ABOUT SUBSTITUTIONAL OSTEOTOMIES IN FIBROUS ANKYLOSIS AFTER TUBERCULOSIS COXITIS

Abstract

The outcome of tuberculous coxitis can be complete immobility in the joint, which is radiographically expressed or ankylosis with the transition of bone trabeculae, or in the form of the so-called fibrous adhesion.

Full Text

Исходом туберкулезного коксита может быть полная неподвижность в суставе, которая рентгенологически выражается или анкилозом с переходом костных балок, или в виде так называемого фиброзного спаяния.

Из общего количества больных с последствиями туберкулезного коксита, обратившихся в Казанский институт ортопедии с 1948 по 1958 гг., у 77% имелась неподвижность в суставе; из них только у 18% был костный анкилоз, который дает воз­можность говорить о выздоровлении.

Фиброзное инкапсулирование не дает суставу той прочной опоры, которая к нему предъявляется статикой, поэтому могут быть рецидивирующие боли, обострения процесса от микротравм.

Фиброзный анкилоз представляет интерес с точки зрения тактики ортопеда. Практика показывает, что длительное ношение гипсовых повязок с последующей фиксацией сустава съемным тутором после подвертельной остеотомии в фазе фиброзной спайки не всегда заканчивается анкилозом. В то же время у некоторых больных после этой операции не только устраняется порочное положение конечности, но постепенно фиброзная стадия процесса заканчивается стойким костным анкилозом сустава.

Мы поставили перед собой задачу выяснить, в каких случаях при фиброзном анкилозе можно ограничиться подвертельной остеотомией и когда показана резекция сустава.

Были изучены истории болезни 122 больных с фиброзным анкилозом, которым по поводу порочного положения конечности была сделана подвертельная остеотомия.

До операции у 38% были жалобы на боли при нагрузке на конечность. У всех движения в суставе полностью отсутствовали; их не всегда удавалось получить и в глубоком наркозе в момент операции.

Рентгенологически при фиброзном анкилозе можно выделить две формы:

1. Частично разрушенный проксимальный конец бедренной кости довольно интимно соприкасается с разрушенной суставной впадиной; местами может создаваться впечатление перехода костных балок с головки бедра на подвздошную кость.
2. Соприкосновение между разрушенными суставными концами при расширенной и углубленной впадине резко нарушено. Однако подвижности в суставе, хотя бы в виде качания, при этсм может не быть.

При обычной укладке больного часто не представляется возможным получить на рентгенограмме проекцию суженной суставной щели. Поэтому снимки должны быть произведены с устранением лордоза и обязательно в передне-задней и в косой проекциях. В последнем случае больной укладывается на бок исследуемым суставом к кассете, больная конечность согнута, здоровая выпрямлена, а таз отклоняется кзади настолько, чтобы плоскость, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, располагалась под углом в 50° по отношению к плоскости стола.

Из 122 оперированных для проверки отдаленных результатов (ст 3 до 10 лет после остеотомии) явилось 85 больных.

Костный анкилоз обнаружен у 38 больных, и у 47 остался фиброзный анкилоз.. Как в той, так и в другой группе были больные с рецидивом порочного положения.

Так, в группе больных, у которых в дальнейшем наступил костный анкилоз, рецидивов было 20 (речь идет о рецидивах сгибания от 115° до 140° и приведения от 65° до 80° к биспинальной линии). Они для улучшения статики нуждаются в повторной коррегирующей операции. Из 47 больных, у которых остался фиброзный анкилоз, у 38 был рецидив порочного положения или рецидив болей с ограничением нагрузки на конечность.

У больных, жаловавшихся на боли до операции, после остеотомии, как правило, наблюдались рецидивы порочного положения и болей. Нагрузка на больную конечность в этих случаях ведет к натяжению фиброзных спаек, вплоть до возможности разрыва их, и к угрозе вспышки процесса в туберкулезных грануляциях, расположенных между фиброзными спайками.

Когда при клинической неподвижности в суставе больной жалуется только, на порочное положение конечности, вопрос о подвертельной остеотомии или резекции сустава можно решить на основании данных рентгенограммы, хотя, к сожалению, нередки случаи, когда рентгенологически можно предполагать костный анкилоз, а при резекции сустава хирург обнаруживает очаги деструкции, а также рубцовое замыкание суставной щели при отсутствии костного анкилоза.

При проверке отдаленных результатов у оперированных больных мы ни в одном случае не наблюдали рецидива порочного положения за счет смещения отломков на уровне остеотомии.

Удаление друг от друга точек прикрепления мышц, наступившее в связи с устранением порочного положения конечности, путем подвертельной остеотомии, способствует их повышенному тонусу и усиленному натяжению. Это обстоятельство, в связи с отсутствием костного анкилоза в суставе, и является основной причиной, способствующей возникновению рецидива порочного положения.

Кроме того, порочному положению конечности в этих случаях способствуют обострения туберкулезного процесса в суставе, которые нередко являются следствием чрезмерной нагрузки на ставшую функционально более пригодной конечность. Длительное ношение тутора является в какой-то степени профилактическим мероприятием образования рецидивов порочного положения.

Однако, к сожалению, не все обследованные нами больные регулярно и достаточный срок носили фиксирующий аппарат, что и привело в конечном итоге к повторному образованию деформации.

Большое значение при выборе того или иного метода оперативного лечения имеет выявление у больного при затихании процесса наклонности к анкилозированию сустава. При этом у ряда больных остеотомия может сыграть роль стимулирующего биологического фактора, ускоряющего развитие костного анкилоза. Однако в случаях, где в течение одного или двух десятков лет туберкулезный процесс не привел к анкилозу и на рентгенограмме осталась местами прослеживаемая суставная щель, подвертельная остеотомия никакого стимулирующего влияния на образование костного анкилоза не оказывает.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая неподвижность в суставе в результате затихшего туберкулезного процесса при отсутствии костного анкилоза требует дифференцированного подхода при решении вопроса о характере и объеме оперативного вмешательства.
2. Подвертельная остеотомия возможна только у тех больных, которые не предъявляют жалоб на боли при нагрузке, а рентгенологически можно предполагать начавшееся костное анкилозирование. После подвертельной остеотомии ношение съемного тутора рекомендуется не менее чем на 1,5—2 года с последующим диспансерным наблюдением за больным (осмотр каждые полгода).
3. Резекция сустава показана, если при отсутствии движений в суставе имеются жалобы на боли, а на рентгенограмме определяется сохранившаяся суставная щель или имеется большое несоответствие между деформированной вертлужной впадиной и небольшим остатком головки или шейки бедра.