием рентгенологическое обследование и сопоставив с данными, полученными на операции, они убедились в ценности метода скеннирования с использованием Nal¹³¹ при опухолевых заболеваниях желудка.

Таким образом, применяемые ныне методы радиодиагностики рака желудка поз­воляют преодолевать трудности, связанные с глубоким расположением органа и под­ведением к нему детектора радиоактивности. Разрешающая способность современ­ных методов радиодиагностики желудка является весьма обнадеживающей в связи с возможностью диагностировать ранние формы и начинающееся перерождение язвы или полипа.

Наиболее перспективными кажутся методы баллонной ауторадиографии с при­менением Р³² и скеннирование области желудка с помощью Nal¹³¹. Однако в первом случае больному для исследования вводили Р³² в количестве 500 мккюри — дозу, явно не безразличную для больного. Во втором случае в каждом исследовании приме­няли по 200—500 мккюри Nal¹³¹, что составляет около 10—24 предельно допустимых недельных доз облучения больного в первый день (Д. А. Улитовский, 1963), при усло­вии предварительной люголизации щитовидной железы.

Возможно, что соединение этих двух методик в одну, то есть баллонной аутора­диографии и скеннирования с использованием Nal¹³¹, позволит снизить количество радиоиндикатора на исследование и получить достаточно точные данные при злокаче­ственных процессах как в слизистой желудка, так и вне ее.