Associated thoracoabdominal injuries and injuries

Abstract

The frequency of thoraco-abdominal wounds in peacetime, according to a number of authors, ranges from 36 to 57% of penetrating chest wounds. The percentage of diagnostic errors varies from 33.3 to 80 [1, 2]. From 1966 to 1977 in the surgical, traumatological and neurosurgical departments of the 15th hospital in Kazan, more than 9000 victims with various injuries were observed, including 866 people with concomitant injuries. Of the total number of victims, there were 118 people with trauma to the chest and its organs.

Full Text

Частота торако-абдоминальных ранений в мирное время, по данным ряда авторов, составляет от 36 до 57% проникающих ранений грудной клетки. Процент диагностических ошибок варьирует от 33,3 до 80 [1, 2]. С 1966 по 1977 г. в хирургическом, травматологическом и нейрохирургическом отделениях 15-й больницы г. Казани находилось под наблюдением свыше 9000 пострадавших с различными травмами, из них 866 человек с сочетанными. Из общего количества пострадавших — 118 лиц с травмой грудной клетки и ее органов.

С закрытыми сочетанными торако-абдоминальными травмами было 39 человек, с открытыми сочетанными огнестрельными ранениями — 25. Следовательно, с торако-абдоминальными ранениями и травмами наблюдалось 64 пострадавших.

В зависимости от характера повреждений пострадавшие разделены нами на 5 групп: 1-я — больные, у которых ранение груди и диафрагмы не вызвало повреждений паренхиматозных й полых органов, но имелись сочетанные травмы, повреждения (ребер, позвоночника); 2-я — лица с повреждением только органов грудной клетки и диафрагмы; 3-я — пациенты с повреждениями паренхиматозных органов; 4-я —г пострадавшие с торако-абдоминальными повреждениями и одновременным повреждением полых органов живота; 5-я — больные с повреждением органов грудной клетки в сочетании с ранениями органов брюшной полости.

Наслоение различных симптомов и снижение критики объективного восприятия самих пострадавших объясняют всю сложность получения достоверных данных при общепринятых методах клинического обследования. Необходимо целенаправленно определять ведущее повреждение: при травме груди — в первую очередь рентгенологическое. обследование, плевральные пункции, перикардиоцентез, торакои бронхоскопия; при повреждениях органов живота — рентгенологическое обследование, лапароцентез, лапароскопия.

В настоящее время без специального реанимационного обеспечения почти невозможно спасти жизнь пострадавшим. Поэтому в организованной нами палате интенсивной терапии, оснащенной современной мониторной системой, в составе дежурной бригады круглосуточно находятся хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог и реаниматолог.

Из 64 пострадавших с закрытыми и открытыми сочетанными торако-абдоминальными ранениями и повреждениями 75% находились в состоянии шока, преимущественно II—III степени. В связи с этим сразу же при поступлении в клинику им осуществлялась противошоковая терапия с продолжением во время выполнения операции.

При торако-абдоминальных ранениях и повреждениях выжидание проявления нарастающих признаков внутрибрюшной катастрофы явно нецелесообразно и опасно. По нашим наблюдениям, трудность дифференциальной диагностики при указанных ранениях и повреждениях груди и живота обусловлена следующими факторами, которые необходимо учитывать: а) мышечное напряжение при перитоните (разрыве или ранении полых органов брюшной полости) может отсутствовать у пострадавших в преклонном и старческом возрасте и, наоборот, возникать как результат рефлекторных воздействий при переломах ребер, позвоночника, костей таза; б) истечение крови или содержимого полых органов в брюшную полость в первые сутки может быть незначительным, без клинических проявлений и поэтому распознается несвоевременно; в) при закрытых травмах грудной клетки и живота возможны забрюшинные кровоизлияния, дающие резко выраженный парез кишечника, симулирующего перитонит, когда, естественно, лапаротомия не оправдана; г) чрезвычайно трудны для диагностики торако-абдоминальные ранения и повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

До сих пор нет единого мнения о хирургической тактике при торако-абдоминальных ранениях и повреждениях. Большинство хирургов рекомендуют при отсутствии убедительных данных рентгенологического исследования начинать операцию с первичной хирургической обработки до дна раны. Подобная обработка, по нашим наблюдениям, уточняет проникающий характер раны. При выявлении повреждения органов грудной клетки она перерастает в торакотомию. Если же обнаруживаются повреждения диафрагмы, то возникают показания к лапаротомии. Такая тактика была оправ’ дана в 23 наших клинических наблюдениях.

Таким рбразом, первичная хирургическая обработка раны грудной стенки, ревизия плевральной полости, осмотр диафрагмы с возможным повреждением органов брюшной полости являются, обязательным условием правильности лечебных мероприятий.

Особенно труден вопрос о тактике хирурга в случаях одинаково выраженного трудного и брюшного симптомокомплексов у пострадавших. Здесь тактика в какойто степени зависит от опыта и квалификации хирурга. У таких пострадавших, по нашим наблюдениям, оперативное лечение начинать необходимо индивидуально, исходя из анамнеза, клиники и длительности срока поступления в стационар.

Все наблюдаемые нами пострадавшие оперированы в первые 6—24 ч. после поступления и клинику. Операции были выполнены под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом (иногда с добавлением закиси азота), с применением мышечных релаксантов и под защитой переливания крови и кровезаменителей.

Из наблюдаемых и леченных нами пострадавших умерло при торако-абдоминальных ранениях трое из 25, при закрытых торако-абдоминальных травмах — шесть из39. Причинами смерти были шок и сердечно-сосудистая недостаточность.

В заключение следует подчеркнуть, что, кроме борьбы с шоком и кровопотерей, ведущим направлением в помощи пострадавшим с торако-абдоминальными ранениями и повреждениями является борьба с тяжелой дыхательной недостаточностью. Основу лечебных мероприятий составляют: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, декомпрессия плевральной полости (плевральныепункции, торакоцентез, дренирование плевральной полости), коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, искусственная вентиляция легких при угнетении спонтанного дыхания, профилактика и борьба с инфекцией.