A case of threatening gastrointestinal bleeding due to chronic gastritis

Abstract

One of the complications of peptic ulcer disease is life-threatening gastrointestinal bleeding, which gives, both with conservative treatment and with surgery, for most surgeons - the percentage of mortality, calculated in the tens, has not yet received any definite, strictly established principle of "treatment".

Full Text

Одно из осложнений язвенной болезни—угрожающее жизни желудочно-кишечное кровотечение, дающее как при консервативном лечении, так и при оперативном у большинства хирургов — процент смертности, исчисляемый десятками, до сих пор еще не получило какого-либо определенного, строго установленного принципа "лечения. Существует значительное различие во взглядах на тактику и методы вмешательства, его сроки и т. д. Сторонники консервативного лечения желудочно-кишечного кровотечения при язвенной болезни и сторонники активной терапии имеют много данных, чтобы оправдать свою методику лечения и сроки операций.

Если обратиться к цифрам, то мы находим смертность при консервативном лечении от 1 до 26% у разных авторов и при оперативном— 'от 4 до 39,2%. (Джанелидзе).

Среди последних цифр особенно рельефно выступают данные Финстерера, сторонника резекций в самом начале желудочно-кишечного кровотечения при язве; он получил за последнее время 4,8% смертности—наименьший процент смертности в мировой литературе при оперативном лечении гастродуоденальных кровотечений.

Гастро-дуоденальные кровотечения обусловлены язвенной болезнью, по данным института Склифасовского (Петрова) в 52,5% случаев, по Бульмеру — в 88,7%; остальная часть падает на различные другие заболевания. Сюда входят эрозивные и хронические гастриты, цирроз печени, болезнь Банти, тромбопения, рак желудка, аневризмы и т. д.

Вся беда в том, что мы не всегда еще може*м распознать причину кровотечения не только при операции, но даже на секции. Это является коренным вопросом, от решения которого и зависит наша тактика у постели б-ного при угрожающем жизни гастро-дуоденальном кровотечении.

Диагностические ошибки при распознавании Причины кровотечения возможны в отдельных случаях, несмотря на всю тщательность обследования больного.

Одним из заболеваний, как указано было выше, дающим угрожающее жизни желудочно-кишечное кровотечение, является хронический гастрит—в 17% случаев (Петрова).

История болезни. Б-ной Ш-ов, 21 года, колхозник, поступил 28/XII 38 г. в терапевтическое отделение госпиталя с жалобами на сильную общую слабость, головокруже ние, боли в пояснице, тошноту, с диагнозом пернициозная анемия. Б-ным себя считает с 12/ХП 38 г. Вначале у б-ного появилась общая слабость, головокружение; слюнотечение, плохой сон и аппетит. С трудом мог работать, а затем даже не мог.

Ходить. За последние 10 дней до поступления в госпиталь у б-ного были ежедневные рвоты пищей. Общая слабость нарастала. Стул был 5 дней назад.

28/XII 38 г. б-ной на пути к врачу упал из-за головокружения, был помещен в санчасть, и затем переведен в госпиталь.

По рассказу б-ного, за последние 2 года он испытывал непостоянно боли под ложечкой, тошноту, иногда изжогу, рвоты не было; к врачу не обращался, питался обычной пищей.

В детстве отмечает какое-то заболевание, сопровождавшееся головокружением, которое появилось и в последующем, и частые носовые кровотечения. Кровоточивости не отмечает.

Других заболеваний не помнит, курит, не пьет. Отец, б-ного страдает каким-то желудочным заболеванием.

Состояние б-ного при поступлении не тяжелое. В лежачем положении головокружения нет (запись дежурного терапевта). Резкая бледность кожи и слизистых оболочек. Легкие—без изменений. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые, систо лический шум у верхушки сердца, пульс 100’-108 в 1' удовлетворительного наполнения.

Живот равномерный, не вздут, мягкий, незначительная болезненность при пальпации в подложечной области. Перкуторно—тимпанит в отлогих отделах живота. Печень и селезенка при пальпации не определяются.

В дальнейшем у б-ного ночью появилась рвота небольшим количеством крови.

Картина крови; гемоглобин—25“/о, эритроцитов — 1870000, цв. пок. —0,67, лейкоцитоз—12800; эоз. — 3“/о, миелобласты — 2°/о, юные формы — 2°/а, палочкоядерн. — 10%, сегм.—68%, лимф.—13%, мон. —2%, нормобласты—5 в препарате, небольшая гипохромазия, тромбоцитов—216UL0, свертываемость крови —10,5.

Плазмодии малярии в крови не обнаружены. Моча нормальная. 29/ХП перелито 200 см³ консервированной крови группы В/Ill. Через 6 — 8 часов у б-ного кровавая рвота, через 5 часов вновь рвота кровью в большом количестве. 30/ХП — рвота 2 раза без крови. Состояние б-ного ухудшилось. Артериальное давление 95/40; эритроцитов—1770000. Консультация хирурга; диагноз — язва желудка или duodeni. Днем рвота свернувшейся кровью, противодифтерийная сыворотка—20 см⁸. Б-ной очень бледен, сонлив, пульс 132 уд. в мин. Консультация проф. Тушинского; диагноз—язва около pylorus'a, видимо, кровоточит с 12/XII 38 г. 31/XII—утром кровавая рвота, перелито 300 см³ крови В/Ill. Состояние улучшилось.

1/1 39 г. обильная кровавая рвота, пульс малый, частый 140 в 1', временами исчезает. Б-ной на вопросы не отвечает, зрачки расширены. Под кожу—500,0 физиологического раствора соли, трансфузия крови 300 с.м³-|-200 см³ 5% глюкозы. Через 2 часа—повторная кровавая рвота и затем рвота желчью. Терапевт поставил вопрос об оперативном вмешательстве. Ex consillo (4 врача)—решено оперировать ввиду непрекращающеися кровавой рвоты. Из-за крайне тяжелого состояния б-ного решено пойти на паллиативную операцию. Б-ной на операцию согласился. Перелито 400 см³ крови B/I11. Местная антестезия. Пробная лапаротомия. Источник кровотечения не обнаружен и после гастротомии. Найдены старые спайки duodeni с печенью. Рубцов, уплотнений на желудке и duodenum нет. Печень без особых видимых изменений. В полости желудка и duodeni — желчь, крови нет, слизистая желудка хрупкая, бархатистая. Рана на желудке и брюшная зашиты (опер. Гусаров и Трухалев).

После операции состояние б-ного несколько лучше. 2/1 консультация (проф. П. А. Куприянов). Назначения: глюкоза 5% по 500,0 два раза под кожу с инсулином, голод, покой. Вечером состояние б-ного резко ухудшилось, больной впал в состояние коллапса. Рвота вскоре сгустками крови больше 2 литров (по записи дежурного хирурга). Перелито—200 см³ крови В/Ш. Состояние заметно улучшилось.

Кровь 2/1: гемоглобин — 28%. эритроциты—1840000; тромбоциты—190240; лейкоцитоз—19400, эозиноф,—0, палочкоядерн.—6, сегм.—70, лимф.—22, мон.—-2, нормобласты, пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия. Свертываемость крови-—10. 3/1 — состояние оставалось тяжелым; желатина под кожу 1О°/₀ в колич. 25 см³.

4/1 состояние улучшилось. Консультация проф. А. А. Немилова и проф. П. А. Куприянова. Высказано предположение о диффузном кровотечении из слизистой желудка, повторное вмешательство (операция) противопоказано. Рекомендовано переливание малых доз крови до 100 см³ через день, желатина под кожу по 50,0 через день и диета: молоко, яйца всмятку, кисель, протертое пюре.

5/139 г. Состояние б-ного стало хуже. Развились явления правостороннего гнойного паротита с последующим отеком правой половины лица, невозможностью открыть рот. 6/1 состояние б-ного оставалось тяжелым. 2 раза рвота без крови.

В последующие дни состояние б-ного не улучшалось. 8/1 и 10/1—стул черного цвета. Еще 3 раза перелита кровь по 100 см³. 11/1 39 г. Произведен разрез в области gl. parotis, выделилось 2 стакана густого гноя, последний стерилен.

После разреза состояние б-ного стало лучше, и постепенно б-ной начал вызюряк лнвать. Рана после лапаротомии зажила первичным натяжением, в последующем образовался в рубце небольшой инфильтрат, который вскоре исчез. У б-ного были потом незначительные боли под ложечкой, запоры. В картине крови отмечено прогрессирующее нарастание гемоглобина, эритроцитов.

Через м-ц: гемоглобин—56%, эритроц.—354OOOO. Формула крови, лейкоцитоз в пределах нормы. Свертываемость крови—6 м. Реакция Грегерсена отрицательна.

8, II произведено исследование желудочного сока тонким зондом.

		15	30	45	1ч.	1 ч. 15	1 ч.ЗО	1 ч.45
Натощак—40,0	пробн. завтрак	10	160	30	15	5	5	10
Общ.кислотн.—30	200,0 бульона	21	38	62	31	49	30	37
Свобод».—4 . . .		0	12	38	24	34	22	23
Слизь              4-	+		+	+	+	+	+	+

15/11 рентгеноскопия желудка: желудок формы косого крючка, смещаем свободно. Рельеф слизистой в фундальном отделе крайне неравномерен с ячеистым рисунком; рельеф в области тела плохо диференцируется; рельеф антрального—резко отечен с выраженной ригидностью. Вначале длительный спазм привратника, а также частично спазм duodeni. Пилорический канал не изменен, bulbus деформаций не представляет. Болезненность разлитого характера, без четкой локализации. Определенных прямых указаний на ulcus не выявлено. Выраженные явления гастрита (Густерин).

17/11: гемоглобин—76%, эритроциты — 3900000, лейкоциты—6000, эоз. — 3, палочкоядерн.—2, сегм.—58., лимф.—34, мон. — 3, свертываемость — 6, тромбоциты — 250000, РОЭ—18/24. Вес б-ного 72,900 г. Рост 178 см.

В настоящее время б-ной чувствует себя хорошо, заметно пополнел. 28/11 выписан в часть. Демобилизован.

Приведенные клинические данные, как-то: анамнез, операционная находка, рентгенологические и лабораторные исследования убеждают нас в правильности выдвинутого диагноза у б-ного. До операции для всех было несомненно, что больной погибает от кровоточащей язвы желудка или duodeni. Неожиданностью было другое — не было найдено источника кровотечения, и погибающий б-ной выздоровел независимо от операции.

Обсуждая этот случай ретроспективно, надо сказать, что операция была не нужна больному. Правильна ли была наша тактика у постели б-ного?

На умирающем б-ном решиться оперировать не легко, но так как кровотечение нарастало и консервативные методы лечения втечение ряда дней были безрезультатны и так как, кроме того, пришлось считаться с возможностью язвенного кровотечения, мы вынуждены были решиться на операцию.

Б-ной был осмотрен 17-ю врачами, из них 3 профессора. Перелито— 1680 см³ крови (8 раз), кровавая рвота продолжалась 5 дней.

Пережитый случай, однако, не позволяет нам делать какие-либо выводы, но он может оказать иногда сдерживающее влияние на проведение активной терапии в подобных случаях.

И несомненно прав Нордман, советуя в таких случаях оперировать тогда, когда имеется наличие язвенной болезни и известна локализация старой язвы.