On the casuistry of spontaneous biphasic ruptures of the spleen

Abstract

Spontaneous ruptures of the spleen are rare.

Full Text

Самопроизвольные разрывы селезенки встречаются довольно редко. Так, по данным Финкельштейна на 9 случаев разрывов селезенки только в одном случае отмечается самопроизвольный разрыв. Баке- ринков на 20 случаев разрыва отмечает самопроизвольный разрыв в 2 случаях. Помосов к 1938 году собрал из отечественной литературы всего 64 случая самопроизвольного разрыва селезенки, опубликованных разными авторами в периодической медицинской прессе.

На материале нашей клиники на 8 случаев разрыва селезенки (за 1936 — 1939 гг.) в 4 случаях разрыв был самопроизвольный.

Большинство авторов склонно считать, что и при так называемом самопроизвольном разрыве селезенки нельзя исключить легкую травму, которая не отмечается больными или их окружающими. Иногда бывает достаточно незначительного напряжения брюшного пресса при рвоте, кашле, пальпации или же простого перемещения положения туловища, чтобы патологически измененная селезенка дала разрыв. Чрезвычайно редко разрыв наступает при кажущемся полном покое.

Среди заболеваний, предрасполагающих к разрывам селезенки, на первом месте отмечается малярия. Бергер в сборной статистике на 132 случая самопроизвольного разрыва в 93 сл. (70%) отмечает наличие малярии.

Воль к 1928 году собрал в немецкой литературе только 27 случаев самопроизвольного разрыва селезенки на почве других инфекций (сыпной тиф и др.)

В большинстве случаев самопроизвольный разрыв селезенки происходит одномоментно (однофазно). Если происходит повреждение только паренхимы органа, без нарушения капсулы, то в результате получается внутрикапсулярное кровоизлияние. Образовавшаяся гематома может рассосаться, или же на почве гематомы может образоваться гнойник селезенки; гематома может инкапсулироваться и повести в дальнейшем к образованию непаразитарной кисты селезенки. Иногда же вслед за первой фазой разрыва (когда разрывается только паренхима органа) может наступить в последующем полный разрыв селезенки (вторая фаза),

При самопроизвольном разрыве селезенки в редких случаях отмечается 2-фазная форма разрыва, когда вслед за первой фазой, через несколько часов, наступает вторая фаза разрыва, во время которой излившаяся ранее под капсулу кровь отслаивает капсулу, последняя рвется и в дальнейшем наступает полный разрыв селезенки.

Ввиду редкости подобных случаев 2-фазного спонтанного разрыва селезенки мы позволим себе привести случай из нашей клиники.

Крашенников С., 32 л. Ист. бол. № 345. Доставлен автомашиной скорой помощи 25/11 39 г. в 4 часа утра с диагнозом перфоративная язва желудка. Заболел 14>/₂ часов тому назад. Больной среди полного здоровья, спустя 10—15 минут по выходе из дому, почувствовал резкие боли в подложечной области, вынудившие его тут же присесть и поджать живот руками. Спустя 5 минут присоединились резкие боли в области левой лопатки. Заняв такое вынужденное положение, больной просидел на улице около 20 минут. Боли не стихали, больной не мог самостоятельно подняться на ноги и идти. Домой доставлен родственниками на салазках. Вызванный врач скорой помощи ввел больному под кожу 1 см³ Sol. pantopon! и посоветовал при ухудшении состоянии больного позвонить на станцию скорой помощи.

После инъекции пантопона больной почувствовал облегчение и уснул. Сон продолжался около 6 часов. Проснувшись, больной встал на ноги и хотел пройтись по комнате, но почувствовал вновь резкие боли в верхней части живота, с иррадиацией в левую лопатку, головокружение, резкую слабость с появлением холодного пота. Больной вынужден был снова лечь в постель. Спустя 12 часов от момента первого вызова врач скорой помощи вновь прибыл на квартиру больного, диагносцнровал „перфоративную язву желудка“ и направил больного в клинику. Из анамнеза выясняется, чте больной на протяжении последних полутора лет лечился амбулаторно по поводу гастрита. Болел малярией.

St.' praesens. Больной среднего роста, правильного телосложения. Хорошей упитанности. Цвет кожи бледно-серый. Губы синюшные, конечности слегка холодные, лицо осунувшееся. Язык слегка обложен, суховат. Т° 37°. Пульс 112^г, напряжен, твердый на ощупь. Больной с трудом лежит на спине, стремится занять положение на левом боку или полусидячее. В органах грудной полости отклонений от нормы не определяется. Живот правильной конфигурации, симметричен, не вздут, плохо участвует в акте дыхания. При пальпации слегка напряжен, резко болезненный в верхнем этаже слева. При перкуссии умеренный тимпанит, печеночная тупость сохранена Симптом Блюмберга положительный.

Предположительный диагноз: ulcus ventriculi perf. Больному предложена операция, получено согласие.

Через полчаса после поступления в клинику и 15 часов от начала заболевания операция (асе/ П. В. Назаров) под местной инфильтрационной аиастезией %% Sol. Novocaini по Вишневскому; через laparotomia mediana Sup. вскрыта брюшная полость. В рану предлежат сальник и поперечно-ободочная кишка. После отодвигания последней вниз в ране показалась темнокрасного цвета кровь. Заподозрев разрыв селезенки, оператор убедился в этом путем ощупывания последней. Сделан дополнительный разрез параллельно левой реберной дуге длиною 15 см. В рану вывихнута селезенка, которая оказалась разорванной в области нижнего полюса. Произведена спленэктомия. Удалена часть излившейся в брюшную полость крови (в полости находилось около 400,0 крови).

Гемостаз. Брюшная полость зашита наглухо. Произведена трансфузия 200 см⁸ дежурной консервированной крови I группы и внутривенно 500 см³ физиологического раствора.

Осмотр удаленной селезенки: разрыв 3X2 см в области нижнего полюса. Отслойка капсулы в месте разрыва, диаметром 6 см. Селезенка увеличена в U/s раза. Патологогистологическое исследование препарата: фиброзные изменения пульпы селезенки, множественные кровоизлияния. Малярия.

В послеоперационном периоде у больного общая слабость. Произведена еще дважды трансфузия крови по 200 см³. Анализ крови в день операции 25/П 39 г.: Hb 55°/₀, F. t 0,7, I.- 14600, er. 3600000. 10/111 39 г.: НЬ —65%, F. i — 0,75, л. — 8600, эр, —4110000. 15/Ш 39 г.: НЬ 75%, F. i. — 0,8, 1. 8500, эр. 4900000. Вдень выписки 21/III 39 г. НЬ — 80%, F. i. — 0,85, л. — 8500, эр. — 4920000. Выписан здоровым 21/Ш 39 г. Осмотрен 3/V 39 и 20/VI 39 г. — совершенно здоров, жалоб нет, работает физически — слесарем, как и до операции.

Анализируя историю болезни мы приходим к выводу, что в данном случае имел место спонтанный, двухфазный разрыв селезенки. В анамнезе у больного отсутствует травма или какое-либо физическое усилие. Очевидно, патологически измененная под влиянием перенесенной малярии селезенка подверглась самопроизвольному разрыву, причем двухфазно. Первая фаза разрыва—подкапсулярный неполный разрыв паренхимы наступил в тот момент, когда больной шел по улице. После разрыва излившаяся под капсулу кровь отслоила капсулу на значительном расстоянии. Как видно при осмотре удаленной селезенки, эта отслойка достигала 6 см. в диаметре. Вторая фаза, т. е. полный разрыв селезенки наступил у больного через 6 часов после первой фазы. К этому моменту скопившаяся под капсулой кровь своей тяжестью давила на капсулу. И достаточно было больному встать с постели, чтобы наступил уже полный разрыв селезенки.

Если случаи самопроизвольного разрыва селезенки редки, то случаи самопроизвольного двухфазного разрыва селезенки еще более редки и насчитываются в СССР единицами.

Диагностика самопроизвольного разрыва селезенки не так проста. Очень часто до операции ставятся диагнозы: перфоративная язва желудка, 12-п. к., внематочная беременность и т. п. И в нашем случае до операции был поставлен диагноз „перфоративная язва желудка", ибо данные анамнеза и состояние больного указывали на большую вероятность этого диагноза. Самопроизвольный разрыв селезенки настолько редко встречается в хирургической практике, что, естественно, не приковывает к себе должного внимания.