To the question of external dacryocystorhinostomy

Abstract

The operation to remove the lacrimal sac, which received all the rights of citizenship in the second half of the 19th century, has proven itself from the best side in terms of eliminating the phenomena of dacryocystitis.

Full Text

Операция удаления слезного мешкя, получившая все права гражданства во второй половине XIX века, зарекомендовала себя с самой лучшей стороны в смысле ликвидации явлений дакриоцистита. Однако против этой операции горячо возражали еще Скарпа и Арльт, как против операции, калечащей и не устраняющей слезотечения, этого чрезвычайно тяжелого симптома, который отравляет существование больного в послеоперационном периоде. Офталмологическая мысль давно занята разрешением проблемы восстановления функции слезооттока в нос при воспалении слезных путей и, в частности, при дакриоциститах. Вопрос этот разрешен был лишь в начале XX века итальянским ринологом Тоти, предложившим в 1904 году свой метод дакриоцисториностомии.

Сущность операции Тоти заключается в образовании двух отверстий: в медиальной стенке слезного мешка и в слизистой оболочке носа, причем разделяющая их костная стенка предварительно удаляется. Никаких швов при этом не накладывается. В руках самого автора операция давала хорошие результаты больше, чем в половине случаев. Однако дальнейшие наблюдения других авторов выявили очень большой процент неудачных исходов. Костное отверстие, вследствие ли своего малого размера, или же из-за того, что костные края неприкрыты, через некоторый промежуток времени после операции закрывалось грануляционной тканью.

Операция Тоти среди русских офталмологов получила весьма слабое распространение. В русской офталмоло!ической литературе первые итоговые сообщения о ней были сделаны в 1912 году Богорадом. Неудачные исходы, по данным этого автора, составляли 42% при наблюдении больных в течение 1 — 2 лет. У Поляка процент неудачных исходов при такой же продолжительности наблюдения составляет 33,4. Такой сравнительно высокий процент неудачных исходов побудил подвергнуть операции Тоти различным модификациям.

В настоящее время большинство окулистов пользуется модификацией, предложенной Дюпюи, Дютаном и Бурже. В целях более легкого образования костного отверстия Дюпюи, Дютан и Бурже просверливают кость в нескольких местах электрическим бором. После образования костного отверстия слизистые носа и слезного мешка разрезаются в вертикальном направлении и соединяются друг с другом швами. Благодаря этому, костные края прикрываются слизистой оболочкой, а их интимное прилегание способствует быстрому заживлению и не лает возможности развиться грануляционной ткани в размерах, могущих повести к закрытию костного отверстия.

Дакриоцисториностомию по способу Тоти — Дюпюи—Дютана мы начали производить в 1939 г. Наши выводы основываются на 63 операциях, произведенных у 62 больных. Из 62 оперированных — 4fi женщин и 14 мужчин. Эти цифры еще лишний раз подтверждают, что женщины страдают дакриоциститами чаще мужчин. Возраст наших больных колебался в пределах от 7 до 75 лет, но преобладающим является цветущий возраст от 16 до 40 лет. Давность заболевания колебалась от нескольких месяцев до многих лет. По роду заболеваний больные распределяются следующим образом: гнойных хронических дакриоциститов без осложнений 32 случ., осложненных трахомой 6 случаев, осложненных фистулой 7 случаев, и осложненных рубцами после бывшей несколько лет экстирпации мешка 2 случая, эктазии слезного мешка 2 случая, флегмоны слезного мешка 12 случаев, стенозы слезных путей 2 случая. Исследование полости носа было произведено в 30 случаях. Результаты следующие: без резких изменений—19; атрофический ринит — 6; искривление носовой перегородки — 2; узость носовых ходов.— 2; двусторонний этмоидит — 1.

Те или иные изменения со стороны полости носа существенным образом не влияли на ход операции. В некоторых случаях атрофического ринита слизистая носа при наложении швов рвалась, в других же случаях швы были наложены без всяких затруднений. Перед операцией каждому больному производилось исследование функции слезноносовых путей: канальцевая проба и промывание через нижнюю слезную точку. Вытекание при этом жидкости через верхнюю слезную точку служило доказательством отсутствия стеноза ближе слезного мешка. Наличие положительной канальцевой пробы является верным залогом успеха дакриоцисториностомии.

В двух случаях у нас была отрицательная канальцевая проба при стенозе слезных путей, и в обоих случаях после операции получился отрицательный результат в смысле слезооттока в нос. Ввиду того, что неудачного результата здесь можно было заранее ожидать, в связи с отрицательной канальцевой пробой, больные были прооперированы нами исключительно с целью проверки литературных данных. Оба эти случая в нашу статистику не включены.

Переходя к оценке результатов применения дакриоцисториностомии, нужно указать, что показателем полной успешности операции мы считаем положительную носовую пробу или прохождение в нос пропускаемой через нижнюю слезную точку струи, при отсутствии гноетечения и слезотечения. Наличие слезотечения при отсутствии гноетечения трактуется нами как относительный успех. Неудачными мы считаем случаи, когда после операции остается и гноетечение и слезотечение. По продолжительности наблюдения наши случаи рас пределяются таким образом.

Группы		Сроки наблюдения	Число оперированных больных	Исход операции
				Полный  успех	Относительный успех	Отрицательный результ.
1 .		7 дней	16	15	1	—
П .		2 м-ца	18	17		1
111 .		6 м-в	7	7	-	—
IV .		9 м-в	10	10		—
V .	.....................	11 м-в	12	12	—	—
	Всего .	—	63	61	1	1

К первой группе относятся больные, которые по окончании послеоперационного срока, выписавшись с хорошим результатом, не являются в клинику. Остальные больные периодически приходят на осмотр.

Мы считаем нецелесообразным выражать в процентах результаты при столь небольшом материале, но приведенные цифры дают право говорить о вполне благоприятных исходах операции, позволяющих широко применять ее и в дальнейшем.

Из литературных данных известно, что процент неудачных исходов, благодаря усовершенствованию техники, с каждым годом становится меньше. Так, в 1921 г. по статистике Ома процент неудачных исходов составлял 18,4, У Страхова в 1926 г. неудачных исходов было 7,5%. У Сатлера в 1924 г. процент неудач снизился уже до 3. Статистика центрального офталмологического института дает процент неудачных исходов от 1,15 до 7. Наконец, если в 1921 г. у Дюпюи, Дютана процент неудачных исходов составляет 20, то по мере накопления опыта за последнее время на 1000 ч, неудачные исходы составляют лишь уже 5,2%. В целях иллюстрации несколько подробнее остановимся на одном из своих случаев.

Больная 3. М. (ист. б. № 381) Dacryocystitis blennorhoica ос. dex. 14/IV произведена дакриоцисториностомия. Операция прошла гладко, причем на третий день после операции больная по домашним обстоятельствам выписалась. В течение 1>/, месяцев результат операции положительный. Через 1>/₂ м-ца появились жалобы на слезотечение и гноетечение. Объективное исследование; при надавливании на область слезного мешка из верхней точки выделяется секрет серозного характера. При промывании через нижнюю слезную точку первые порции жидкости вместе с серозным отделяемым выделяются через верхнюю точку, затем жидкость быстрой струей идет через нос. В течение двух недель больной производилось промывание слезных путей, серозное отделяемое прекратилось. Вскоре больная исчезла из-под наблюдения на 5 м-цев. -Больная явилась на осмотр 17/XI пои объективном исследовании: носовая проба отрицательна, раствор колларгола из копъюнктивалпного мешка быстро всасывался, при надавливании на область слезного мешка конъюнктивальный мешок наполнялся раствором колларгола. 20/XI больной сделана повторная операция. Костное отверстие оказалось закрыто тканью плотной консистенции, которая и была удалена; наложены кожные швы и тут же сделано промывание через нижнюю слезную точку. Жидкость быстрой струей выделялась через нос. В течение двух недель больная чувствовала себя хорошо, слезотечение отсутствует. Жидкость хорошо проходит в нос, носовая проба положительная. Спустя некоторое время у больной появились жалобы на слезотечение, жидкость при промывании через нижнюю слезную точку вытекала сначала из верхней слезной точки, затем уже хорошей струей шла в нос. Больной назначено промывание. Первые дни самочувствие стало лучше, слезотечения нет. При дальнейшем наблюдении жидкость уже идет в нос по каплям. Повидимому, отверстие опять закрывается грануляционной тканью.

В нашем материале было 12 больных с флегмоной слезного мешка. Все они оперировались нами как в стадии затихания процесса, так и на высоте воспалительных явлений. В течение 2 3 дней после опе

рации воспалительные явления в окружности слезного мешка исчезали. Больным назначался согревающий спиртовый компресс тотчас после операции. Заживление во всех случаях было per primam, и больные обычно выписывались из клиники на 7-й день.

Из осложнений, какие мы встретили во время операции, нужно отметить значительное кровотечение в 4 случаях (6,35%); один раз лобный отросток верхней челюсти был необыкновенной толщины: до 7 — 8 мм (Журавлев в своей работе описывает подобный ж.е случай). В 2 случаях задние губы соустья были иссечены и швы наложены только на передние губы. В двух случаях был сделана операция

Готи. Во всех этих случаях результат операции хороший. В шести случаях дакриоцисториностомия произведена нами при трахоме с хорошим результатом. Из них в четырех случаях имеются наблюдения в течение 8 месяцев. Возражения, выдвигаемые против операции Тотн — Дюпюи Дютана, следующие: операция технически трудна, трудно выделить костное отверстие и наложить швы на задние губы соустья. Операция продолжительна, занимает 45 минут. Но взгляды меняются, что трудно сегодня, то, благодаря усовершенствованию техники, становится легким завтра. Так, в 1936 году проф. Страхов разделяет точку зрения Поляка на экстирпацию слезного мешка, которая имеет еще свои показания ввиду технически трудной дакриоцисториностомии (СВО, т. IX, в. 4/ Через год тот же Страхов на дакриоцисториностомию смотрит как на операцию, технически совершенно несложную.

По нашему глубокому убеждению, проверенному на собственном опыте, дакриоцисториностомия технически вполне выполнима, даже при отсутствии специального инструментария. Весь инструментарий наш состоит из молотка, нескольких долот, прямых кусачек и двух пар швейных машинных игол, изогнутых и припаянных к рукоятке.

Применяемая нами техника операции следующая: за ’/* ^часа Д° операции больному производится инъекция 1 см³ 2% понтопона. Под кожу спинки носа, глубоко до самой надкостницы в область слезного мешка впрыскивается 8 см" 1% новокаина с адреналином, из расчета 2 капли на 1 см³ новокаина. В полость носа высоко вводится тампон, смоченный в 2о/_о растворе дикаина, с 5 — 6 каплями адреналина. Разрез в 2 см длиною сразу до кости, начиная на 2—3 мм выше ligamentum canti internum и на 2 мм отступя от него к середине, разрез книзу несколько загибается по margo infraorbitalis orbitae. Края раны раздвигаются в горизонтальном направлении зеркалом Мюллера, в вертикальном — расширителем Аксенфельда. Разрезанная надкостница распатором отделяется от кости и отодвигается кнаружи вместе с мешком и lig. internum. После отделения надкостницы от crista lacrimali's anterior и от всей lunula lacrimalis, становится видимым слезный мешок со своей передней внутренней стороны, кнутри надкостница отделяется от лобного отростка верхней челюсти, затем долотами выдалбливается кость. Вверху костное отверстие должно быть открытым настолько, чтобы зонд, введенный через нижнюю слезную точку, в горизонтальном положении открывался в костное отверстие; только в таком случае будет выполнено положение, выставленное Тоти, что при этой операции должна быть произведена не дакриоцисториностомия, а каналикулориностомия, следовательно отверстие должно быть выше фундуса слезного мешка. Внизу костное отверстие заканчивается на 2 мм кнаружи от костного отверстия слезноносового канала. Кпереди лобный отросток удаляется настолько, чтобы можно было легко развернуться с иглой при наложении швов— приблизительно не доходя на 4 мм до носовых костей. Костная прослойка между слезным мешком и слизистой носа удаляется так, чтобы обе слизистые непосредственно соприкасались друг с другом. Костное окно имеет в вертикальном размере 2 см, в горизонтальном Р/г см. Слизистая оболочка носа на протяжении всего костного отверстия по шпаделю, введенному в нос, разрезается на переднюю и заднюю губы. Величина задней губы к передней относится как 1:2. Также вертикально из конца в конец разрезается покрытый надкостницей слезный мешок. Задние губы слизистой мешка и носа сшиваются наглухо 3-мя кетгутовыми швами. Передние губы сшиваются 3-мя шелковыми швами, если применяется двухэтажный шов. В таком случае швы, проведенные через передние губы, не сразу завязываются, а предварительно проводятся через края кожной раны, так что нитка из слизистой носа ведется в наружную губу кожной раны, нитка из слизистой мешка—во внутреннюю губу раны. Эти швы снимаются через 7 дней. Наблюдения показали, что при фистуле и флегмоне слезного мешка лучше применять не двух-, а трехэтажные швы.

Из всех моментов операции для нас вначале самым трудным являлось образование костного отверстия, что объяснялось недостаточно правильной техникой. При образовании костного окна мы держали долото под тупым углом и долбили мелкими стружками. В настоящее время мы долото держим под прямым углом и долбим кость сразу до слизистой. Признаком того, что кость продолблена до слизистой, является характерный хруст продолбленной кости. Это значительно ускоряет ход операции. Наложение швов не представляет затруднений. При наложении швов на задние губы соустья, во избежание разрыва слизистой, вследствие натяжения последней, мы чаще проводим лигатуру по отдельности на каждую губу соустья.

Послеоперационное течение протекало без осложнений. Заживление per primam было в 61 случае (96,8%). Заживление per secundam—в 2 случаях (3,2%). Что касается стерильности соединительной оболочки после дакриоцисториностомии, то наши бактериологические исследования, произведенные на 7-й день после операции, полностью подтверждают данные Веста, Бокштейна и Страхова о стерильности соединительной оболочки уже через несколько дней после операции.

Бактериологическое исследование у наших больных было произведено в 22 случаях посевом на сыворотке. До операции во всех случаях в глазу и в носу найдены пневмококки или со стафилококком или с ксеротической палочкой. При повторном исследовании после операции только в одном случае оказался пневмококк в посеве из конъюнктивального мешка. В 4 случаях ни в глазу, ни в носу никаких бактерий не было; в 8 случаях в носу и глазу найдены стафилококк и ксеротическая палочка, в 9 случаях в посеве из носа оказался пневмококк, но в посеве из глаза были также или один стафилококк, или ксеротическая палочка, или же оба последние микроба вместе.

Выводы

1. Операция дакриоцисториностомии, произведенная технически безукоризненно, безусловно радикальна.

2. Продолжительность операции не может служить возражением против нее, поскольку эффективность этого оперативного лечения выше, чем при экстирпации слезного мешка.

3. Дакриоцисториностомия показана при всех случаях явного дакриоцистита, при острых флегмонах, фистулах слезного мешка, при рецидивах после экстирпации слезного мешка, при трахоме.

4. Операция показана и при язвах роговицы и в тех случаях, где предполагается операция на глазном яблоке.

6. Операция имеет большое оборонное значение. Слезотечение, остающееся после удаления слезного мешка, является основанием для снятия призывника с учета. Дакриоцисториностомии устраняет слезотечение и тем самым сохраняет бойца для Красной армии. Поэтому прав проф. Авербах, когда он говорит, что от экстирпации слезного мешка нужно отходить как от операции, уже пережившей себя.