The functional state of the heart in patients with chronic lung diseases according to electrocardiography

Abstract

ECG changes in pulmonary heart disease are diverse. They have a certain diagnostic value and make it possible to recognize the development of cardiac pathology in pulmonary patients at different stages of the development of cor pulmonale.

Full Text

Изменения ЭКГ при легочном сердце многообразны. Они имеют определенную диагностическую ценность и позволяют распознать развитие сердечной патологии у легочных больных на разных этапах развития легочного сердца.

Обследованы 41 мужчина и 42 женщины в возрасте от 19 до 73 лет.

У 75 из 83 больных сердечная патология развивалась на фоне эмфиземы легких, возникшей у 51 в связи с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, у 18 на фоне пневмосклероза, бронхоэктатической болезни; у 6 хронический бронхит и. эмфизема легких были первичными заболеваниями, у 2 было кифосколиотическое сердце, у 2 —абсцесс легкого, у 2 — синдром Пиквика и еще у 2 — пластический плеврит. Перечисленные заболевания сочетались с гипертонической болезнью (і ст. II фаза у 3) и атеросклеротическим кардиосклерозом (у 18). Следует подчеркнуть, что при сочетанных заболеваниях в клинической картине преобладала легочная пато­логия. У 12 больных обнаружена недостаточность кровообращения I ст., у 18 — ПА, у 11 — ІІВ и у одного—III ст. (по классификации Стражеско-Василенко). У 41 человека явной сердечной недостаточности не наблюдалось.

ЭКГ снималась в 15 отведениях: стандартных (I, II, III, III вд.), усиленных однополюсных (aVR, aVL, aVF) и в грудных, в том числе и в правых позициях (Ѵ_4г , Ѵ_3л, Ѵ₁, Ѵ₂, Ѵ₃, V₄ , V₅ , V₆). При анализе ЭКГ особое внимание обращалось на признаки, характеризующие поражение миокарда правого предсердия либо правого желудочка, страдающих, как известно, при хронических заболеваниях легких.

Этот признак встречался чаще (у 41), чем первый — увеличение зубца Р (у 32). Следовательно, при оценке зубца Р ЭКГ необходимо, наряду с другими показателями, определить отношение P / R в процентах, особенно в тех случаях, когда при обычной оценке высоты зубца Р в стандартных отведениях он не превышает норму. Увеличение высоты зубца Р в правых грудных отведениях (V_4r , Ѵ_3r, Ѵ₁, Ѵ₂) было выявлено лишь у 11 человек; у 5 из И этот признак был отмечен во всех правых грудных отведениях (от Ѵ_4г до Ѵ₂); у 2 — только в отведениях Ѵ_4г и Ѵ_3г: у одного — в отведениях Ѵ_4—2; у 2 — только в отведении Ѵ₁ и у одного — только* в отведении Ѵ₂. При сопоставлении этого признака с высотой зубца Р во II стандартном отведении обнаружено, что увеличение этих зубцов лишь у 6 человек шло параллельно, у остальных же 5 зубец Р в стандартных отведениях был в пределах нормы, в то время как в правых грудных отведениях был увеличен. Оценивая этот показатель, нужно отметить, что он встречается не столь часто, как предыдущие, но в связи с тем, что он наблюдается самостоятельно, его следует учитывать при. анализе ЭКГ. Высота зубца Р у большинства обследованных либо была увеличена (у 32), либо находилась на верхней границе нормы (у 28). Нормальной она была лишь у 30% обследованных. В таких случаях мы обращали особое внимание на процентное соотношение между высотой зубцов Р и R в максимальном отведении (по отношению к зубцу Р). Если P*100 / R превышает 20%, то, как мы убедились наблюдениях, зубец Р можно считать патологическим, указывающим на гипертро­фию правого предсердия.

Ширина зубца Р в секундах у всех обследованных (кроме одного, чем можно пренебречь) не превышала норму, колеблясь в пределах 0,04"—0,09", составляя в среднем 0,08". Следует подчеркнуть, что при выраженных P-pulmonale зубец Р становился короче во времени, что уменьшало также время подъема зубца Р и увеличивало его заостренность. Время подъема зубца Р лишь в незначительном числе наблюдений превышало норму, доходя до 0,06—0,07"; в основном оно находилось в. пределах 0,02" — 0,05".

Скорость зубца Р у обследованных больных колебалась от 28 до 100 мм/сек, составляя в среднем 62 мм/сек, в 72 случаях из 83 она превышала нормальные величины. Таким- образом, данный признак встречается при хронических заболеваниях легких довольно часто, и он имеет определенное диагностическое значение.

По нашим наблюдениям, площадь зубца Р чаще всего оставалась нормальной (38) или даже уменьшенной (28), несмотря на увеличение зубца Р. Это явление, в отличие от «P-mitrale», можно объяснить отсутствием уширения или даже укорочением зубца Р в секундах. Другие авторы также наблюдали эту закономерность (Жорже, Сован, Бланшон, Туриа). Только у 17 человек площадь зубца Р лишь немного превышала норму (0,12—0,14 рѴ").

Угол альфа для зубца Р лишь у 19 из 83 обследованных превышал норму (4-75°), в отдельных случаях доходя до 110°, и еще у 13 находился у верхней ее границы. Средняя арифметическая величина составляла 65°.

Резюмируя все сказанное относительно зубца Р, следует подчеркнуть, что наибо­лее важными признаками являются высота зубца Р, процентное соотношение зубца Р к зубцу R, величина, характеризующая заостренность Р — скорость подъема его восходящего колена, а также отчасти величина угла аР.

У обследованных больных длина интервала PQ в большинстве случаев (75) не превышала норму, колеблясь в пределах от 0,11 до 0,19", составляя в среднем 0,16"; иногда отмечалась даже тенденция к некоторому уменьшению этого интервала, особенно при выраженных P-pulmonale. Смещение интервала PQ ниже изоэлектрической линии обнаружено у 20 человек во II, III и aVF-отведениях, что указывает на изменение правого предсердия. По данным литературы, индекс Макруца при легочном сердце становится меньше единицы. Нами это наблюдалось очень редко, лишь у некоторых больных. Что касается T-atriorum, то он не встретился ни разу. Возможно, это связано с укорочением интервала PQ и поэтому предсердный зубец Т наслаивается на желудочковый комплекс.

Угол а для комплекса QRS колебался в пределах от 4-25 до 4-135°, составляя в среднем +70°. Он превышал норму почти у одной четверги обследованных (у 19 из 83).

Тип S1, 2, з ЭКГ, Т. е. выраженность зубцов S в I, II, III стандартных отведениях встретился у обследованных нами больных только у 6 из 83, причем у 4 этот признак был нерезко выражен. Тип S₁ , 2, з может наблюдаться и без патологии миокарда при изменении положения сердца (верхушкой назад). rS-тип ЭКГ в грудных отведениях, т. е. преобладание зубцов S над зубцами R обычно' является показателем гипертрофии правого желудочка. Этот признак был обнаружен нами у 19 человек.

Переходная зона у наших обследованных часто (у 27) смещалась вправо: в правых позициях — V_4z, Ѵ_3л, иногда Ѵ₁, Ѵ₂ зубец R был выше S, однако затем по направлению к левым позициям зубец R, в отличие от нормальных соотношений, не увеличивался, а зубец S углублялся.

У 47 человек переходная зона находилась в пределах нормы (отведения Ѵз— Ѵ₄) и лишь у 9 была смещена влево (Е. А. Агабабова и П. Е. Лукомский иногда тоже обнаруживали при перегрузке правого желудочка смещение переходной зоны влево).

Следует отметить, что смещение переходной зоны вправо (отведения V_4z, Ѵ_3г, Ѵ₁) часто сочетается с rS-типом (в остальных грудных отведениях).

Довольно часто при легочном сердце отмечаются патологические соотношения зубцов RS. В правых позициях R/S был больше единицы: в Ѵ_4г в 24 случаях, в Ѵ_3г —в 18, в Ѵ₁—в 13. Поэтому отведения V_4г и Ѵ_3г нередко приобретают особое значение. В левых позициях отношение R/S было: в Vs<l у 17; в Ѵб<2 у 15.

Таким образом, отношение R/S имеет важное диагностическое значение и эти изменения его в правых и левых позициях, несомненно, являются патологическим признаком, указывающим на поражение правого желудочка сердца.

Признак Соди-Поляреса (R/S Ѵ5: R/S Ѵ1) находился в пределах величин, указывающих на гипертрофию правого желудочка сердца, у 33 человек. Он имеет известное самостоятельное диагностическое значение, особенно в тех случаях, когда других признаков гипертрофии на ЭКГ обнаружено не было (это наблюдалось у 4 человек).

Сумма зубцов Rv 1 и SV5 была увеличена О 10,5) у 17 обследованных нами больных. Этот признак сопряжен с показателем Соди-Поляреса и встречается параллельно с ним, но оценить его проще.

Время внутреннего отклонения в отведениях Ѵ₁ , Ѵ₂ , Ѵ₃ превышало норму у 17 человек, в отведениях Ѵ₁ и Ѵ₂—у 4, в отведениях Ѵ₂ — Ѵ₃ — у 2, в отведении Ѵ₃— у 1, во всех этих отведениях — у 4 человек, достигая в отдельных случаях 0,07— 0,08". Как правило, это явление сопровождалось появлением R¹ в указанных отведениях, что обусловлено гипертрофией правого желудочка (Жильберт с сотрудниками). Об этом говорило и наблюдавшееся нами уширение конечной части комплекса QRS по сравнению с начальной (см. Долл с сотрудниками). Иногда при этом наблюдалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса с некоторым уширением комплекса QRS. В отведениях Ѵ_4г и Ѵ_3г увеличение времени внутреннего отклоне­ния встречалось у 9 человек. Эти отведения становятся особенно ценными, когда в отведениях Ѵ₁ , Ѵ₂, Ѵ₃ этот показатель не превышает норму (у 5 человек).

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса была отмечена у 8 человек; полная блокада была только у одного.

Увеличение площади QRS встретилось у 4 человек. Этот признак имеет большее значение для выявления гипертрофии левого желудочка сердца.

Смещение интервала ST ниже изоэлектрической линии было обнаружено у 41 человека, причем у 25 значительное (на 2—2,5 мм). Этот признак обнаруживался во II, III и aVF отведениях — у 8; в отведении Ѵ₁ , Ѵ₂ — у 7; в отведениях Ѵ_4r и V_3r-y 4, во всех перечисленных отведениях — у 22.

Инверсия зубца Т (в тех же отведениях) выявлена у 27 человек, у 2 — полная сглаженность его. Чаще всего инверсия наблюдалась в III отведении (при правом типе)—у 11 человек, а также и во II—у 9, в aVF — у 8, в Ѵ₁ — у 7, в Ѵ₂ — у 4, в Ѵ_4г — у 5, в Ѵ_{3 г} — у 3.

Изменения сегмента ST и зубца Т свидетельствуют о более выраженном поражении миокарда правого желудочка и требуют пристального внимания для проведения соответствующей комплексной терапии с включением сердечных средств.

Угол а для зубца Т колебался в больших пределах (от —115° до +112°). Что касается угла расхождения между aQRS и аТ, то он в среднем был в пределах нормы (40°). В отдельных же случаях угол расхождения был значительно увеличен, что является признаком выраженного поражения миокарда правого желудочка.

При сопоставлении описанных изменений ЭКГ с тяжестью заболевания выяснилось, что в более тяжелых случаях наблюдаются изменения не только со стороны зубцов Р и QRS, но и сегмента ST, а в еще более тяжелых — и зубца Т.

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ

У ряда больных (40 человек) ЭКГ снималась до и после нагрузочных проб: 1) после прессорной пробы (задержка дыхания с натуживанием), 2) после физической нагрузки (20 велосипедных движений ногами в горизонтальном положении). Сразу же после них, а также спустя 1', 2', 5', 7', 1О и в отдельных случаях 20* исследования повторялись. При этом удавалось обнаруживать изменения ЭКГ, не наблюдавшиеся в покое. Так, у 17 больных прессорная проба вызывала повышение зубца Р_III тотчас после натуживания; у 4 оно обнаруживалось еще и спустя 2', у 3 – 5, у 2 – 7.

Ширина RS у подавляющего числа обследованных лиц увеличилась: на 0,02" — у 8 человек, на 0,015" — у 2, на 0,01" — у 9, не изменилась у 4. Лишь у некоторых лиц это уширение держалось длительное время — 5—10', у большинства исчезало спустя 1—2'. Снижение интервала S_III было обнаружено на 16 ЭКГ, однако значительным оно было у 5 человек (на 2 мм); снижение обычно появлялось сразу, исчезая к 5 мин, только у 3 человек появилось лишь на 5 мин. Зубец Т_III снизился у 15 человек и у всех до конца исследования оставался сниженным. ФКГ была записана у 19 человек одновременно с ЭКГ на 5-канальном электрокардиографе. Интервал I тон — II тон после натуживания у 13 человек укорачивался; одновременное удлине­ние интервала QT ЭКГ отмечено у 5 человек. Укорочение интервала I тон — II тон ФКГ и изменение QT ЭКГ после нагрузки свидетельствуют о поражении мышцы сердца. В отведении Ѵ₁ у 14 человек обнаружено увеличение высоты зубца Р, у 3 — увеличение зубца R, у 11 — уменьшение зубца Т и у 3 — смещение интервала ST ниже изолинии. В отведении Vs у 4 снизился зубец R и еще у 4 углубился зубец S.

Вектор Р, располагавшийся до нагрузки у большинства обследованных в нор­мальных пределах, после прессорной пробы не претерпевал изменений, только у 2 произошло его смещение вправо на 10°—22°; вектор Т после прессорной пробы значительно сместился влево у 5, что привело к появлению на ЭКГ этих больных патологического признака — увеличения угла расхождения между вектором Р и вектором Т.

После физической нагрузки в виде велосипедных движений наблюдались в основном снижение интервала ST_III, уширение RS и изменения в отведениях Ѵ₁ (увеличние зубца Р и Vs, снижение зубца R и углубление зубца S).

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения диагностической ценности изменения предсердного зубца Р и интервала PQ установлено, что наиболее важными признаками являются высота зубца Р, процентное отношение ее к зубцу R, скорость подъема его восходящего колена.
2. Оценивая изменения начального желудочкового комплекса QRS, можно отметить, что целый ряд признаков (изменение направления угла a QRS, rS-тип в грудных отведениях Ѵ₁ —Ѵ₆ , смещение переходной зоны, изменение отношения R/S в отведе­ниях Ѵ₃ , Ѵ₄, Ѵ₁ — Ѵ₆ , сумма зубцов RV₁ и SV_s, увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях) имеет большое диагностическое значениё для распознавания правожелудочковой гипертрофии. Другие показатели, в частности Соди-Поляреса, следует особенно учитывать в тех случаях, когда остальные признаки оказываются нормальными.
3. Смещение интервала ST, инверсия либо сглаженность зубца Т в отведениях II, III, aVF, V_4r, V_3r, V₁, V₂ , а также увеличение угла расхождения между а QRS и QТ свидетельствуют о более выраженном поражении миокарда правого желудочка.
4. Дополнительные правые грудные отведения Ѵ_4г и Ѵ_3г имеют самостоятельное диагностическое значение, особенно для выявления таких признаков, как изменение отношения R/S и увеличение времени внутреннего отклонения, и должны применяться при ЭКГ исследовании больных первичными хроническими заболеваниями легких.
5. Легко выполнимая в любых условиях прессорная проба позволяет установить поражение миокарда у больных первичными хроническими заболеваниями легких, не выраженное на ЭКГ, снятой в условиях покоя.