Foreign bodies of the gastrointestinal tract in children

Abstract

The literature contains a significant number of works on the issue of foreign bodies of the gastrointestinal tract. However, reports of foreign bodies in children are few. Most authors cite only one - two observations.

Full Text

В литературе представлено значительное число работ по вопросу об инородных телах желудочно-кишечного тракта. Однако сообщения об инородных телах у детей немногочисленны. Большинство авторов приводит лишь по одному — по два наблюдения.

Заглатывание инородных тел детьми происходит при самых различных обстоятельствах: приеме пищи, держании инородных тел во рту, во время игры.

В огромном большинстве случаев инородные тела благополучно проходят желудочно-кишечный тракт и выделяются. Предметы больших размеров задерживаются в том или ином отделе пищеварительного тракта, чаще всего у привратника, в двенадцатиперстной кишке, у баугиниевой заслонки. Значительная часть острых инородных тел также выделяется естественным путем. Описано все же немало наблюдений, когда наступало прободение стенки различных отделов желудочно-кишечного тракта остроконечным предметом и развивался гнойный перитонит. По сборной, статистике Вельфлера и Либлейна, это было в 15% наблюдений.

Длительное пребывание инородного тела на одном и том же месте может привести к образованию язвы, флегмоны желудка или кишки (Ф. И. Доронин, Ф. Я. Шестиалтынов, Барбье и др.). Описаны случаи профузного желудочного кро­вотечения со смертельным исходом в результате эрозии крупного кровеносного сосуда инородным телом (Эллис).

Проглоченное инородное тело может повести к обтурационной непроходимости кишок. Оригинально сообщение Плсека и Брунелика: непроходимость возникла у больной, проглотившей неразжеванными 6 долек мандарина. При энтеротомии эти дольки, расположенные как в целом мандарине, обнаружены в подвздошной кишке на 30 см выше баугиниевой заслонки.

Годами проглоченные инородные тела остаются в червеобразном отростке слепой кишки, однако до последнего времени нет единого мнения о роли инородного тела в возникновении аппендицита. Описаны также наблюдения, когда инородное тело находили в меккелевом дивертикуле. По данным Джильета и Золтовского, до 1957 г. всего опубликовано 25 таких наблюдений, в 17 из них речь шла о рыбьей кости.

Точная локализация рентгенконтрастных и особенно неконтрастных инородных тел представляет иногда большие трудности. При неконтрастных — в некоторых случаях может помочь рентгеновское исследование с дачей бариевой взвеси, которая оседает на инородном теле и делает его видимым (С. Д. Терновский).

С полным основанием все авторы рекомендуют давать больным, проглотившим инородное тело, пищу, богатую клетчаткой: картофельное пюре, гречневую кашу, горох, рис, ржаной хлеб. Дача слабительных и рвотных, безусловно, противопоказана.

Инородные тела выходят естественным путем спустя различные сроки: по данным Ремигольского через 8—15 дней, Э. А. Сусленниковой — от 2 до 8 суток, по нашим данным в среднем через 3,3 суток.

Выжидательная тактика при проглоченных инородных телах небольшого размера с гладкими краями вполне обоснована. Наблюдение за такими детьми обязательно, но оно осуществляется амбулаторно при соответствующем инструктаже родителей. Больные, проглотившие остроконечные инородные тела, должны помещаться в хирургическое отделение, так как опасность прободения желудочно-кишечного тракта реальна. При первых признаках острого живота показана срочная операция. При длительном (5—6 дней — по одним авторам и до 4 недель — по другим) пребывании инородного тела на одном месте (у привратника, у двенадцатиперстной или слепой кишки) с учетом размеров проглоченного предмета и возраста ребенка операция показана и при инородных телах с гладкими краями. Если принято решение оперировать, то рентгенисследование должно быть проведено и перед самой операцией.

Помимо удаления инородных тел путем гастро- и энтеротомии, описан и метод удаления инородного тела из желудка при помощи электромагнита, вмонтированного в желудочный зонд. Кройдону под рентгенэкраном удалось извлечь иглу из желудка. Контакт включался в момент соприкосновения электромагнита с иглой.

Переходим к анализу собственных наблюдений. В клинике детской хирургии с 1946 по 1960 гг. находилось на лечении по поводу проглоченных инородных тел 148 детей (86 мальчиков и 62 девочки). Значительное число детей за послевоенные годы, кроме того, наблюдалось амбулаторно.

Возрастной состав больных, наблюдавшихся в стационаре: 2 недели—1, 2 ме­сяца— 1, 3 месяца—1, от 6 до 12 месяцев—10, от 1 года до 3 лет — 50, от 3 до 5 лет — 28, от 5 до 10 лет—35 и от 10 до 14 лет — 22.

Двухнедельный ребенок и двухмесячный проглотили резиновую соску, ребенок 3 месяцев—английскую булавку. Из детей старше 3 месяцев 14 проглотили иголки, 11 —булавки, 17 — гвозди от 1,5 до 6 см длиной, 4 — винты, 2 — писчие перья, 2 — кусочки проволоки, 7 — кусочки лезвия безопасной бритвы, 5 — нагрудные значки, 1 — металлическую цепочку, 3—английскую булавку, 8 — никелированные шарики, 5 — пуговицы, 11 — разные монеты, 4 — шайбы, 1— ключик, 17 — кусочки стекла, 11—кусочки термометра со ртутью, 22 — другие предметы.

Большинство больных, проглотивших инородное тело, на боли не жаловалось. Самостоятельные боли в животе отмечены лишь у 14% детей, боли при пальпации — у 10%, однократная или двукратная рвота — у 12%.

Проглоченные инородные тела выделились спустя 1—3 дня у 82% детей. Более 5 суток инородные тела оставались в желудочно-кишечном тракте в 4,5% наблюдений. 10 суток оставался металлический шарик у мальчика 5 лет, 8 дней — канцелярская булавка у 8-месячного ребенка. Из более крупных инородных тел, благополучно выделившихся через задний проход, отметим гвоздь длиной 6 см у мальчика 2 лет 9 месяцев и приколку для волос длиной 4 см у девочки 2 лет.

Проглатывание более одного инородного тела отмечено в наших наблюдениях всего 3 раза. Ребенок 1 года 8 месяцев проглотил одну за другой две двухкопеечные монеты. Обе выделились спустя двое суток. Двухлетняя девочка проглотила много кусочков лезвия безопасной бритвы. Болей в животе и рвоты не было. Кровь в кале не обнаружена. Спустя сутки при рентгеновском исследовании по ходу кишечника выявлено 15 мелких инородных тел. Еще через сутки при рентгенографии инородные тела определялись в прямой кишке. На следующий день в кале удалось найти 7 кусочков лезвия. На контрольной рентгенограмме теней металлических инородных тел не обнаружено. Девочка 1 года 9 месяцев проглотила 8 металлических шариков. На второй день они определялись в области слепой кишки, на третий — все выделились.

У двух из 11 детей, проглотивших кусочек стеклянного резервуара со ртутью медицинского термометра, ртуть на рентгенограммах не определялась. У восьми ртуть определялась в виде мелких металлических теней, как бы разбросанных по ходу кишечника. У одного ребенка, мальчика 3 лет, сутки спустя после того, как он проглотил кусочек термометра со ртутью, две металлические тени определялись на фоне правой подвздошной кишки и две — в прямой кишке. Металлическая ртуть на уровне крыла правей подвздошной кости определялась на протяжении 35 дней. После дачи бариевой взвеси per os и ирригоскопии установлено, что ртуть находится в заполненном барием червеобразном отростке. Была произведена аппендэктомия (X. И. Фельдман). Ртуть в виде шарика находилась в просвете отростка, близ его верхушки.

Остроконечные предметы (иголки, булавки, гвозди, кусочки проволоки, писчие перья, винты, кусочки лезвия безопасной бритвы) были проглочены 57 детьми. Ни у одного из них осложнения не наступило.

Только двое детей из 148 были подвергнуты гастротомии по поводу проглоченного инородного тела. Операция была предпринята в связи с длительным нахождением инородного тела на одном и том же месте. 20-копеечная монета при повторном рентгеновском исследовании на протяжении 16 дней определялась в желудке у мальчика 4 лет. Произведены гастротомия (Н. И. Черницкая) и удаление инородного тела. Во втором случае 8-месячная девочка проглотила пионерский значок. На протяжении 17 дней инородное тело оставалось в желудке. Удалено путем гастротомии (М. М. Басс). У обоих детей было благополучное течение послеоперационного пе­риода.

ВЫВОДЫ

1. Наблюдение за детьми, проглотившими инородное тело не очень большого размера с гладкими краями, должно осуществляться амбулаторно при соответствующем инструктаже родителей. Проглотившие остроконечное инородное тело госпитализируются.
2. В неосложненных случаях нет оснований торопиться с оперативным вмешательством. При первых признаках раздражения брюшины показана экстренная операция.