To the clinic and cytology of hemothorax

Abstract

Hemorrhages in the pleural cavity are most often due to traumatic damage to the blood vessels of the chest, pleura, lung, mediastinum. In the absence of a previous injury, hemorrhages in the pleural cavity may be due to diseases of the chest organs, entailing a violation of the integrity of the blood vessels - tuberculosis, neoplasm, or due to general bleeding in hemorrhagic diathesis, scorbut. Sometimes there is a bloody effusion in cachetic persons and occasionally with nephritis.

Full Text

Кровоизлияния в полость плевры чаще всего бывают на почве травматического повреждения кровеносных сосудов грудной клетки, плевры, легкого, средостения. При отсутствии предшествующей травмы кровоизлияния в полость плевры могут быть или вследствие заболеваний органов грудной клетки, влекущих за собой нарушение целости кровеносных сосудов — туберкулез, новообразование, или вследствие общей кровоточивости при геморагических диатезах, скорбуте. Иногда наблюдается кровянистый выпот у кахетических лиц и изредка при нефритах.

На практике, даже в клинической обстановке, всякий кровянистый выпот ассоциируется прежде всего и чаще всего с наличием новообразования или туберкулеза, и забываются другие причины. Между тем, правильное распознавание причины гемоторакса способствует правильному лечению, дает больше оснований для пра-

вильного прогноза и делает понятными казалось бы непонятные изменения в течении болезни, как это будет видно при изложении историй болезни.

Литература по гемотораксу бедна. Имеются указания, что кровь, излившаяся в полость плевры, не свертывается, за редкими исключениями, так как она дефибринируется, чему способствуют движения сердца и легких. По Моравитцу, кровь, введенная в полость с экспериментальной целью, также теряет способность свертываться (цит. по Маттесу). При отсутствии осложнений, излившаяся кровь постепенно всасывается, и через 4—6 недель больные выздоравливают. Что касается цитологии и химических исследований, то кроме 2 работ Дюперье¹) в доступной мне литературе ничего найти не удалось. Дюперье тщательным образом изучил 43 случая травматического гемоторакса (цитология, наличие билирубина, свойства эритроцитов, их резистентность и т. д.), и его выводы заслуживают внимания.

Перехожу к краткому описанию своих клинических и цитологических наблюдений.

1 сл. Б-ой Андр., 25 л., поступил в Р.В.Г. 9. VI. 1934 г. Б-ой до поступления в госпиталь в течение 2 месяцев болел малярией, лечился хинином в своей санчасти. Приступы малярии были ликвидированы, но с 26. V б-ой отмечает слабость, ломоту в теле, боль в икроножной мышце левой ноги, жидкий стул, с чем и поступил в госпиталь.

Б-ой из крестьян, жил в удовлетворительных материальных условиях; болезней раннего детского возраста не помнит; взрослый, кроме малярии в 1933 г., ничем не болел. Курит. Спиртными напитками не злоупотреблял.

Б-ой правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая, сухая, бледновата, лицо бледно-землистого цвета, слизистые бледны. Лимфатический аппарат, костно-суставная система без заметных отклонений. Симптом Румпель-Лида отрицательный, болезненность в левой икроножной мышце, положительный симптом паяца. Грудная клетка правильной формы, правая сторона отстает при дыхании. Притупление перкуторного звука справа по сосковой и подмышечной линиям с 5 ребра, по лопаточной — с 8 р.; на месте притупления ослабленное везикулярное дыхание, ослабленное голосовое дрожание. Слева перкуторных изменений нет, дыхание жесткое. Пульс средней величины, не напряжен, ритмичен, не учащен. Кров. давл. 120/80. Сердце смещено влево до сосковой линии, тоны ясные, чистые. Язык влажный, слегка обложен, по краю десен в области коренных зубов сероватая кайма. Стул жидкий, 2—3 раза в день. Печень выступает из-под реберного края на 2 пальца, чувствительна при пальпации; селезенка на 1 палец ниже реберного края, плотная.

Диагноз: скорбут, гемоторакс.

За время пребывания с 9. VI по 14. VII температура нормальная утром, к вечеру до 37,2°, 36,6°, стул — норма, питание улучшилось, кожа и слизистые приняли нормальную окраску, серая кайма на деснах исчезла, боль в икроножной мышце без изменений. Уровень жидкости в полости плевры постепенно и медленно понижался, и в день выписки притупление незначительно, дыхание прослушивается, подвижность легочного края имеется, шум трения плевры на ограниченном участке.

1. VIII и 25. VIIII б-ой был на консультационном приеме — жидкость не определяется, дыхание хорошо прослушивается, подвижность легочного края достаточная, самочувствие удовлетворительное.

В отношении диагностики больной особых трудностей не представил может быть потому, что, одновременно с этим б-м, пришлось констатировать наличие скорбута еще у ряда б-х как в госпитале, так и на консультационном приеме. Богатая витамином С пища подтвердила диагноз.

Во время пребывания в госпитале б-му была сделана 6 раз пункция плевры.

Полученная 12. VI из полости плевры жидкость представляла собой несколько разбавленную кровь; жидкость не свернулась ни в первые минуты по получении, как это бывает с кровью или эксудатом, ни в последующие часы и дни, будучи оставлена на столе в пробирке. По отстое, как и при длительном центрофугировании, сверху образовался небольшой слой сыворотки без свертков фибрина. Микроскопия: анизоцитоз, встречаются в небольшом числе обломки эритроцитов бледно окрашенные эритроциты и контуры их; кровяные пластинки редки; лейкоциты — эозинофилы 60,7%, нейтрофилы 4%, лимфоциты 35,3%. Кроме того, в мазках обнаружены Hasmal. vivax. Тщательное исследование толстой капли и мазка из периферической крови на малярию дало отрицательный результат.

• я пункция 15. VI. И макро- и микроскопическая картина идентична первому анализу, лишь увеличилось количество резко измененных эритроцитов и появились нейтрофилы с пикнотическим ядром. Пункция 18. VI — в полученной жидкости заметен гемолиз, по отстаивании — сверху слой окрашенной сыворотки. Микроскопия: большое количество разрушенных эритроцитов, тени и контуры их; разрушенные эозинофилы, нейтрофилы с явлениями пикноза ядра. Плазмодии малярии не обнаружены.

21. VI и 25. VI из полости плевры получена жидкость, окрашенная в темнокрасный цвет — сукровица. Под микроскопом — мало неизмененных по виду эритроцитов, редкие неизмененные лейкоциты, главн. обр. лимфоциты, прочие лейкоциты в разных степенях дегенерации. 30. VI получена лаковая жидкая кровь темного цвета — сукровица. Под микроскопом — очень редкие целые эритроциты на общем бледно-розовом фоне их обломков, редкие остатки лейкоцитов, вернее их ядра в виде блестящих зеленоватых пузырьков, окруженных небольшим слоем протоплазмы без всякой зернистости. Лучше сохранились лимфоциты.

Параллельно описанным исследованиям я наблюдал макро- и микроскопические изменения плевральной жидкости, оставленной в пробирках — изменения были аналогичны, только разрушение форменных элементов происходило более быстро (3—5 дней).

2-й сл. Б-ой Черн., 47 л., чернорабочий, поступил в клинику 27. XI. 1933 г. с жалобами на резкие боли в грудной клетке справа, затрудненное дыхание, кашель и жар. Заболел 26. XI внезапно, сначала появился озноб, который через несколько часов сменился жаром; к этому же времени появились боли в правом боку; на следующий день кашель с мокротой, одышка резкое ухудшение общего состояния. Из анамнеза можно только отметить, что за последнее время б-ой жил в плохих материальных условиях, обремененный семьей, плохо питался. Б-ой высокого роста, правильного телосложения, с резким упадком питания, кожа бледно-землистого цвета, сухая, местами шелушащаяся, видимые слизистые бледны, лимфатический аппарат без особых изменений. Грудная клетка правильной формы, надключичные ямки ясно выражены. Легкие: слева без изменений, справа притупление перкуторного звука от нижнего угла лопатки, ослабленное дыхание, а спереди с 4 р. и по подмышечной линии с 5 р. — шум трения плевры. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые, глухие, пульс частый, малый, среднего напряжения.

С 1. XII — 3. XII выслушиваются справа ниже лопатки влажные хрипы. Притупление и ослабленное дыхание держатся до выписки б-го, т. е. до 25. I. 1934 г. почти на том же уровне.

Температура при поступлении 39,0°; 28. XI 38,6—39,0°; 29. XI 37,2—37,4°; 30. XI 37,2—36,8°; 1. XII 37,4—39,6°; далее субфебрильная до 15. I со скачками 4. XII вечером 39°, 13. XII, 14. XII 38—38,8°, с 15. I — нормальная.

Начало болезни и течение ее в первые дни дали основание лечащему врачу поставить диагноз — плевропневмония. С этим диагнозом б-ой и выписан. Но, как видно из истории болезни, ни температура, ни физикальные данные не были характерными для плевропневмонии. Описанная картина не укладывалась и в рамки эксудативного плеврита, хотя перкуторно, аускультативно и рентгеноскопически справа определялась жидкость в полости плевры.

16. XII произведена пункция полости плевры, извлечено 200 см³ кровянистой жидкости. Лабораторией больницы произведено только микроскопическое исследование, причем найдено: лейкоциты 2—3 в поле зрения (лимфоциты), эритроциты 60 — 80 в поле зрения. В связи с получением геморагического эксудата были произведены следующие исследования:

РОЭ — 68 мм в час; анализ крови: гемоглобин — 40%, эритроцитов — 2.510.000, лейкоцитов — 4.400; лейкоц. формула: эозинофилов — 2%, палочкоядерных — 7%, сегмент. — 67%, лимфоц. — 17%, моноцит. — 7%. ВК в мокроте не обнаружено. RW—отрицательная.

На основании этих анализов и данных рентгеноскопического исследования были отвергнуты сифилис и туберкулез. Трудно было отказаться от диагноза опухоли легкого или плевры, тем более, что больной, при наличии небольшого количества жидкости, давал картину тяжелого заболевания: неправильная температура, одышка, слабость, значительное малокровие, резкое похудание, нейтрофильный сдвиг.

11. I новая пункция; данные моего предварительного исследования: резко кровянистая жидкость, уд. вес 1.016, проба Ривальта слабо положительная, белок 3,8% (рефрактометрически), под микроскопом более 60% эозинофилов, лимфоциты, единичные нейтрофилы, много эритроцитов.

Такой результат исследования не противоречил предположению о наличии опухоли, и последнюю долго и настойчиво искали почти до выписки. Однако с 15.1. 1934 г. у б-го температура стала нормальной, жидкость после извлечения 11.1 1200 см³ не накапливалась, наоборот, уровень ее несколько даже понизился, самочувствие улучшилось, и 25.1 б-ой, по настойчивой просьбе, выписан в удовлетворительном состоянии. Рентгеноскопия: жидкость с 6 ребра, выше спайки плеврокардиальные и плевродиафрагмальные (тогда как 16.XII жидкость с 4 ребра).

Случай стал понятнее мне через 3—4 мес., когда я, хотя и оторванный от клиники, получил возможность продолжать изучение цитологии плевральных эксудатов. В мазке из плевральной жидкости б-го Черн. я нашел полулуния тропической малярии; полулуния я обнаружил и в мазках его крови, сохранившихся у меня и взятых с собой.

Таким образом тропическая малярия и недостаточное питание привели б-го к истощению, в результате которого (м. б. толчком послужили приступы малярии) произошло кровоизлияние в полость плевры. Следовательно у больного геморагический плеврит на фоне тропической малярии.

Что касается свойств плевральной жидкости, то можно сказать, что она не свертывалась при стоянии; полулуния были найдены 16.1 и 23.1, причем в мазке от 23.1 они были резко дегенирнрованными, сморщенными, окрашенными в темнофиолетовый цвет (по Гимза). Эозинофилы — вакуолизированы.

3-й сл. касается б-ой Шир., у которой лечврач до последнего момента предполагал опухоль легкого, т. к. б-ая была резко истощена, а в полости плевры имелся кровянистый выпот. Однако исследование добытого выпота показало, что это не что иное, как несколько разбавленная кровь, которая не свертывалась при стоянии, с уд. вес. 1.018; реакция Ривальта отрицательная. Микроскопия: эритроциты мало изменены, найдены Plasmod. vivax, лимфоц. 41%, нейтроф. 52,7%, клетки Тюрка 6,3%. В периферической крови также обнаружены плазмодии маляры и.

Такие данные скорее говорили за кровоизлияние у истощенной, кахектичной женщины, больной малярией и недоедавшей в течение некоторого времени. Аутопсия подтвердила это предположение — патоанатомический диагноз: Malaria, Inanitio.

4-й сл. касается б-ой Зар. с диагнозом: недостаточность митрального и аортальных клапанов, гемопневмоторакс (ист. бол. приведена в моей работе «Об эозинофильных плевритах»). Из полости плевры 9.IV и 19.IV получена кровянистая жидкость, микроскопическое исследование: редко целые эритроциты, чаще их обломки разной величины и окраски, кровяных пластинок мало, эозинофилов 10%, большое количество крупных резко вакуолизированных эндотелиальных клеток, многие из которых содержат фагоцитированных эритроцитов. 29.IV б-ой произведена 3-я и последняя пункция, получена слегка скрашенная кровью светлая жидкость. Вскоре б-ая выписалась в хорошем состоянии.

Описанные случаи гемоторакса представляют интерес с точки зрения диференциальной диагностики. Во 2 и 3-м случаях подозревалось наличие опухоли легкого или плевры, и лишь выписка в удовлетворительном состоянии одного больного и аутопсия другой заставили отказаться от этого предположения. Данные анализа плевральной жидкости недостаточно оценены. Случай кровоизлияния у скорбутного больного, наблюдавшийся много позднее, помог post factum понять и эти два случая.

Кроме того, эти случаи интересны с точки зрения диагностики малярии в связи с обнаружением плазмодиев малярии в плевральной жидкости трех больных. Б-ой Андр. лечился от малярии в санчасти без исследования крови. В госпитале приступов не было, и плазмодии в крови не были найдены, реакция Анри но техническим условиям не произведена, следовательно не было убедительных данных, кроме увеличения селезенки и печени, для решения вопроса, была ли у б-го малярия. Обнаружение плазмодиев в плевральной жидкости подтвердило правильность диагноза и лечения. У б-го Черн. исследовать кровь на плазмодии малярии не было достаточных оснований, полулуния тропической малярии были найдены в плевральной жидкости случайно, и это помогло объяснить непонятное течение болезни через 3—4 мес. после выписки б-го. В доступной мне литературе я не нашел указаний, что плазмодии малярии могут обнаруживаться в полости плевры, хотя теоретически допустимо наличие их при нарушении целости сосудов. В крови трупов плазмодии могут сохраняться до 4-х дней ²).

В плевральной жидкости в разбавленной крови при температуре тела, как видно из историй болезни, плазмодии малярии могут сохраняться 12—15 дней.

Наконец, описанные случаи показывают, что на основании микроскопического анализа изменений эритроцитов и лейкоцитов можно судить, продолжается ли поступление крови в полость плевры или происходит разрушение форменных элементов и всасывание жидкости, что имеет значение и для прогноза и для решения вопроса — следует ли удалять кровянистую жидкость из полости плевры.

¹ ) Dupérié, С. R. de lа Soc. Biol., 1915, t. 78.

² Б. М. Э., т. 16, Малярия.