APPLICATION OF ANTICOAGULANTS IN ACUTE THROMBOEMBOLIA

Abstract

Pulmonary embolism and the development of the associated thromboembolic syndrome belong to the category of the most formidable complications of many diseases, and often occur after various surgical interventions.

Full Text

Тромбоэмболия легочной артерии и развитие связанного с ней тромбоэмболического синдрома относятся к категории самых грозных осложнений многих заболеваний, встречаются нередко и после различных хирургических вмешательств.

Развитие учения об антикоагулянтах позволило, особенно в последние годы, решить ряд практических вопросов, связанных с предупреждением тромбоэмболий и даже лечением этого осложнения. Если в отношении профилактики тромбоэмболий достигнуты достаточно обнадеживающие результаты, вопросы лечения остаются до сих пор далеко не решенными.

В литературе есть единичные наблюдения, свидетельствующие о возможности выздоровления в результате применения консервативного лечения. Так, Е. Аллен с соавторами (1947) на основании анализа 252 историй больных с эмболией легочной артерии смогли отметить, что смертельный исход наступает в ²/з всех наблюдений, причем не мгновенно, а спустя некоторое время (до одного часа). Им удалось спасти жизнь больных при легочной тромбоэмболии немедленным введением в вену гепарина, что позволило снизить летальность примерно в 15 раз.

В связи с вышеизложенным мы решили сообщить о случае благоприятного исхода эмболии легочной артерии в результате применения антикоагулянтов в массивных дозах с первых часов заболевания.

3., 48 лет, поступил 25/Х-58 г. в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, умеренные боли в правой половине грудной клетки, больше сзади.

5/IX-58 г. почувствовал умеренные и непостоянные боли в правой голени, появился ее отек. По поводу тромбофлебита глубоких вен правой голени лечился амбулаторно в течение двух недель, после чего начал ходить и в первый же день после прекращения постельного режима почувствовал боли в левой голени. Больному вновь был назначен постельный режим. На 7-й день после развившегося тромбофлебита левой голени больной встал с постели. Моментально почувствовал общую слабость, развилась резкая одышка, покрылся холодным, липким потом, появились боли в правой половине грудной клетки, на короткое время потерял сознание. Врач скорой помощи ввел больному морфин, после чего боли несколько уменьшились. Срочный консилиум хирурга и терапевта (проф. П. В. Кравченко и доц. В. Н. Смирнов). Установлена клиническая картина эмболии легочной артерии. Внутривенно больному введено 70 000 ед. гепарина («Гедеон-Рихтер») с последующим введением по 4000 ед. через каждые 3 часа. Состояние улучшилось, цианоз постепенно исчез, дыхание ста­ло свободнее. Однако в течение ближайших трех дней общее состояние осталось тяжелым. На 4-й день, в связи с некоторым улучшением, больной был госпитализи­рован в клинику.

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледны, выраженная одышка, слизистые цианотичны, пульс—120, АД— 130/70. Дыхание ослаблено, в нижних отделах обоих легких мелкопузырчатые хрипы, справа шум трения плевры. Границы сердца расширены влево на 1 поперечник пальца, тоны приглушены, акцент второго тона на легочной артерии и аорте. Органы брюшной полости — без особенностей. Температура — субфебрильная. Гем.— 92%, Э.— 5 110 000, РОЭ — 4 мм/час, Л. 22000, п,—8%, с.—76,5%, э.—1%, л.—12%, м.—10%, плазм, клеток—1,5%. Про­тромбин—100%, время свертывания крови —23 сек. В моче белка О,198%о, в осадке—единичные лейкоциты и эритроциты.

ЭКГ: синусовая тахикардия, левый тип. PQ — 0,17 сек, QRST — 0,31 сек; V 1—6— без существенных изменений.

Рентгенологически — инфаркт правого легкого.

Больному назначены строгий постельный режим, антибиотики в массивных дозах, увлажненный кислород, подаваемый интраназально, сердечные, продолжено введение гепарина.

На 2-й день поступления усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, а затем и «ржавая мокрота». Через 25 дней после периодов временного улучшения и ухудшения общего состояния у больного установилась нормальная температура, которая до этого достигала при ухудшении состояния до 39—39,5°. Лейкоцитоз до выписки оставался высоким, в пределах 19 550—11 300.

Рентгенологически до 20 дня заболевания в средне-нижнем поле правого легкого определялась неправильной формы тень, негомогенная, с мелкоочаговыми теневыми образованиями в окружности. При последующих рентгеноскопиях грудной клетки отмечались рассасывание тени, тяжистость корня легкого и усиление легочного рисунка.

После 67-дневного пребывания в стационаре больной был выписан на амбулаторное лечение.

В течение последних двух лет чувствует себя хорошо. Явления тромбофлебита нижних конечностей держатся. Под постоянным контролем протромбина периодически принимает антикоагулянты (неодикумарин, фенилин). Демонстрирован в хирургическом обществе ТАССР.

Таким образом, внезапность заболевания, характерная клиническая картина, рентгенологические данные позволили нам считать, что у больного была тромбоэмболия легочной артерии. Введение морфина вслед за началом осложнения вывело больного из тяжелого состояния, но применение гепарина в больших дозах привело в последующем к выздоровлению.