Определение клубочковой фильтрации при туберкулезе почек

Аннотация

Для диагноза и лечения почек весьма существенно раннее распознавание снижения клубочковой фильтрации.

Полный текст

В здоровых почках образуется в 1 мин. 125 мл клубочкового фильтрата. При заболеваниях почек клубочковая фильтрация может резко снизиться, в то время как со­держание «остаточного азота» в крови остается нормальным. Повышение «остаточного азота» не обнаруживается до тех пор, пока клубочковая фильтрация не упадет до 30 мл в 1 мин.

Однако практически это обстоятельство не всегда учитывается при определении клубочковой фильтрации ни по инулину, ни по тиосульфату, ни по эндогенному креатинину.

Пионеры метода определения клубочковой фильтрации по экзогенному креатинину (Rehberg, 1926), по эндогенному креатинину (В. Д. Вышегородская, 1931; BlumgarC 1934; Е. М. Гареев, 1936) рекомендовали производить сбор мочи в течение часа. Их многочисленные последователи при этом нередко получали заниженные показатели клубочковой фильтрации у лиц с нормальными почками, что ограничивало возможности применения метода на практике, вызывало недоверие к нему.

По А. К. Машкееву (1963), результаты исследования клубочковой фильтрации по креатинину в суточном количестве мочи, в противоположность часовому, дают более правильное представление о функции почек у детей старшего возраста.

Преимущество определения клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину в суточном диурезе обосновано двумя положениями.

1. При собирании суточного диуреза вероятность ошибки в отношении остаточной мочи значительно меньше, чем при использовании одночасового диуреза. Опорожнение мочевого пузыря никогда не бывает полным, в нем может оставаться около 50 мл мочи.
2. Эндогенный креатинин, концентрация которого весьма устойчива в крови, возни­кает в результате обмена в мышцах. В противоположность этому концентрация моче­вины в крови меняется в зависимости от состава пищи. При обычном питании креати­нин составляет 3—4% азота мочи, при безбелковых диетах концентрация креатинина увеличивается до 15 и даже 33—35%. Или иначе, при 30,0 белков в диете за сутки выделяется 2,5 мочевины (по азоту), при 100,0 белков—13,3 мочевины. В таких условиях концентрация эндогенного креатинина не меняется. За сутки выделяется 0.5 креатинина (по азоту). Выделение креатинина мочой может измениться лишь при условии, что человек ежедневно будет съедать 800,0 мяса, что практически не встре­чается. У здоровых мужчин за сутки выделяется 1470 мг, у женщин 1150жг креатинина.

Кл. Бернард указывал на нереальность средних величин суточного диуреза. Поэтому вычислять реабсорбцию, возвращающую часть провизорной мочи в канальцы, исходя из суточного диуреза нельзя. Для практики остается проба Зимницкого, в норме демонстрирующая изменения удельного веса мочи. Но по суточному диурезу можно учитывать клубочковую фильтрацию. По современным представлениям, у человека постоянно функционирует два миллиона клубочков.

Постоянство содержания креатинина в организме при использовании суточного диуреза позволяет изменить первоначальный способ собирания мочи и крови.

Для собирания суточного диуреза опорожняют мочевой пузырь утром (в 7—8 час.) и собирают мочу до того же времени на следующее утро. Суточный диурез делят на 1440 и получают диурез в одну минуту. Утром, в начале опыта, из вены берут 10 мл крови в сухую пробирку для получения сыворотки.

Клубочковая фильтрация определяется обычным способом по формуле: 

( ^{Креатинин мочи, мг%} / _{креатинин сыворотки, мг%} ) X диурех в 1 мин 

Miller и Dubos (1936) при помощи энзимного метода («приученными микробами») подтвердили наличие в крови креатинина, в чем сомневались Cushny и Rehberg. Установлено, что при реакции Jaffe неспецифические хромогены могут вызывать такую же окраску, как и креатинин. Практически для уменьшения ошибок целесообразно: а) белки из сыворотки осаждать не пикриновой кислотой по Popper (1937), а вольфраматом с едким натрием (по Фолину); б) пользоваться 3% раствором едкого натрия по Bonsens — Taussky (1945), а не 10% едкого натрия; в) пользоваться чистым препаратом пикриновой кислоты. Этим существенно смягчается ошибка, зависящая от неспецифических пикрохромогенов. Но весьма важно в дальнейшем сопоставить полученные данные с результатами опыта с адсорбентом Ллойда.

Вкратце определение почечно-выделительного показателя по эндогенному креатинину протекает следующим образом: 1) в одну из двух 50 мл колбочек вносят 1 мл мочи, в другую—1 мл стандартного 0,1% креатинина, в обе колбочки добавляют по 1 мл пикриновой кислоты, 1 мл 3% раствора едкого натрия, доводят до 50 мл и через 15 мин. колориметрируют; 2) к 2 мл сыворотки добавляют 6 мл дистиллированной воды, 1 мл 10% вольфрамата натрия и 1 мл ²/з н. серной кислоты по каплям, встряхивая. Центрифугируют, 6 мл центрифугата вносят в первую пробирку, в другую — 2 мл рабочего раствора креатинина и 4 мл дистиллированной воды (5 мл стандартного р-ра креатинина разводят до 500 мл воды, к 30 мл последнего добавляют 20 мл воды; получается рабочий раствор, в 1 мл которого содержится 0,006 мг креатинина). В каждую пробирку добавляет по 1 мл р-ра пикриновой кислоты, пробирки помещают в водяную баню при 28° С и дополнительно прибавляют по 1 мл 3% едкого натрия. Через 15 мин. водяную баню сменяют холодной водой и колориметрируют. Мы колориметрировали обычным аппаратом Дюбоска марки «Красногвардеец».

Обычно глаза лаборанта (постоянное лицо; в одно и то же время дня) дают практически правильные данные об эндогенном креатинине в сыворотке крови. Пропагандируя эндогенный креатинин в нашем плане, мы надеемся получить от промышленности и нужный нам фотоколориметр.

В 1964 г. в отделениях нашего Института выполнено и оценено 287 проб клубочковой фильтрации при использовании суточного диуреза.

79 таких проб были выполнены самим автором. Клиника обследованных больных охарактеризована в общих чертах. Из них 21 проба давала нормальные величины клубочковой фильтрации.

Величина клубочковой фильтрации	Материал для анализа взят у больных
	из диагностического отделения	с костным туберкулезом	с двусторонним почечным тбк	с тбк почек после односторонней нефрэктомии
100 мл в 1 мин. >	11	4	4	2
100 мл в 1 мин. <	10	10	18	20

11 нормальных клубочковых проб были получены у больных диагностического отделения, у которых малая альбуминурия была при пиелите и при камешках мочевых путей. Нормальное содержание креатинина в сыворотке, но при постепенном снижении клѵбочковой фильтрации, было отмечено у больных с саркоидозом, активным бронхо­аденитом. При остром нефрите величина клубочковой фильтрации =63 мл в 1 мин., при наличии белка в моче в 0,15%о и, наконец, у больного с уремией, при 8 мг% креати­нина крови, клубочковая фильтрация равнялась 11 мл в 1 мин.

У 14 больных с костным туберкулезом содержание креатинина крови соответствовало норме, 4 из них имели нормальную клубочковую фильтрацию. Но с появлением, сперва изредка, а затем постоянно, альбуминурии постепенно уменьшается клубочковая фильтрация до 59 мл и, наконец, до 22,7 мл. В этих случаях наблюдалась изостенурия и альбуминурия до 4,5%о.

Из 22 больных с двусторонним почечным туберкулезом, имевших постоянную альбуминурию, у 4 была нормальная клубочковая фильтрация. При снижении клубочковой фильтрации до 90 мл удельный вес мочи понижался до изостенурии. Вопрос об определении раннего почечного туберкулеза приобретает особое значение, ибо клубочковая фильтрация затем уже не нормализуется. При остром нефрите клубочковая фильтрация более лабильна и при лечении быстрее восстанавливается, несмотря на запаздывание других симптомов (А. И. Голиков, 1946).

Из 22 больных, обследованных через разные сроки после нефрэктомии, активность почечного туберкулеза не у всех смягчалась, и больные нередко подвергались операции пластики мочеточника либо операции по поводу микроциста. Клубочковая фильтрация, определяемая методом эндогенного креатинина, после нефрэктомии отнюдь не всегда была выражена половиной величины этого показателя при обеих почках. Это не является ошибкой. Так, например, больной П., 29 лет, заболел туберкулезом почек в 1947 г., в январе 1948 г. произведена нефрэктомия. Величина клубочковой фильтрации 14/I 1964 г — 78 мл. 3/I 1964 г. произведена цистосигмопластика, 28/II 1964 г. величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину в суточном количестве мочи — 117 мл У другого больного был поликавернозный туберкулез почек, и клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину в суточном количестве мочи равнялась 103 мл (10/II 1964 г.), после нефрэктомии — 72 мл (20/ІІ 1964). Несомненно, после нефрэктомии наступают физиологические изменения, когда выделение креатинина происходит не только путем фильтрации, но частично и секрецией, как при экзогенном креатинине.