О механизме изменений электрокардиограмм после тонзиллэктомии

Аннотация

Вопрос о связи миндалин с внутренними органами давно привлекал внимание клиницистов. Как в эксперименте, так и в клинике была четко доказана нервнорефлекторная связь между миндалинами и сердцем.

Полный текст

Изучению непосредственного влияния тонзиллэктомии на сердечно-сосудистую систему методом электрокардиографии посвящены работы М. А. Волковой (1956), Е. Е. Эпштейн (1959) и Leonardelli (1951). Имеющиеся в них данные немногочисленны и разноречивы. В указанных работах ЭКГ снимались с малым числом отведений. Кроме того, ни в одной из этих работ не указаны сроки, в которые появляющиеся изменения исчезали. В связи с этим мы решили проследить и проанализировать изменения, возникающие на ЭКГ под влиянием тонзиллэктомии и сопоставить их с данными клинического и биохимического (концентрация К и Na в плазме крови) исследований.                                                                                               . ~

ЭКГ-исследование было произведено у 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 10 до 37 лет, подвергнувшихся тонзиллэктомии. Показанием для операции служил хронический компенсированный тонзиллит с частыми обострениями, не поддающийся консервативному лечению. Операция производилась под местной инфильтрационной анестезией.

ЭКГ исследование было произведено у всех 20 больных за день до операции., в операционной (до начала операции), через 20 мин после операции и через 1. 3,5 суток. Всего снято 120 ЭКГ.

ЭКГ снимались одним и тем же электрокардиографом Alvar в 12 отведениях: трех стандартных, трех однополюсных, усиленных от конечностей (avR, avL, avF), и в 6 грудных (ѵ₁ , ѵ₂ , ѵ₃ , v₄ , v₅ , Ѵ₆) отведениях.

При опросе, физикальном и рентгенологическом исследовании больных этой группы у них не было выявлено патологических изменений в сердечно-сосудистой системе. У 10 больных никаких изменений на ЭКГ не было обнаружено. На ЭКГ 8 больных имелось небольшое снижение зубца Т и умеренное смещение сегмента ST ниже изо-электрической линии, преимущественно в грудных отведениях. У 2 больных было обнаружено значительное снижение зубца Т и смещение сегмента ST ниже изолинии, преимущественно в грудных отведениях. У одного из них отмечена неполная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS = 0,10 сек). У 2 больных зубец Т₃ был сглажен и у 3 — слабо отрицателен. У 5 больных до операции была синусовая аритмия, что для людей молодого возраста не является патологией.

В операционной у 3 больных произошло учащение сердечных сокращений, у 14 частота не изменилась, у 3 стала реже. У 3 больных с ранее правильным ритмом появилась синусовая аритмия. Смещения сегмента ST ниже изолинии не отмечено. У 2 больных произошло небольшое снижение зубца Т. Таким образом, существенных изменений в операционной у наших больных не определялось.

Через 20 мин после операции у 14 больных отмечено учащение сердечных сокращений, у 6 частота не изменилась. У одного больного произошла нормализация частоты после учащения. Аритмии не было отмечено ни во время операции, ни в последующие дни. У 5 больных произошло смещение сегмента ST ниже изолинии, причем у одного из них на фоне нормальной частоты сокращений. У 16 больных зубец Т снизился, у одного сгладился и у одного стал выше.

Через сутки после операции тахикардия еще оставалась у 9 больных. Смещение сегмента ST вниз было отмечено у 10 больных, причем у 5 из них он впервые опустился в этот срок. У 5 из указанных 10 больных смещение сегмента ST произошло на фоне нормальной частоты сокращений. Снижение зубца Т оставалось только у 3 больных, причем у одного из них величина его впервые снизилась в этот срок. У 14 больных (из 16) произошла нормализация зубца Т до предоперационного уровня, а у одного больного он стал выше исходного.

Через 3 суток учащение сердечных сокращений отмечено лишь у 2 больных, у 2 же произошло урежение по сравнению с предоперационным. Смещение сегмента ST ниже изолинии наблюдалось у 4 больных, в том числе у одного оно появилось впервые. У 4 больных вновь отмечено снижение зубца Т и у одного — его увеличение.

Через 5 суток (к моменту выписки больных из стационара) лишь у одной больной была тахикардия (100). У одного больного произошло урежение сокращений по сравнению с исходной его частотой. У всех больных сегмент ST стал изоэлектричным. В этот же срок у 4 больных отмечалось снижение зубца Т, причем у 2 больных оно появилось впервые к 5 дню. Ни у одного больного не было отмечено инверсии зубца Т. Таким образом, к моменту выписки больных все изменения исчезли, кроме небольшого снижения зубца Т у 4 больных.

Изменения зубца Tin учитывались отдельно:

Этап снятия ЭКГ	Зубец ТIII
	снизился	сгладился	стал отрица­тельным	стал выше (из них после снижения)
В операционной	0	0	1	0
Через 20 мин	0	1	1	1
Через сутки	1	0	0	1 (1)
Через 3 суток	0	1	0	1 (1)
Через 5 суток	0	0	0	1 (1)

Таким образом, у 19 больных были обнаружены различного рода изменения на ЭКГ, появлявшиеся в различные сроки после операции. Лишь у одного больного не было отмечено никаких изменений на ЭКГ на всех этапах исследований.

Следовательно, при ЭКГ исследовании наших больных изменения, связанные с тонзиллэктомией, сводились к учащению сердечных сокращений, смещению сегмента ST вниз от изолинии и снижению зубца Т. Через 20 мин и через сутки после операции в основном преобладала умеренно выраженная отрицательная динамика, которая затем сменилась четкой положительной.

В процессе возбуждения сердечной мышцы определяющее значение принадлежит ионам К и Na.

Для выяснения возможного значения изменения ионо-калиевого равновесия мы определяли количество К и Na в плазме крови до операции и через 20 мин после ее окончания (одновременно со снятием ЭКГ) с помощью отечественного пламенного фотометра ГП-21.

До операции колебания К в плазме были в пределах от 3,03 до 5,61 мг-экв/л. Ни в одном случае нами не были отмечены изменения на ЭКГ, характерные для гиперкалиемии, даже при уровне К в 5,61 мг-экв/л.

При исследовании содержания К после операции снижение уровня его, по сравнению с исходным, отмечено у 13 больных. Колебания К при этом были от 2,75 до 3,9 мг-экв/л. У всех 13 больных с гипокалиемией отмечены характерные изменения на ЭКГ. У одного больного, у которого отсутствовали изменения на ЭКГ, не изменилась и концентрация К. У 2 больных после операции отмечено повышение К максимально до 5,15 мг-экв/л.

Существенных изменений концентрации Na в плазме крови нами не отмечено.

Следовательно, полученные нами данные позволяют предположить, что возникно­вение ЭКГ изменений после тонзиллэктомии скорее всего можно объяснить не реф­лекторным воздействием на коронарные сосуды, приводящим к временному коронароспазму, а нарушением ионо-калиевого равновесия под влиянием чрезвычайного раздражителя, в данном случае операции. Это предположение подтверждается специфическим характером изменений ЭКГ, выражающимся в снижении зубца Т с одно­временным его уширением и относительным уширением интервала QT (у 12 больных на 0,02—0,07 сек, по сравнению с нормой), а также отсутствием клинических прояв­лений коронароспазма и быстрой нормализацией ЭКГ.

ВЫВОДЫ

1. При тонзиллэктомии ни у одного больного болевого синдрома в сердце отме­чено не было.
2. При ЭКГ исследовании изменения, связанные с тонзиллэктомией, сводились к учащению сердечных сокращений, смещению сегмента ST вниз от изолинии, сниже­нию высоты зубца Т и уширению интервала QT.
3. Нормализация ЭКГ у большинства больных происходила к 3 суткам после операции.
4. Наиболее вероятным механизмом указанных изменений ЭКГ следует считать гипокалиемию, развившуюся на почве хирургического «стресса».