Surgical component of lateral and central breast cancer treatment

Full Text

Актуальность. Лечение рака молочной железы на современном этапе представляет собой сложную проблему [1–6]. После выполнения хирургического компонента лечения узлового рака молочной железы в ряде случаев обнаруживают рецидивы и метастазы [7, 8]. Это обусловлено тем, что маммологи оставляют непальпируемые очаги рака в паренхиме молочной железы. Возможны варианты чрезмерного неоправданного удаления здоровых тканей этого органа. Описаны случаи возникновения лекарственной устойчивости и резистентности клеток злокачественной опухоли к химиопрепарату после проведённой предоперационной химиотерапии, что имеет отношение к определению объёма предстоящей операции [9–11]. Возникает необходимость интраоперационной доступной диагностики распространённости рака молочной железы в практическом лечебном онкологическом учреждении для выполнения радикального хирургического компонента.

А.А. Тащян и соавт. [12] применяют во время операции для диагностики метастазов в сигнальном лимфатическом узле молекулярно-генетические методы, а П.В. Криворотько и соавт. [13] используют гамма-щуп для этих целей и выполнения лимфодиссекции. Для интраоперационной диагностики накануне операции радиофармпрепарат вводят в опухоль или подкожную клетчатку молочной железы. Однако эти методы неприемлемы в ряде онкологических диспансеров из-за отсутствия соответствующей техники — такой, как в ведущих онкологических центрах, и введение в организм пациентки радио­фармпрепарата не безразлично для её здоровья.

Мы предположили, что для этих целей целесообразно использовать многофункциональный аппарат [14, 15], разработанный нами, который успешно применён нами в клинике для интраоперационной диагностики гемоциркуляции в шовной полосе кишки [16, 17]. Суть работы аппарата заключается в определении насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в очаге рака молочной железы и метастатическом лимфатическом узле. Зарегистрированные показания приведены в настоящей работе.

Цель работы — улучшение результатов хирургического компонента лечения узлового рака молочной железы (T2–3N1–2M0) путём исследования интраоперационной распространённости рака с помощью определения насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в паренхиме молочной железы, очаге опухоли молочной железы, грудных мышцах и регионарных лимфатических узлах разработанным нами аппаратом.

Материал и методы исследования. В настоящей работе приведён хирургический компонент лечения узлового рака молочной железы латеральной и центральной локализаций у 175 пациенток. Опухоль локализовалась в наружных квадрантах у 57,5% больных, на границе верхних квадрантов — у 26,5%, на границе нижних квадрантов — у 16%. Всем больным выполнена предоперационная химиотерапия. Возраст больных в основной группе составил 60,4±4,4 года, а в группе сравнения — 60,6±4,2 года. Оценка достоверности различий составляет 0,06897. Нозологические формы заболевания приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Нозологические формы пациенток, у которых выполнен хирургический компонент лечения рака ­молочной железы, и результаты оперативного лечения

Нозологическая форма/стадия	Кол-во больных				Название операции
	ОГ	Рец.	ГС	Рец.
T2N1M0/метастаз в подключичный лимфатический узел	30	0	30	3	Органосохранные операции с подключичной лимфаденэктомией
T2N1M0/метастаз в подмышечный лимфатический узел	31	0	32	2	Мастэктомия по Маденну
T3N2M0/метастазы в подключичный, подмышечный и подлопаточный лимфатические узлы	25	0	27	4	Мастэктомия по Холстеду
Всего	86	0	89	9	—
Итого	175				—

Примечание: р=0,101; ОГ — основная группа; Рец. — рецидив; ГС — группа сравнения.

 

Аппарат состоит из двух камер. В большой камере находятся светодиодные лампочки, а в малой камере — излучатель. К камерам приближают окуляр, который состоит из органического стекла над большой камерой для трансиллюминации и измерения давления крови в интрамуральных и экстрамуральных сосудах полых органов. Над малой камерой продолжением окуляра служит металлическая пластинка, в которой находится фотоприёмник, соединённый с помощью проводов с монитором. С помощью большой камеры можно измерить давление крови в интрамуральных сосудах полых органов по М.З. Сигалу [18], выполнить трансиллюминацию. Малая камера исследует насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в органах и тканях, пульс, уровень перфузии, опухолевое распространение путём определения насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови.

Все пациентки основной группы оперированы руководителем настоящей работы в клинике хирургии и онкологии Казанской медицинской академии с 1978 по 1986 г. и с 1986 по 2021 г. в клинике онкологии с усовершенствованием врачей Дагестанского государственного медицинского университета, а также и очным аспирантом этого диссертационного исследования с 2017 по 2021 г. в клинике Дагестанского государственного медицинского университета. Исследование одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» 16 мая 2019 г.

У пациенток группы сравнения аппарат не применяли во время операции, и распространённость определяли визуально, пальпаторно, маммографически, в ряде случаев применяли срочное цитологическое или гистологическое исследование. Пациентки группы сравнения оперированы другими маммологами. Следует подчеркнуть, что данный результат получен авторами вследствие применения интраоперационной диагностики с помощью разработанного нами аппарата.

Кроме операции, дополнительно у 86 пациенток основной группы проведена полихимиотерапия с определением чувствительности химиопрепарата к раку молочной железы (патент RU 2534410), чего не было у 89 пациенток группы сравнения. Это предмет обсуждения другой научной публикации.

Критериями включения пациенток в исследование были наличие узлового рака молочной железы (T2–3N1–2M0) и информированное письменное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, отказ пациентки от участия в данном исследовании.

Критериями вывода больных из исследования были появление побочных действий лекарственных препаратов, отказ пациентки от продолжения исследования и лечения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 for Windows. Для описания количественных показателей вычисляли среднюю арифметическую величину, стандартную ошибку средней величины и среднее квадратичное отклонение. Сравнение средних величин разных групп проводили по t-критерию Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости р <0,05.

Результаты. В основной группе проведена интраоперационная диагностика распространённости рака молочной железы с помощью разработанного нами аппарата [19]. Во время операции определяли насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови паренхимы молочной железы, которое составляло 90±1,5%, что соответствует норме. В очаге рака молочной железы насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 50±1,2%, в поражённом регионарном лимфатическом узле — 50±1%. Нами исследовано насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в малой и большой грудных мышцах, что соответствовало 90±1,5% (норма). Затем исследовано насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в пальце кисти как системное насыщение кислородом гемоглобина, и этот показатель составил 90±1,6%. Соотношение насыщения кислородом артериальной крови в очаге рака молочной железы (50%) к насыщению кислородом гемоглобина артериальной крови в пальце кисти (90%) нами названо раковым индексом молочной железы, он равен 0,5 (50%: 90% = 0,5).

Аналогично определяли индекс метастаза рака молочной железы в регионарный лимфатический узел, который был равен 0,5. В случае отсутствия метастаза рака молочной железы в грудных мышцах индекс составлял 1. Эти результаты исследований подтверждают результаты нашего патента RU 2736163 «Способ интраоперационной диагностики рака молочной железы» [19].

Наши исследования свидетельствуют о том, что показанием к той или иной операции следует считать результаты интраоперационной диагностики рака молочной железы, проводимой путём исследования насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в паренхиме, очаге рака, по резекционной линии, в грудных мышцах и регионарных лимфатических узлах. Учитывая эти наши разработки, нами выполнены три типовые операции у пациенток основной группы, которые приведены ниже.

Органосохраняющие операции выполнены у 30 пациенток основной группы (см. табл. 1), у которых в очаге рака молочной железы обнаружено насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови во время операции 50±1,5%, в подключичном лимфатическом узле — 50±1,2%. У всех пациенток опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, и установлены нормальные показатели (90±1,5%) насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в большой и малой грудных мышцах во время операции.

В начальном периоде у нескольких пациенток для отведения крючком грудных мышц приходилось приложить силу 20 кг и более с целью создания доступа к подключичным лимфатическим узлам, в результате получился отрыв мышц у места прикрепления. После выполнения подключичной лимфаденэктомии концы мышц ушивали. По этой причине последние пересекали, и концы раздвигали в противоположные стороны. Таким образом создавали доступ к подключичным лимфатическим узлам. Выполняли подключичную лимфаденэктомию. После включения в препарат подключичных лимфатических узлов концы пересечённых грудных мышц ушивали.

Далее выполняли органосохраняющую резекцию молочной железы, отступив от края опухоли в пределах здоровых тканей. По резекционной линии молочной железы разработанным аппаратом определяли насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови на предмет радикальности операции. В послеоперационном периоде обнаружен при гистологическом исследовании рак молочной железы с метастазом в подключичный лимфатический узел.

У 31 пациентки основной группы (см. табл. 1) опухоль локализовалась в латеральных квадрантах. Во время операции определено насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в грудных мышцах, которое составляло 90±1,5%, что соответствует норме. Аналогичные показатели обнаружены в подключичном и подлопаточном лимфатических узлах. В очаге рака молочной железы и подмышечном лимфатическом узле насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 50±1,2%. Обнаружен второй очаг при интраоперационном исследовании с раковым индексом 0,5. Выполнена мастэктомия по Маденну [20] с подмышечной лимфаденэктомией и сохранением грудных мышц, подключичных и подлопаточных лимфатических узлов. В послеоперационном периоде обнаружены 2 очага рака молочной железы с метастазом в подмышечный лимфатический узел.

У 25 пациенток основной группы (см. табл. 1) во время операции обнаружен в латеральных квадрантах рак молочной железы с метастазами в подключичный, подмышечный и подлопаточный лимфатические узлы, а также поражение большой и малой грудных мышц (T3N2M0). Во время операции исследовано насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в грудных мышцах, которое составило 50±1,2%, что соответствует поражению раком. В подключичном, подмышечном и подлопаточном лимфатических узлах насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 48,6±1,2%. Выполнена мастэктомия по Холстеду [20]. В послеоперационном периоде при патогистологическом исследовании обнаружен рак молочной железы с метастазами в подмышечный, подключичный, подлопаточный лимфатические узлы и поражением грудных мышц.

У больных основной группы в послеоперационном периоде рецидивы и метастазы не выявлены.

У 30 больных группы сравнения, у которых выполнены органосохраняющие операции без исследования насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, рецидивы и метастазы обнаружены у 3 пациенток. Из 32 пациенток группы сравнения после выполнения мастэктомии по Маденну [20] рецидивы обнаружены у 2 больных. У 27 пациенток группы сравнения выполнена мастэктомия по Холстеду [20]. Из пациенток данной группы у 4 женщин установлены рецидивы и метастазы. По-видимому, у пациенток группы сравнения при выполнении операции были оставлены очаги рака молочной железы.

Обсуждение. Интраоперационная диагностика служит дополнительным диагностическим методом обнаружения рака молочной железы, так как в некоторых случаях рак молочной железы и метастазы не чувствительны к предоперационной химиотерапии. В очаге рака молочной железы кислородный индекс составляет 0,5. По литературным данным, у 15% больных при интраоперационном цитологическом исследовании пунктата данной патологии допускают ошибки. Более того, пункционная или открытая биопсия способствует диссеминации рака [20].

Приведённое исследование позволяет провести интраоперационную диагностику распространения рака молочной железы для определения объёма операции. Способ устраняет необходимость повторных тонкоигольных пункционных и срочных интраоперационных биопсий.

В основной группе у 86 пациенток не установлены рецидивы и метастазы после применения интраоперационной диагностики узлового рака молочной железы путём определения насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови.

В группе сравнения у 89 пациенток, у которых не исследовали насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови во время операции по поводу рака молочной железы, обнаружены рецидивы и метастазы у 9 пациенток (р=0,101).

Вывод

Определение насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови во время операции в подключичном, подмышечном и подлопаточном лимфатических узлах, а также в большой и малой грудных мышцах позволяет провести интраоперационную диагностику рака молочной железы, уточнить объём операции и улучшить результаты хирургического компонента лечения узлового рака молочной железы.

 

Участие авторов.  З.М.А. — сбор и обработка материала, хирургическое исследование, диагностика, обзор литературы; М.Р.Р. — концепция и дизайн исследования, хирургическое лечение, написание текста; Е.И.С. — хирургическое лечение.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Z M Abdurakhmanova

Dagestan State Medical University

Email: rm.06-50@yandex.ru
Russian Federation, Makhachkala, Russia

M R Ramazanov

Dagestan State Medical University

Author for correspondence.
Email: rm.06-50@yandex.ru
Russian Federation, Makhachkala, Russia

E I Sigal

Kazan State Medical Academy -Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

Email: rm.06-50@yandex.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files