Experience of using hexenal anesthesia in the clinic and in the conditions of the rear hospital

Abstract

Modern surgery has numerous methods and means of pain relief. This gives the doctor the opportunity to personalize their use. If the question of individualization in medicine plays an important role, then the method of choosing anesthesia is also of great importance.

Full Text

Современная хирургия располагает многочисленными методами и средствами обезболивания. Это дает врачу возможность индивидуализировать их применение. Если вопрос об индивидуализации в медицине играет большую роль, то и метод выбора наркоза имеет большое значение.

Местная анестезия, усовершенствованная отечественными хирургами (Вишневский, Шаак), заслуженно занимает первое место в хирургических учреждениях. Идеальная по своей простоте и безопасности она оправдала возлагаемые надежды не только в мирное время, но и в условиях военного времени на всех этапах медицинской эвакуации.

Наряду с успешным развитием и применением местной анестезии, как показал опыт хирургической работы на озере Хасан и на финляндском фронте, применялись и другие виды общего обезболивания. Среди них первое место занимал эфир (Ахутий). В современной второй империалистической войне следует ожидать широкого применения империалистами отравляющих веществ. По расчетам специалистов, потери от ОВ могут составить более 30% общих потерь. Обезболивание при оказании хирургической помощи пострадавшим от ОВ представит очень сложную задачу. У этой категории больных придется считаться с местным и общим действием яда. Поэтому при разработке проблемы обезболивания должны быть учтены все особенности. В связи с этим хирурги заняты поисками новых средств и методов обезболивания. Исследовательская работа последнего десятилетия сосредоточилась главным образом на создании новых неингаляционных наркозов, среди которых первое место занял внутривенный наркоз. Ни одно из наркотических средств, предназначенных для внутривенного введения, не получило такого широкого применения, как эвипан-натрий. Он применяется во всех странах, и многие авторы насчитывают уже по несколько тысяч собственных наблюдений (Вестерборн, Хольтерман, Ланге и др.).

За последние годы все чаще и чаще появляются сообщения в литературе о применении советского препарата гексенала. Хирурги, имеющие опыт эвипанового наркоза, подтверждают совершенно аналогичное действие этих двух препаратов (Жоров, Лившиц, Федорович, Шаак, Джанелидзе и др.).

Наряду с сообщениями о применении гексенала в столичных клиниках все чаще появляются сообщения из провинции (Блохин, Колченогое, Рудницкий и др.). Это говорит о значительной распространенности гексенала и большом интересе советских хирургов к этому препарату.

Несмотря на накопившийся опыт но применению гексеналового наркоза, до сих пор вопросы показаний и противопоказаний, дозировки и регулируемости остаются спорными. Большинство хирургов (Жоров, Лившиц, Федорович, Аншютц, Шпехт и друг.) указывает, что абсолютным противопоказанием является поражение печени при недостаточности, которая приводит к плохому обезвреживанию гексенала и, вследствие этого, к накоплению его в крови; последнее обстоятельство может привести к угнетению дыхательного центра.

Осторожное применение гексенала рекомендуют при сепсисе, перитоните и у больных с большой кровопотерей. Применение гексенала при шоковом состоянии до сих пор остается вопросом мало изученным и спорным. Бильбао, на основании своих 4000 наблюдений в условиях фронта, выделил шок единственным противопоказанием, боясь? что добавочное незначительное падение кровяного давления может оказаться гибельным у этой категории больных. Дукельский, оперировавший трех больных в шоковом состоянии, имел один летальный исход. Экспериментальные данные Трухалева и Пробенко подтверждают опасность тяжелых расстройств сердечно-сосудистой системы от гексенала при шоке. Болезни почек не служат противопоказанием. Готлиб провел больше 300 операций на почках и мочеточниках без каких бы то ни было -осложнений и считает, что данный вид обезболивания в тяжелых случаях, где имеются технические трудности к выделению почки, является одним из лучших. Об -успешном применении гексенала в урологической практике сообщают Фронштейн, Герберт и другие.

1-я хирургическая клиника ГИДУВ, широко применяя и высоко ценя местную анестезию, не считала возможным перейти к гексеналовому наркозу при операциях, которые легко и безболезненно переносятся под местной анестезией. Мы ставили себе задачу проверить возможность применения гексенала главным образом у больных с неустойчивой нервной системой или у ослабленных, где операция трудно выполнима под местной анестезией и нежелателен эфирный наркоз.

В 1939 году нами проведено всего 102 случая гексеналового наркоза. Из них 67 случаев проведены в клинике, остальные 35 в условиях тылового военного госпиталя. Вначале, при испытании нового препарата—гексенала, мы выбирали легкие случаи для оперативного вмешательства, которые можно было бы закончить в среднем в 20—25 минут при расходовании не больше 1,0 чистого гексенала. Это были главным образом больные с хроническим рецидивирующим аппендицитом и паховой грыжей. Получив хорошее впечатление. от усыпления и не наблюдая осложнений, мы перешли к длительным наркозам при более сложных операциях (см. таблицу).

№№	Диагноз	Характер опе рации	Гексенал	Гексена л+ эфир	Местная анест.+гекс.	Гексенал + хлорэтил	Всего i
1	Рак грудной железы.	Радикальн. он. . . .	4	2			1 1 6
2	Туберкулез почки.	Нефрэктомия ....	5	1	1		7
3	Калькулезн. пионефр.	Нефрэктомия ....	1	1			! 2
4	Опухоль почки.	Нефрэктомия ....	2				2
5	Камни лоханки и мочиточника	Пиелотомия ...................	5	2	1		8
6	Нефроптоз.	Нефропексия ....	3		1		4
7	Камни и опухоли мочевого пузыря.	Высокое сечение пузыря	5		1		6
8	Стриктура уретры.	Уретропласт....................	2				2
9	Гипертрофия предст.железы.	Простатэктомия . . .	2				2
10	Спонтанная гангрена.	Операция и ампутация	2	2	1		4
11	Опу.хол шеи.	Удаление опухоли . .	1		1		2
12	Дефекты лица.	Пластич. опер. . . .	2				2
13	Хронич. рецидив, аппеидицит.	Аппендэктомия . . .	9		2		11
14	Грыжа паховая и пупочная.	Грыжесечение . . .	4			1 1	5
15	Опухоль Живота.	Лапаротомия ....	—		1		1
16	Хронич. остеомиэл.	Секвестротом. . . .	11	2			13
17	Отморожение фаланг.	Ампутация фаланг . .	18			1	19
18	Отморожение стоп.	Ампутация......................	2	1			3
19	Инородные тела.	Удал, инородных тел.	I		2		3
			79	11	10	2	102

Из приведенной таблицы видно, что наш небольшой материал довольно разнообразен и включает не только кратковременные, но и серьезные длительные операции. По возрасту наши больные распределялись следующим образом:

Возраст	От 15 до 20 л.	От 20 до 30	От 30 до 40	От 40 до 50	От 50 до 60	От 60 до 75
Количество случаев . .	7	58	28	7	—	2

Из таблицы видно, что большинство случаев приходится на молодой возраст. Самому старшему больному было 74 г., он перенес наркоз без осложнений.

Мы пользовались гексеналом в виде белого порошка, расфасованного в ампулах по одному грамму. Для получения хорошего наркоза и гладкого послеоперационного периода мы соблюдали точно методику введения раствора в кровь. Раствор гексенала готовился ex tempore. Растворителями служили дестиллированная вода или физиологический раствор. Какой-либо разницы от этого мы не наблюдали.

Приготовленный 10% раствор гексенала мы вводили в кровь очень медленно (1—2 см³ в минуту) и наблюдали за реакцией больного, как он относится к первым дозам наркотического вещества. Если больной засыпал от небольших доз, т. е. от 2—3 см³ 10% раствора, то следующая порция вводилась еще медленней. Если почему-либо затягивалась операция, мы переходили на 5% раствор, который вводился с паузами в 5—10 минут. У людей пожилого возраста мы, как правило, применяли с самого начала 5% раствор и никогда не превышали дозу одного 1,0 чистого гексенала.

Таблица 1 указывает, что мы провели 79 операций под чистым гексеналовом наркозом. В 11 случаях дополнительно был дан эфир. Из них в 7 случаях гексенал был дан как вводный наркоз с последующим переходом на эфир, в 5 случаях не получили достаточно глубокого сна.

По количеству введенного гексенала наш материал распределяется следующим образом: до 1,0—38 сл., от 1,0 до 1,5—32; от 1,5 до 2,0—29; от 2,0 до 3,0—2 сл. и самая высокая доза 3,8 (при затянувшейся операции по поводу рака грудной железы).

В подавляющем большинстве случаев наступал спокойный сон после введения 5—7 см³ 10% раствора. Однако у некоторых больных сон наступал уже после введения 3—4 см³. В 5 случаях нам не удалось достигнуть глубокого сна, и во избежание передозировки мы переходили на эфир. Установить заранее потребную для усыпления дозу не представляется возможным. Чувствительность разных людей к гексеналу колеблется в широких пределах. На нашем материале мы могли наблюдать, что молодые, крепкие пострадавшие на финляндском фронте бойцы засыпали очень быстро от небольших доз; наоборот, для больных в среднем возрасте требовались большие дозы. Как чрезмерная восприимчивость, так и большая сопротивляемость требуют самого тщательного внимания. Поэтому и рекомендуется придерживаться строгой индивидуализации. До известной степени мерилом индивидуальной восприимчивости может служить биологическая проба, как при переливании крови. Одномоментный способ введения 10% или 5% (у стариков) раствора гексенала (в общей сложности не более 1,0) производит очень хорошее впечатление и, как подтверждает ряд других авторов (Реймерс, Жоров), он пользуется заслуженной репутацией.

Особенно мы остались довольны одномоментным способом у группы больных с отморожением фаланг. Эта группа пострадавших особенно реагировала на каждый укол, и производить местную анестезию одновременно на нескольких пальцах представляло большие неудобства. В этих случаях с момента введения раствора в вену и до окончания операции (сюда же входит и наложение повязки) в среднем требовалось 12— 15 минут. Продолжительность сна при одномоментном способе была неодинакова, в среднем колебалась от 20 до45 минут.

Чистый фракционный гексеналовый наркоз 10% раствором мы провели 42 раза. Раствор гексенала вводился при помощи шприца Рекорд. После израсходования 1,0 переходили на 5°/о раствор. Периодически через эту же иглу вводили 25% раствор глюкозы. Продолжительность сна при этом способе в среднем была от 55 минут до двух часов. У одного больного сон продолжался 6 часов, причем израсходовано было 1,9 гексенала. По применению вводного наркоза наш опыт не велик, всего 11 случаев. Но и эти немногие наблюдения позволяют нам признать за ним прекрасны⁰ качества, которые состоят в быстром спокойном засыпании больного, не испытывающего удушья от маски, безвредности, ретроградной амнезии и в минимальном потреблении эфира. Больные при пробуждении не испытывают тягостного ощущения, связанного с эфиром.

Вводный гексеналовый наркоз занял прочное место в Советском Союзе и применяется сейчас как обычный метод обезболивания. В будущем он сыграет большую роль в обезболивании пострадавших от ОВ.

Как правило, мы производили предварительные впрыскивания морфия или пантопона за 30—40 минут до операции. Наши наблюдения указывают, что несоблюдение такого интервала влияет на успех наркоза и посленаркозное течение.

Что касается осложнений во время гексеналового наркоза, то нам приходилось наблюдать у 10 больных фибриллярные подергивания. Дукельский и Шехт приписывают эти подергивания погрешности в технике разведения препарата и форсированному введению в кровь.

Мы разделяем эту точку зрения, поскольку это осложнение у нас было в период освоения техники наркоза. С тех пор как мы стали вводить то же количество, но в значительно больший промежуток времени, осложнение это появлялось очень редко.

По литературным данным гексенал на сердце не оказывает вредного влияния. Кровяное давление по наблюдениям большинства авторов (Аншютц, Бек и др.) падает на 10—20 мм ртутного столба как при естественном сне. У 24 больных мы измеряли кровяное давление до и после операции, при чем только у 3 больных, получивших не больше 1,5 г гексенала, давление не изменялось. В 19 случаях оно понизилось на 15-25 мм. В одном случае отмечалось повышение (до операции 105/70, во время глубокого сна 115/75), и в одном случае резкое падение кровяного давления. Последний случай заслуживает внимания, и мы позволим себе привести краткую выдержку из протокола.

Б-ная К., 32 лет. Операция нефрэктомии по поводу туберкулеза почки. Гексеналовый наркоз 10% раствором. Сон наступил быстро после введения 4 см³. В начале наркоза пульс 120, хорошего наполнения. Дыхание неглубокое, правильное. Через полчаса резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, плохого наполнения. Дыхание поверхностное. Резкая бледность лица. Под кожу и непосредственно в кровь введено по 1 см³ лобелина. Пульс быстро улучшился, но через 15 минут опять стал падать и таким оставался до конца операции. Продолжительность операции 1 час 20 мин. Израсходовано 1,5 гексенала, сон продолжался 2 часа. Несмотря на введение сердечных средств, пульс оставался плохим, кровяное давление 87/64. На вторые сутки состояние ухудшилось, появилась многократная рвота, пульс нитевидный, холодный пот. Произведена трансфузия 400 см³ консервированной крови. Рвота быстро .прекратилась, пульс выравнялся. Самочувствие улучшилось, и больная выписалась через 22 дня.

В данном случае падение сердечной деятельности мы рассматриваем как грозное осложнение от гексеналового наркоза, которое закончилось благополучно благодаря трансфузии крови.

Несколько слов хочется сказать об этом могучем средстве. В последующем нами была произведена трансфузия крови с целью стимуляции 2 больным по окончании операции тут же на операционном столе, когда больные находились еще в стадии сна. В обоих случаях мы наблюдали моментальное пробуждение. Случайное ли это совпадение или перелитая кровь содействует выведению из сна? Этот вопрос представляет интерес и нуждается в дальнейшей разработке.

Одним из грозных осложнений при гексеналовом наркозе является расстройство дыхания. Оно появляется в различных степенях от самых легких, до полной остановки и асфиксии. На нашем материале мы имели в двух случаях западение языка и временную задержку .дыхания. Это осложнение было устранено поддерживанием челюсти. В одном случае мы наблюдали резко выраженный цианоз с остановкой дыхания у больного, 34 лет, оперированного по поводу огромной пахово-мошоночной грыжи. Асфиксия наступила после введения 6 см³ 10°/° раствора. Искусственным дыханием и введением лобелина сравнительно легко удалось вывести больного из состояния асфиксии. Операция была отложена.

Интересно, что больной, взятый через 5 дней на операционный стол, подвергся эфирному наркозу и в начале усыпления опять дал асфиксию, по поводу чего вторично была отложена операция. И только в третий раз больной был прооперирован под местной анестезией. В послеоперационном периоде перенес двустороннюю бронхопневмонию.

Для борьбы с этим грозным осложнением рекомендуется ряд возбуждающих средств: искусственное дыхание, СО₂, лобелии, кофеин, коразол, эфедрин и т. д., которые, умеренно влияя на дыхательный центр, повышают кровяное давление и улучшают работу сердца. Если же произошла остановка дыхания от паралича дыхательного центра—никакие меры не спасут больного (Жоров).

К осложнениям, не носящим угрожающего характера, но неприятным для ухаживающего персонала, относится возбуждение в послеоперационном периоде. Это особенно наблюдается у больных, не подготовленных морфием. Из наших 6 больных, не получивших морфия перед операцией, наблюдалось у двух возбуждение. В общей сложности мы имеем 5 случаев возбуждения. Один из них носил особенно агрессивный характер.

Женщина, 37 лет, оперирована по поводу рака грудной железы. Операция технически была трудна, вследствие обильных метастазов, и затянулась до 2 часов. В общей сложности больная получила 3,8 г чистого гексенала без заметного влияния на сердечно-сосудистую систему и дыхание. На операционном столе дважды вводили через шприц 25% раствор глюкозы. Сон продолжался около 4 часов. Проснулась с сильным возбуждением, трудно было удержать в кровати. После инъекции 1,5 морфия наступил вторичный сон. Послеоперационное течение гладкое.

Послеоперационные осложнения в органах дыхания наблюдаются значительно реже, чем при ингаляционных наркозах. В настоящее время широко применяют этот наркоз при легочных операциях (Жоров, Бэтцнер, Вестерборн и др.). На нашем материале наблюдался один случай бронхопневмонии после операции по поводу зоба. В данном случае трудно приписать это осложнение гексеналу, поскольку известно, что после операций на шее нередко наблюдаются легочные осложнения.

На материале госпиталя мы не видели ни одного осложнения. Это обстоятельство мы склонны объяснить тем, что во всех случаях доза гексенала не превышала 1,0; это позволяло произвести такие операции, как ампутация фаланг стон и секвестротомии. Отзывы больных о гексеналовом обезболивании очень благоприятны. Особенно подчеркивали это те больные, которые подвергались ранее ингаляционному наркозу.

Основным критерием для оценки всякого наркоза является смертность. По сборной статистике Менего и Сехегай один случай смерти приходится на 20000—25000 гексеналовых наркозов. По сборной статистике Beese на 2000000 насчитывается 30 летальных случаев, что составляет 1 смерть на 65000. В опубликованных случаях с летальным исходом в большинстве случаев была асфиксия. В нашем материале мы не имели летальных исходов. Это дает право считать гексеналовый наркоз наименее опасным методом общего обезболивания. В связи с этим обстоятельством мы продолжаем применение его у тех больных, где нельзя обойтись без общего усыпления.

Мы позволим себе сделать следующие выводы:

1. Внутривенный гексеналовый наркоз во всех случаях вызывает амнезию, что является одним из прекрасных его свойств, так как щадится нервно-психическая сфера больного.

2. Гексенал вполне пригоден для кратковременных операций.

3. При длительных операциях лучше применять вводный наркоз— гексенал в комбинации с эфиром.

4. В военное время гексеналовый наркоз найдет широкое применение в условиях тылового госпиталя.

5. Овладение техникой внутривенных наркозов имеет огромное оборонное значение.