To the clinic of fistulas of the stomach and colon

Abstract

Gastro-colon fistula as a rare complication of stomach cancer, tuberculous peritonitis and stomach abscess was described by Murchinson in 1857. The author found in the literature for 300 years only 33 cases of such fistulas. Most of the cases arose on the basis of gastric cancer, which grew into the transverse colon and gave, after disintegration in the center, a fistula between the stomach and intestine.

Full Text

Желудочно ободочная фистула как редко встречающееся осложнение рака желудка, туберкулезного перитонита и абсцесса желудка была описана Мурчинсоном в 1857 г. Автор нашел в литературе за 300 лет всего 33 случая таких фистул. Большинство случаев возникало на почве рака желудка, проросшего в поперечно ободочную кишку и давшего после распада в центре фистулу между желудком и кишкой.

Фр. Бек (цит. по Кончаловскому) собрал в 1897 г. 35 случаев. Кончаловский (1903), опубликовывая свой случай рака желудка с фистулой в кишечник, собрал в мировой литературе 75 случаев. С введением в хирургическую практику гастроэнтеростомий и резекций желудка, количество наблюдаемых фистул между желудком и толстой кишкой и между желудком, тонкой и толстой кишкой значительно возрастает.

Так, в 1912 г. Варек приводит уже 165 случаев фистул, 20 из них были связаны с гастроэнтеростомией. Происхождение их автор видит в очень частых осложнениях после желудочных операций пептической язвой тонкой кишки (п. я. т. к.). И действительно, Габерер и Петерсон указывают на 1,5 — 2%, Флеркен и Стеден — 0,8%, а некоторые авторы получали даже до И)°/_о осложнений п. я. т. к. после операций. В свою очередь п. я. т. к. очень часто проникает в поперечно ободочную кишку и приводит к образованию фистулы. Чаще наблюдается она между желудком и поперечноободочной кишкой. Ранкин и Майо (1921) собрали 34 случая с фистулой между желудком и толстой кишкой после гастроэнтеростомий (цит. по Штраусу). Брамс и Мейер (1922) на основании литературных данных могли собрать 45 случаев таких фистул. Коцоглу в 1929 году приводит 117 случаев фистул между желудком и толстой кишкой, из них 20 случаев из русской литературы. Флеркен и Стеден имели на 299 п. я. т. к. после гастроэнтеростомий 9 случаев (3,6%) желудочно-ободочных фистул. По С. Е. Соколову процент этих фистул доходит до 12. Подобное увеличение количества елучаев, протекающих с фистулами, объясняется отчасти улучшением диагностики.

Чаще всего фистулы образуются после задних гастроэнтеростомозов в связи с ближайшим анатомическим соседством анастомоза с поперечно ободочной кишкой. Гораздо реже они бывают после резекций желудка йо Бильрот I (Кох, Белоцерковский). Образовавшаяся фистула никогда не дает самоизлечения. Единственная возможность излечения — оперативное вмешательство. Прогноз таких операций крайне неблагоприятный. Коцоглу при 33 операциях в связи с фистулой желудка и ободочной кишки, образовавшихся после гастроэнтеростомий, отмечает 9 случаев смерти (24°/о). Однако, при операциях по поводу п. я. т, к., не осложненных фистулой между желудком и ободочной кишкой, смертность наблюдается в 18,97» (ЕЗ случая) (Флеркен и Спиден). После операций гастроэнтеро томии больные нередко попадают к Tepai евту. Чем раньше такие больные оперируются, тем благоприятнее исход. К сожалению, надо признать, что в ряде случаев возникают значительные трудности для прижизненной диагностики данного заболевания.

Ниже мы приводим 3 случая наблюдений нашей клиники за такими больными.

1. Больной М.. 41 г. поступил в клинику 14/11 1934 г. с жалобами на нарастающую слабость и исхудание, несмотря на хороший аппетит и хорошее питание, на изнуряющие поносы (4 — 5 раз в день тотчас после приема пищи) и на частые рвоты с каловым запахом. 11 мес. тому назад оперировался по поводу язвы задней стенки желудка. Была произведена задняя гастроэнтеростомия. Через 4 — 5 месяцев после операции возобновление болей в подложечной области, а месяца 4 тому назад присоединились поносы и рвота каловыми массами.

Объективно: Резкое исхудание. Кож сгхая, морщинистая. Язык слегка обложен. Сердце и легкие без особых отклонений. Живот втянут. Болезненность в подложечной области и ниже, около пупка. Урчание в толстых кишках. Желуд. сок; своб. HCI — 10, общ. кис-ты 20. Под микроскопом — сарцины. Кал: цвет обычный, консистенция жидкая, реакция Грегерсена-;-, большое количество капель нейтрального жира и остатки непереваренной пищи, (крахи, зерна, клетчатка). После клизмы, окрашенной метиленовой синькой и последующего промывания желудка, через 15 минут получена жидкая, непрозрачная масса, с зловонным запахом, окрашенная в синий цвет. Рентгеноскопия: желудок имеет форму рога; рельеф грубый, виден функционирующий анастомоз. через 2 часа вся контрастная масса в толстых кишках. При введении контрастной клизмы под большим давлением виден переход контрастной массы из толстой кишки в желудок. Диагноз: фистула между желудком и поперечно ободочной кишкой. Оперирован с бла,оприятным исходом.

2. Б-ой Г., .9 л, поступил в клинику 26 IX 1935 г. с жалобами на боли в животе, пвоту с примесью крови. Диспептические явления с 1927 г. В 1933 г. лежал в больнице^ где после установления диагноза язвы желудка была произведена задняя гастроэнтеростомия. Через 6 месяцев после операции возобновились боли в подложечной области изредка рвоты без крови и запаха. Последние 3 — 4 месяца присоединился понос 2—3 раза в день жидкий, без крови и слизи. Аппетит хороший. Немного похудел. 20/IX 35 г. рвота с кровью. Объективно: Бледность кожных покровов и видимых сл зистых Подкожная клетчатка развита слабо. Язык влажный, не об. ожен. Сердце и легкие без особых отклонений. Живот немного втянут, рубец по средней линии после операции. Болезненность в подложечной области и ниже, вокруг пупка. Урчание. Печень и селезенка не прощупываются. Моча: следы белка единичные лейкоциты. Желудочный сок: своб. HCI — 4-76, общ. к ты—22 — 9 '. Кал: желтого цвета, жидкой консистенции, запах обычный, реакция Грегерсенаотрицательна, микроскопия.— много жировых капель и остатки непереваренной пищи. Кровь: эр. 4U8OUUO, лейкоц. 3800, НЬ-7О’/о, палочк. — 5о/₀, сег . — 65°/о, лимф. — 26о/_с, моноц —4%.

Рентгеноскопия: желудок имеет форму рога. Рельеф слизистой утолщен. Виден функционирующий анастомоз, но функция его не совсем достаточна. Часть подшитой к желудку петли тонкой кишки изгибается в виде дуги и в этом изгибе стойкая задержка контрастной массы. Через 2’/э часа: в пилорич. части желудка небол шой остаток. Вся контрастная масса в дистальной части поперечно. ободочной кишки и восходящей части толстой кишки. При контрольном исследовании через каждые 30 минут видно быстрое прохождение массы по тонким кишкам. Через 2 часа половина контрастной массы в coecum. Заключение: подозрение на фистулу между желудкой и толстой кишкой не подтверждается. Вскоре присоединился тромбофлебит нижних конечностей, безбелковые отеки, и больной скончался 29/1 1936 г. Клинический диагноз: п. я т. к. после гастроэнтер^остомии, хронический колит. Авитаминоз. Истощение. Тромбофлебит нижних конечностей. Анатомический диагноз: свищ между желудком и поперечно ободочной кишкой. Диаметр свища около 2 3 см. Гастроэнтеростомоз. Слизистая желудка и кишечника атрофирована. Общее истощение. Марантический тромбофлебит прав, бедренной и подвздошной вен. Общие отеки и водянка полостей (д-р Г. А. Меркулов).

3. Б ной С., 52 л., поступил в клинику 18/XI 1937 г. с жалобами на боли по всему животу и поносы 3 — 4 раза в день без слизи и крови. В 1932 г. лежал в больнице, где была обнаружена язва 12-перстной кишки. В 1934 г. операция. Была сделана задняя гастроэнтеростомия. В течение 6 мес. хорошее самочув< твие. Затем возобновление болей сначала в подложечной области, а в дальнейшем по всему животу. С апреля 1937 г., т. е. через два года после перенесенной операции, присоединились поносы. Нарастающее исхудание при хорошем аппетите. Последнее время чувствует слабость и боли в ногах. Рвоты не было. Объективно: больной истощен. Кожные покровы бледноватые. Кожа сухая, собирается в складки. На коленях петехии. Небольшой цианоз губ. Подкожная клетчатка развита слабо. Мышцы конечностей атрофичны. Язык слегка обложен, сухой. Сердце и легкие — без особых отклонений. Живот втянут, незначительная болезненность в подложечной области справа от белой линии. Печень и селезенка не прощупываются. 20/Х1 — боль при глотании. При осмотре ротовой полости обнаружен гнойный стоматит и фарингит. Ввести зонд не представлялось возможным. Кал: цвет светложелтый с беловатым налетом и беловатыми крупинками, консистенция — жидкая, запах обычный, микроскопически — большое количество капель жира, непереваренные остатки пищи, реакция Грегерсена Н-;ВК —, простейшие не найдены. Моча: уд. вес 1008. Белок — следы, лейкоцитов 3 —а и целые скопления до 200 в п. зр., единичные эритроциты.—Рентгеноскопия. Желудок в форме рога. Нижняя граница на 2 см. ниже lin biiliaca. Пилорус вправо от средней линии. Рельеф слизистой уплощен. Bulb, duodeni деформирован, находится позади привратника. Через 1 ч. 40 м. желудок пуст, вся kohtj астная масса в тонких кишках. Заключение: гастродуоденит п перигастродуоденит. 29/XI. В легких с обеих сторон в нижних отделах сзади появились влажные хрипы. Ночью рвота с резким зловонным запахом. 30/XI больной скончался. Клинический диагноз: хронический гастродуоденит и перигастродуоденит. Гастроэнтеростомия. Гастрогенный колит. Авитаминоз. Истощение. Катаральная двусторонняя пневмония. Анатомический диагноз: свищ между желудком и поперечно ободочной кишкой в области старого заднего гастроэнтеростомоза. Диаметр свища 1 — 2 см. Зарубцевавшаяся язва привратника со стенозом. Двусторонняя катаральная пневмония.

Как видно из приведенных историй болезни, фистулы появлялись после задней гастроэнтеростомии, повидимому, на почве бывших п. я. т. к. Основанием к этому предположению служит то обстоятельство, что фистулы появлялись спустя несколько месяцев после операции (4 — 6), и у больных при этом возобновлялись боли и другие диспептические явления. Характерными признаками появления соустья между желудком и толстым кишечником, на основании литературных данных и наших случаев, следует считать жидкие каловые массы, содержащие большое количество капель нейтрального жира и остатков непереваренной пищи. Нередко, примерно в ²/з случаев (в нашем 1 и 2-м), наблюдается рвота с каловым запахом. Обращало на себя внимание у всех больных нарастающее исхудание при хорошем аппетите и хорошем питании.

Исследование желудочного сока не дает ничего характерного. Так, в одном случае мы имели высокую кислотность, в другом — пониженную. Для диагностики этих случаев имеет значение оправдавшийся в одном из наших случаев способ Штрауса: введение окрашенной жидкости посредством клизмы и промывание при этом желудка. Обычной рентгеноскопией, дачей контрастной массы per os не всегда можно обнаружить наличие фистулы. И действительно, в последнем нашем случае рентгенологически не было никаких оснований для установления подобного диагноза. Зато в случае первом, где была сделана высокая клизма из контрастной массы, картина перехода этой массы из кишечника в желудок совершенно ясна и значительно облегчила диагностику. Из сказанного вытекает, что раннее распознавание фистулы между желудком и поперечно ободочной кишкой возможно и должно прежде всего опираться на анамнезе больного. При всякой п. я. т. к., возникшей после задней гастроэнтеростомии, надо искать, нет ли осложнения фистулой. При наличии поноса, надо подробно выяснить характер стула.

Самое существенное значение приобретает стеаторрея, при отсутствии указаний на поражение поджелудочной железы и желтухи. Там же, где появляется рвота или отрыжка с каловым запахом без наличия явлений непроходимости, там диагноз фистулы становится более простым и несомненным.

Большое значение для диагностики имеет также отмеченное у наших больных несоответствие между хорошим аппетитом и хорошим питанием и нарастающим исхуданием больных. Для уточнения диагноза можно прибегнуть к назначению клизмы с прибавлением какого-либо красящего вещества (метиленовая синька или 2 столовые ложки животного угля на 500,0 воды) с последующим, через 15 — 20 минут, добыванием желудочного содержимого. В тех случаях, где подозревается фистула между желудком и толстой кишкой, нельзя ограничиваться обычной рентгеноскопией, дачей контрастной массы через рот, а обязательно нужно сделать просвечивание после назначения высокой клизмы под большим давлением с контрастной .массой.

Что касается печени, то лучшие результаты получаются от операции. В нашем первом случае операция прошла вполне благополучно, в двух других случаях, где своевременно не была оказана оперативная помощь, больные погибли.

Выводы

1. Задняя гастроэнтеростомия нередко служит причиной возникновения фистул между желудком и толстой кишкой.

2. Характерными признаками фистул являются: а) стеаторрея при отсутствии поражения поджелудочной железы и желтухи, б) жидкие каловые массы с остатками непереваренной пищи, в) нарастающее исхудание при усиленном аппетите и обильном питании, г) рвота с каловым запахом, д) окрашивание желудочных масс при назначении клизмы с синькой, углем или другими красящими веществами.

3. Диагноз приобретает большую достоверность при рентгеноскопии желудка, после назначения клизмы с контрастной массой под большим давлением.