Study of the fragility of blood capillaries in cardiovascular insufficiency and other pathological conditions

Abstract

Our research is aimed at elucidating the effect of cardiovascular insufficiency on the wall of blood capillaries. We consider the latter, on the one hand, as a part of the bloodstream, and on the other, as peripheral tissue, the vital activity of which “lungs” must undoubtedly undergo a number of significant changes under the influence of disturbed hemodynamics.

Full Text

Наше исследование направлено к выяснению влияния сердечно-сосудистой недостаточности на стенку кровеносных капилляров. Последние мы рассматриваем, с одной стороны, как часть кровеносного русла, а с другой, — как периферическую ткань, жизнедеятельность «легок которой несомненно должна подвергнуться ряду значительных изменений под влиянием нарушенной гемодинамики.

Косвенным показателем состояния стенки кровеносного капилляра является ряд проб, определяющих стойкость капилляра в отношении либо повышенного давления внутри его, либо значительного пониженного давления вне его

Мало убедительными считаются: молоточковый феномен, феномен Коха с уколом и проба Гесса.

Мы пользовались следующей методикой исследования стойкости сосудов. До наложения на руку манжетки Реклингаузена тщательно осматривалась кожа плеча и предплечья на обеих руках, т. к. веснушки и другая кожная пигментация, хотя и отличаются несколько по цвету от петехий, все же в одних случаях могут симулировать, а в других — маскировать петехии. В Случае одинаковой окраски кожи"обеих рук, при учете результатов пробы в конце исследования, окраска кожи той руки, которую подвергали сдавлению, сравнивалась с окраской кожи второй руки, как с контролем. Манжетка накладывалась нами на плечо, на 2 см выше локтевого сгиба, и затягивалась так туго, чтобы под верхний и нижний кран ее можно было бы просунуть лишь 1 палец. После определения кровяного давления мы выпускали воздух из манжетки и через 2-3 минуты поднимали давление в манжетке на уровень, превышавший на 10 мм минимальное давление На таком уровне давление поддерживалось при помощи Моровского зажима (накладываемого нт резиновую трубку, соединяющую резиновый баллон с манжеткой и манометром) в течение 5 минут. Мы остановились именно на такой методике по следующим соображениям. Повышение давления экстраваскулярно до уровня, авного максимальному, либо выше его, хотя и создает значительные препятствия для венозного оттока крови, но одновременно уменьшает наполнение капиллярной се:и, при повышенном давлении резко уменьшается приток артериальной крови. Как известно, появление тонов, указывающих максимальное давление, объясняется напряжением артериальной стенки первыми порциями крови, которые на высоте пульсовых волн проникают через часть артерии, расположенной под манжеткой в тот момент, когда давление, производимое на артерию снаружи, становится несколько ниже давления, произвопимого кровью на высоте пульсовой волны на артериальную стенку изнутри. По нашим материалам (Левина), есть ряд случаев, когда тоны, аускультируемые на плечевой артерии, настолько глухи, что появлению их предшествует первое появление пульсовой волны, если одновременно ощупывать лучевую артерию. Применять неизменно во всех случаях исследования давление, равное 100 мм ртутного столба, в течение 3 минут (по Гессу), либо равное 70 мм в течение 5 минут (по Стефану) мы считали необоснован- вым, т. к. давление в капиллярах, конечно, значительно колеблется в известной взаимосвязи от систолического и диастолического артериального давления, представление о которых мы получаем путем измерения кровяного давления по Короткову. Совершенно ясно, что в одном случае для капиллярной сети, получающей кровь из' плечевой артерии при давлении макс. 200, миним. 120, и во втором случае для капиллярной сети, получающей кровь из плечевой артерии при давлении максим. 120, миним. — 70 мм. ртутного столба, нагрузка по Гессу в 100 мм ртути, либо в 70 мм рт. по Стефану окажется неравноценным испытанием, а посему результаты проб окажутся несравнимыми. По этим соображениям, мы решили индивидуализировать нагрузку в каждом данном случае, применительно к величинам кровяного давления. Так как ориентироваться на максимальное кровяное давление мы, по вышеуказанным соображениям, не могли, то мы взяли за основу минимальное кровяное давление. Это нам казалось тем более резонным, что минимальное давление отражает не столько состояние сердца, сколько состояние артериол-прекапиллярной сети, следовательно, и той нагрузки, которую из нее получают капилляры. Мы пробовали по Кост поддерживать в манжетке давление, равное минимальному, в течение 10 минут, но это оказалось, согласно нашим наблюдениям (Левина), тягостным для больных. Они в это время испытывают парэстезии — онемения, покалывание, чувство ползания мурашек. Поэтому мы заменили 10-минутный срок испытания 5-минутным. Такую пробу больные легко переносили, лишь в редких случаях были жалобы на вышеуказанные ощущения; при наблюдении кожи предплечья и кисти нередко уже на 3-й — 4-ой минуте заметен был цианоз и набухание вен.

В случаях проведения пробы на клинически здоровых субъектах непосредственно после снятия манжетки, 5 минут спустя, через час и через сутки, на коже локтевого сгиба, предплечья не наблюдалось петехий вовсе, либо обнаруживались 2 — 3 петехии величиной с булавочное острие.

Всего за полуторагодичный период нами было исследовано 182 больных.

Начнем разбор нашего материала с группы больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Степень реакции кожных капилляров мы обозначали, в зависимости от интенсивности реакции, крестами: четырьмя крестами в том случае, если кожа плеча, во время опыта покрытая манжеткой, кожа ниже места наложения манжетки, кожа предплечья на ладонной поверхности, иногда и тыльная поверхность кисти, была покрыта обильными, крупными и мелкими петехиями, иногда сливающимися в полосы; тремя крестами — случаи, в которых на коже локтевого сгиба и коже предплечья было большое количество крупных и мелких петехий; двумя крестами — случаи с появлением 20— 50 крупных, средних и мелких петехий; одним крестом — появление нескольких средних и 15 — 20 мелких петехий. Наконец, минусом обозначались случаи, в которых проба выпадала отрицательно, т. е. либо петехии вовсе не выступали, либо появлялось несколько мелких петехий.

Наши наблюдения показали, что в подавляющем большинстве случаев петехиальная высыпь, появившаяся непосредственно после снятия жгута, несколько увеличивается в количестве и по размеру отдельных петехий через 5 минут после снятия жгута, через 1 час в небольшом количестве случаев увеличение прогрессирует, в большинстве же случаев количество и размеры петехий остаются неизмененными. Через 24 часа петехиальная высыпь либо резко бледнеет, либо исчезает бесследно. 67 больных этой группы мы разбили на 4 подгруппы, в зависимости от степени недостаточности кровообращения.

Если суммировать наблюдения по группе сердечно-сосудистых больных, то у нас получается такая картина

Состояние серд.-сосуд. системы / Степень выпадения пробы	-	+	++	+++	++++
без явл. недостаточн. 11 чел.	10	1	-	-	-
1 степень 21 чел.	4	16	1	-	-
2 степень 18 чел.	1	5	10	1	1
3 степень 17 чел.	2	2	1	4	8

Мы сравнивали полученные нами результаты с данными капилляроскопических наблюдений ряда исследователей. По наблюдениям Вайса, Скульского, Моод, общее количество петель при декомпенсации увеличивается, венозное колено расширено, артериальное колено сужено или нормально, а при длительной или тяжелой декомпенсации также несколько расширено, петли удлинены, форма без резких изменений, ток замедлен, зернист, .часто меняется в интенсивности, фон цианотичный, субпапиллярные сплетения часто расширены. (Вольгеймовские кровяные депо при декомпенсации).

В начальной стадии декомпенсации страдает только функция капилляров, а затем наступают и морфологические изменения. По наб- блюдениям Ланге, при декомпенсации капилляры утрачивают способность реагировать на температурные раздражения. По Вольгейму при улучшении состояния больного с недостаточностью кровообраицения картина капилляров приближается к норме, при чем изменения капилляров и субпапиллярных сплетений наступают раньше, чем улучшение диуреза и уменьшение одышки. При компенсации капилляроскопическая картина нормальна.

Таким образом, мы видим известный параллелизм в смысле отклонения от нормы данных капилляроскопического исследования кожных капилляров и наших данных, полученных при экспериментальном исследовании, с нагрузкой капилляров у декомпенсированных больных с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Теоретически рассуждая, мы полагаем, что в изменении ломкости капилляров под влиянием повышения интраваскулярного давления при декомпенсации крупную роль должно играть не только морфологическое изменение самого капилляра, но и изменение состояния окружающих капилляр тканей; последние в дистрофической необратимой стадии сердечной декомпенсации несомненно испытывают значительные изменения и, возможно, оказываются не в состоянии оказать такое противодействие растянутому изнутри капилляру, которое оказывает нормальная ткань при проведении пробы на стойкость капилляра.

Любопытно, что хрупкость капилляров оказывалась часто повышенной и в тех случаях тяжелой сердечно-сосудистой декомпенсации, которые шли без отеков. Следовательно, повышенная хрупкость капилляров не всегда сопровождается повышенной проницаемостью капилляров в отношении транссудатов.

Наряду с сердечными больными с недостаточностью сердца и сосудов мы рассмотрим группу больных с висцеральным и суставным ревматизмом. Всего обследовано 18 таких больных. Очень яркую картину положительного выпадения пробы давали больные с явлениями острого ревматического эндомиокардита и полиартрита. В случаях же подострых и хронических неревматических полиартритов и подострых эндокардитов неизвестной этиологии реакция выпала не резко положительной (~|- -[-) в 3 случаях, слабо положительной— в 3 случаях, отрицательной — в 6 случаях.

Интересно, что у нас в одном случае рекуррентного эндокардита с явлениями недостаточности миокарда проба также выпала слабо положительной. Совсем негативно выпала проба в 2 случаях злокачественного эндокардита, сопровождавшегося тяжелыми явлениями декомпенсации.

Итак, по нашим немногочисленным наблюдениям, лишь острый ревматизм сердца и суставов дает резкое понижение стойкости капилляров, подострые же и хронические эндокардиты и полиартриты дают либо отрицательное выпадение пробы, либо слабо положительное.

Талантов, пользуясь своим методом исследования—понижения давления экстраваскулярно, тоже нашел значительное понижение стойкости кровеносных капилляров у ревматиков.

Так как в патогенезе ревматизма крупную роль играет аллергия, то мы разрешим себе сейчас перейти к другой группе аллергических заболеваний —бронхиальной астме. Всего под нашим наблюдением было четыре астматика, из них 3 мужчин и 1 женщина. Лишь один из них (больной Г., 43 лет, кров, давл, 125/75 мм) дал 22 средних и 10 мелких петехий. У остальных больных проба выпала отрицательно. Можно думать, следовательно, что фактор аллергии не играет решающей роли в положительном выпадении пробы.

Следующей группой являются больные с артерио-и кардиосклерозом, без явлений недостаточности миокарда и без гипертензии. Таких у нас было 7 человек. Лишь у одного из них проба выпала нерезко положительно. У остальных шести проба выпала отрицательно. (Еще в двух случаях артерио-и кардиосклероза с нерезко выраженной недостаточностью миокарда проба выпала в одном случае отрицательно, в других — слабо положительно).

Итак, склеротические изменения сердца и артерий не отражаются заметно на стойкости капилляров. Возможно, что слабоположительное или отрицательное выпадение пробы зависит частично от старческих изменений кожи в смысле меньшего просвечивания образовавшихся петехий через поверхностные слои эпидермиса.

Следующая группа — гипертоники (за исключением гипертоников- нефритиков). Таких больных мы исследовали 12.

Оказалось, что больные с артериосклерозом, сопровождавшимся гипертензией (за исключением одного больного), дают довольно резкое выпадение пробы (6 чел.). Больные с эссенциальной гипертонией постоянного типа (3 чел.) тоже дают довольно резкое выпадение пробы; больные же с транзиторной (преходящей) гипертонией, исчезавшей уже после непродолжительного пребывания больного в клинике, дают слабо положительную, либо отрицательную реакцию.

Изучение этой группы представляло для нас особый интерес; оно показало, что в получении тех или иных результатов пробы решающее значение имеет не величина давления, которое поддерживается в манжетке во время пробы, а состояние стенки периферических капилляров при определенных патологических процессах в организме. Так, например, отмечено было очень резкое выпадение пробы при остром ревматизме, при тяжелой недостаточности миокарда, несмотря на то, что проба проводилась при низком давлении в манжетке, и относительно слабое выпадение пробы при гипертонии, особенно при транзиторной, несмотря на то, что проба проходила при значительно более высоком давлении в манжетке, чем в случаях проведения проб при ранее перечисленных заболеваниях.

Выводы

1. Определение стойкости капилляров следует производить так, чтобы задержать венозный отток, не уменьшая значительно артериального притока крови.

2. Необходимо индивидуализировать степень повышения интраваскулярного давления, ориентируясь на минимальное давление в плечевой артерии в каждом данном случае.

3. Для получения отчетливых результатов пробы, достаточно пятиминутного повышения давления в манжетке, равного минимальному давлению плюс 10 мм ртутного столба. Такая методика проведения пробы не вызывает неприятных парестетических ощущений у испытуемого.

4. Положительное выпадение пробы во многих случаях отражает морфологические изменения капилляров, обнаруживаемые капилляроскопическими наблюдениями.

5. Выпадение пробы зависит не только от величины применяемого давления, ибо зачастую проба, проводимая у одного больного при уровне ртути 120 мм (минимальное кровяное давление равно 110 мм. ртутного столба), давала отрицательный результат, проба же, проведенная у другого больного, при уровне ртути 65 мм (минимальное кровяное давление — 55 мм. ртутного столба), выпадала резко положительно.

6. Проба выпадает положительно у сердечно-сосудистых больных с явлениями недостаточности миокарда, что подчеркивает важную роль периферии в патогенезе декомпенсации, как в смысле изменений самой капиллярной сети, так и изменений окружающих капилляры тканей.

7. Интенсивность выпадения пробы у сердечных больных в большинстве случаев прямо пропорциональна степени недостаточности миокарда.

8. Резко положительное выпадение пробы при остром ревматизме сердца и суставов говорит о поражении капилляров при этом заболевании.

9. Наших наблюдений при бронхиальной астме слишком мало, чтобы делать заключения, но отрицательное выпадение пробы в 4 случаях заставляет сомневаться в роли аллергии, как фактора, который мог бы объяснить резко положительное выпадение пробы у больных с острым ревматизмом.

10. Лица, страдающие перманентной гипертензией непочечного происхождения, дают положительную пробу. Транзиторные же гипертензии дают отрицательный результат.