On the importance of liver dysfunction in the surgical treatment of cholecystitis

Abstract

Diseases of the gallbladder and extrahepatic biliary tract do not pass without leaving a trace for the liver itself, but cause functional and anatomical changes of varying severity in it.

Full Text

Заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных путей не проходят бесследно для самой печени, а вызывают в ней различной выраженности функциональные и анатомические изменения.

Среди многих причин летального исхода при холецистите одно из первых мест занимает развивающаяся при этом заболевании печеночная недостаточность, почему особо важное значение приобретает определение функционального состояния печени у таких больных, их предоперационная подготовка и методика обезболивания.

Мы изучали функциональное состояние печени у 70 больных холециститом (16 чел. с хроническим калькулезным, 36 — с хроническим бескаменным и 18 — с острым). 53 больных оперированы, 17 лечены консервативно.

Исследования показали, что функция печени при холецистите, как правило, нарушается. Значительные изменения наступали в первую очередь в белковом обмене- Так, количество общего белка было снижено в среднем на 1,49% (Р < 0,01). При этом пониженное содержание его (6,65—5,64 г%) было отмечено у 24 из 70 больных. У всех было значительное, в среднем на 14,01% (Р<0,01), понижение альбуминов, увеличение ai-, аг-глобулинов при всех формах воспаления желчного пузыря, у-глобулинов — при хроническом холецистите. Альбумино-глобулиновый коэффициент оставался нормальным только у 4 больных холециститом; у остальных 66 он был снижен от 0,9 до 0,4. На нарушение белковообразовательной функции печени указывали также и результаты коллоидных реакций. Из 70 больных у 21 была слабо положительная, у 17 — положительная и у 3 — резко положительная реакция Таката-Ара. Сдвиг коагуляционной ленты Вельтмана вправо был отмечен у 64. Из 24 больных с пониженным содержанием общего белка сдвиг коагуляционной ленты вправо наблю­дался у 22, а реакция Таката-Ара была отрицательной только у 8.

Антитоксическая функция печени была изучена у 46 больных хроническим холе­циститом. Она оказалась удовлетворительной у 22 и пониженной (от 69,6% до 45,1%) у 24 больных. Отметить зависимость степени снижения антитоксической функции печени от формы заболевания и его давности не удалось. В сравнении же с функцией печени здоровых лиц, у больных холециститом она была пониженной в среднем на 18,44% (Р < 0,01).

У 36 больных хроническим и острым холециститом количество сахара в крови натощак существенно не отличалось от содержания его у здоровых лиц (Р < 0,7). Основные нарушения определялись лишь при проведении пробы с двойной внутривенной нагрузкой глюкозой. Гликемическая кривая после первого введения глюкозы в первые 15 мин. повторяла ход ее у здоровых людей, но на 30-й мин. уровень сахара в крови больных оставался более высоким, в среднем на 14,71 мг% (Р <0,05). После повторного введения глюкозы гликемическая кривая больных еще более отличалась от сахарной кривой здоровых, имея пологий вид и высокий уровень гликемии до конца пробы, особенно у больных острым холециститом.

Пигментная функция печени была изучена путем определения количества билирубина в сыворотке крови у 51 больного хроническим и у 18 — острым холециститом, а также постановкой качественной реакции мочи на уробилин у 47 больных хроническим холециститом. Количество билирубина в сыворотке крови больных, по сравнению с контрольной группой, было увеличено при хроническом холецистите в среднем на 0,30 мг% (Р<0,01), а при остром — на 0,88 мг% (Р<0,01). Реакция мочи на уробилин у 25 больных хроническим холециститом была отрицательной, у 10 — слабо положительной и у 12 — положительной. Таким образом, почти у половины больных хроническим холециститом реакция мочи на уробилин была положительной и слабо положительной.

Мы изучали влияние двух наиболее часто применяемых, способов предоперационной подготовки — внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы по 20—40 мл в сутки и вливаний глюкозы в той же дозировке в сочетании с одно-, двукратным переливанием крови (или плазмы). В том и другом случаях больным назначались инъекции инсулина по 3—4 ед. подкожно, витамины, викасол и некоторым больным — липотропные средства. По первому способу было подготовлено 16 и по второму—17 больных хроническим холециститом.

Подготовка только вливаниями глюкозы улучшила углеводный обмен, а с введением в подготовку переливания крови (или плазмы) снизилось содержание а2-глобулинов.

У больных, подготовленных вливаниями глюкозы в сочетании с переливанием крови (или плазмы), в послеоперационном периоде наступали меньшие изменения в отдельных показателях функции печени, нежели у получивших до операции только вливания глюкозы. Это касается содержания общего белка, а₂- и у-глобулинов сыворотки крови.

Таким образом, предоперационная подготовка больных с заболеваниями желчного пузыря должна включать, как минимум, вливания глюкозы, инъекции инсулина, переливание крови (или плазмы), инъекции витаминов В1 и В1₂, приемы липокаина или метионина, викасола. Такая методика предоперационной подготовки должна быть применена независимо от тяжести состояния больного, давности заболевания и степени нарушения отдельных показателей функционального состояния печени.

29 наших больных были прооперированы под местной анестезией и 24 — под интубационным эфирно-кислородиым наркозом в сочетании с введением релаксантов (дитилина, листенона, миорелаксина).

У оперированных под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом, в сравнении с оперированными под местной анестезией, количество общего белка в сыворотке крови было выше в среднем на 0,72 г% (Р=0,05), содержание альбуминов — на 6,24%. Гипопротеинемия после операции под местной анестезией была у 12 из 29, тогда как после операции под наркозом—только у 5 из 24 больных.

У оперированных под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом значительно меньшие изменения претерпевала и антитоксическая функция печени. Если у оперированных под местной анестезией она понизилась в среднем на 16,32%, то у оперированных под наркозом — лишь на 6,82%.

Нами изучен углеводный обмен у 11 больных, оперированных под местной анесте­зией и у 8 — под интубационным эфирно-кислородным наркозом. Статистическая обработка полученных результатов не показала существенной разницы у опериро­ванных под местной анестезией и наркозом. Тем не менее если после холецистэктомии под наркозом количество сахара в крови в сравнении с дооперационной величиной было повышенным натощак и при проведении пробы с нагрузкой глюкозой в среднем на 16,95 мг%, то после операции под местной анестезией — на 25,28 мг%.

При исследовании пигментной функции печени у 29 больных установлено меньшее изменение ее у оперированных под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом. Так, из числа оперированных под местной анестезией 1,28 мг% билирубина до операции было у 2, после нее — у 6. Из числа оперированных под наркозом такой показатель билирубина был только до операции у 3 больных. Послеоперационные показатели за пределы классической нормы (0,16 — 0,64 мг%) не выходили. По данным реакции мочи на уробилин существенной разницы установить не удалось.

Полученные результаты исследования функции печени у больных с заболеваниями желчевыводящей системы, оперированных с применением местного и общего обезболивания, нами были дополнены опытами на 10 собаках с экспериментально вызванной (путем перевязки общего желчного протока) механической желтухой. У подопытных животных на 6—9-й дни после операции наступали значительные изменения функционального состояния печени, выразившиеся в увеличении количества билирубина крови до 2,56—5,12-г-10,24 мг%, переходе непрямой реакции билирубина в прямую, понижении количества общего белка на 0,6—1,4 г%, изменении результатов коллоидных реакций, увеличении количества сахара в крови натощак и извращении нормаль­ного хода гликемической кривой. Исследования функции печени после наркоза эфирно­масочного, интубационного эфирно-кислородного и интубационного эфирно-кислородного в сочетании с введением релаксантов показали, что наименьшие изменения функционального состояния печени наступают при эндотрахеальном эфирно-кислородном наркозе в сочетании с миорелаксантами. За последние два года мы стали шире применять этот наркоз при операциях на желчных путях и на внепеченочных ходах. Из 33 операций по поводу острого и хронического холецистита 29 были произведены под таким наркозом. Осложнений, связанных с дачей наркоза, мы не наблюдали.