A case of myxedema treated with thyroid transplant

Abstract

B-naya D. E „24 years old, brand-maker of the balloon shop of the plant named after Lenin, entered the II faculty therapeutic clinic

Full Text

Б-ная Д. Е„ 24 лет, клеймовщик баллонного цеха завода имени Ленина, поступила во II факультетскую терапевтическую клинику Днепропетровского медицинского института 17/111 1938 г. с жалобами на одутловатость лица и конечностей,» частую рвоту, понос, боли в пояснице, головную боль и сильную общую слабость.

Наследственностьчистая. Развитие организма—правильное. В детстве корь, дизентерия. В 1934 г.—малярия на протяжении 4 мес. В 1935—1936 гг. ангина 2 раза. Менструации с 16 лет. Замужем с 17 лет. 3 беременности: первая в 1934 закончилась самопроизвольным абортом во время приступа малярии, вторая в 1936 г. также закончилась самопроизвольным абортом и третья в мае 1937 г.; роды здоровым ребенком; были разрывы промежности. После родов до настоящего времени—аменоррея. Женскими болезнями не болела.

Считает себя б-ной в течение 9 месяцев с июля 1937 г. Спустя 2 месяца после родов у б-ной появилась общая слабость и уменьшилось количество молока. Все же до 4-го месяца она продолжала кормить ребенка, но позже вынуждена была отлучить его от груди. После прекращения кормления у б-ной появился понос: стул по 10-—15 раз в сутки с окрашенными слизистыми испражнениями. Одновременно с поносом началась частая рвота, не связанная с приемами пищи. Несколько позже появились отеки на ногах и значительная ртечность лица. Развились головные боли и общая слабость. Температура была погйгженной. Б-ная находилась сперва в сельской больнице, затем лечилась амбулаторно. Месяц тому назад появились боль в груди и, кашель, находилась в постели. Были исследованы моча, кровь, мокрота, проведена рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта (согласно данным, имеющимся в истории болезни, органические изменения со стороны желудка не были обнаружены). Амбулаторное лечение не помогло. Кожа—бледна. Одутловатость лица. Отечность век. Небольшой цианоз губ. Цианоз кожи кистей и стоп. Пастозность кожи лица и конечностей. Отечность обеих голеней. Слизистые бледно-розового цвета, мЫшцы— дряблы. В нижнем отделе правого легкого—жестковатое дыхание; сзади и справа также прослушивается шум трения плевры. Границы сердца: левая—по средне-ключичнои линии, правая—правый край грудины, верхняя—Ш ребро. Тоны сердца— чисты, слегка приглушены. Пульс 52 в1', среднего наполнения и напряжения; ритмичный. Кровяное давление—125/85. Живот—мягкий. При пальпации— болезненность в правой подвздошной области и по ходу толстой кишки. Печень прощупывается; выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край печени—острый, безболезненный. Селезенка не прощупывается.

Исследование мочи: соломенно-желтого цвета; мутная; реакция—кислая; в осадке: лейкоциты 65—70 в поле зрения; плоский эпителий—небольшое количество. Повторное исследование мочи (через 2 дня): соломенно-желтого цвета, реакция—щелочная; в осадке: фосфаты и триппельфосфаты—большое количество.

Исследование крови: Гемоглобин—7О%. Лейкоцитов—3300. Лейкоцитарная формула: сегм.—58, эоз. 1, лимф—37,5, моноц. 3,5%, РОЭ в 1 час—9 мм.

Рентгеноскопия (д-р Резник): „конфигурация и размеры сердца в пределах нормы. Экскурсии правого купола диафрагмы вялы“. При повторной рентгеноскопии (д-р Резник) то же самое. Реакции Вассермана, Мейнике и цитохолевая с кровью—отрицательные. Сахара в крови—69 мг°/₀. При рентгенографии черепа (доц. Хлебников) „турецкое седло”—норма. Фронтальный шов не полностью окостенел". Диагноз: гипотиреоидизм (идиопатическая микседема).

Выписки из истории болезни (Дворец здравоохранения, где б-иая лечилась до посту пленил в клинику в январе 1938 г. (д-р Беленькая): основной обметь -10%; кровяное давление—120/86; объем шеи 35 с.м; вес 60 кг; рост 159 см; динамометрия 10-10. „Бледная; одутловатое лицо; щитовидная железа не пальпируется. Кожа сухая; выпадают волосы. Легкие: несколько ослабленное дыхание. Сердце: приглушенные тоны. Границы сердца незначительно расширены в поперечнике". За время пребывания б-ной в терапевтической клинике под наблюдением д-ра М. П. Белицкого сперва были поносы до 6 раз в сутки, кашель (фокус в нижней доле правого легкого), иногда рвоты. Постепенно эти явления уменьшились, напр. стул до 2 раз в сутки, особенно после назначения тиреоидина (3 раза по 30 капель) и новоовариокрина (по 1,0). Отечность лица сперва несколько уменьшилась, но вскоре даже увеличилась по сравнению с первоначальным состоянием. Отечность голеней исчезла.

Исследование мочи: соломенно-желтого цвета, прозрачная; реакция—кислая; удельный вес—1025; следы белка; значительное количество лейкоцитов; плоского эпителия мало. Исследование крови: гемоглобин—50%; эритроцитов—3020000; цветной показатель—0,9. Лейкоцитов 5600; лейкоцитарная формула: сегм.—54,5, эоз.—0,5, лимф 41,5, мои.—3,5%, РОЭ в 1-й час—48 мм. Сахара в крови—62 мг%. При повторном исследовании крови: гемоглобин—65%; эритроцитов—3590000; цветной показатель и.9. лейкоцитов—4900; лейкоцитарная формула: пал.—1%, сегм. 59,5%, эоз.—0,5%, лимф. 35%. мон.—4%, РОЭ в 1-й час 42 мм.

Так как лечение тиреоидином заметного эффекта не дало, во время консилиума с участием проф. Е. Ю. Крамаренко было решено произвести трансплантацию щитовидной железы. С этой целью б-ная 14.V 1938 г. была переведена в хирургически клинику института усовершенствования врачей.

Мы не считали целесообразным производить в данном случае пересадку обыкновенной, нормально функционирующей железы, взятой, напр., от свежего трупа. Гак как у нашей б-ной были вполне определенно выраженные явления гипотиреоидизма, то нам представлялась совершенно обоснованной предложенная еще Кохером пересадка железы с повышенной функцией. С этой точки зрения наиболее целесообразной была бы трансплантация щитовидной железы, полученной от лица, страдающего базедовой болезнью.

29.VI под местной анестезией (В. ЯМачан) б-ной было пересажено 6 кусочков щитовидной железы в виде тонких пластинок. Кусочки были помещены по два: 1)на правую половину шеи под m. platysma myoides, 2) в клетчатку под правой молочной железой и 3) в предбрюшинную клетчатку правой подвздошной области.

Препарат был получен от б-ного, страдающего резко выраженной формой базедовой болезни, оперированного в этой же операционной (проф. Е. Ю. Крамаренко). Таким образом, препарат был абсолютно свежим. Трансплантация была произведена через несколько минут после удаления щитовидной железы. Для всех пересаженных кусочков были сделаны ячейки в клетчатке; несколькими кетгутовыми швами, наложенными на клетчатку, кусочки изолировались от окружающих тканей.

4.VII—отечность лица уменьшилась на половину. 7.VI1 заживление первичным натяжением. Отечность лица уменьшается. Самочувствие удовлетворительное. 8.VII выписана для амбулаторного наблюдения.

Вскоре после выписки из клиники (в двадцатых числах июля) отечность и одутловатость лица исчезли; б-ная приступила к своей обычной работе, в дальнейшем перестала замечать сухость кожи и выпадение волос, настроение и самочувствие резко улучшились. Через 4 месяца после операции появились менструации.

Почти через год после операции мы имели возможность осмотреть б-ную. Общее состояние хорошее. Самочувствие удовлетворительное. Настроение было бы совершенно хорошим, если бы не навязчивая мысль о возможности возврата болезни. Сон хороший. Трудоспособность полная. Стул 1 раз в сутки. Г—35,9°. Пуль 1', хорошего наполнения и напряжения; ритмичный. Кожа лица, туловища и конечностей нормального вида; никакой одутловатости и отечности. Кожа на ощупь слегка потлива. На волосистых частях тела имеются волосы; выпадения их б-ная не отмечает. При исследовании эндокринологом д-ром Беленькой: кровяное давление—13о 80: динамометрия—20—20; окружность шеи—33; рост— 159 см; вес—60 кг. основной обмен4-32°/о (8.VI 39 г.); электро-кардиограмма (д-р Богуславский) от 8.V1J939: ритм правильный; 54 в 1^Г. Синусовая брадикардия. Интервал Р—У(а)—0.17, Интервал QKS-—0,08. К—не деформирован. Интервал 5—Т приподнят во 11 и Ш отведениях. Зуб 1 двухфазен в III отведении. Левограмма. Заключение: гипертрофия левого желудочка.

Из приведенной истории болезни видно, что у нашей б-ной после пересадки гиперфункционируютцей щитовидной железы наступило полное излечение. Об этом свидетельствуют ликвидация отечности кожи и одутловатости, исчезновение сухости кожи, прекращение выпадения волос, изменение общего состояния, самочувствия и настроения б-ной, полная ее трудоспособность и, наконец, изменение основного обмена, поднявшегося с первоначальных.

Эта цифра говорит даже за некоторое повышение основного обмена, свойственное гиперфункции щитовидной железы.

Полученные данные позволяют считать, что у нашей б-ной пересаженные кусочки щитовидной железы не только прижили, но и функционируют. Больше того, благодаря жизнедеятельности этих кусочков, у б-ной не только исчезли все явления гипотиреоза, но даже появился некоторый гипертиреоз.

Итак, через год после трансплантации мы имеем все основания считать нашу б-ную выздоровевшей. К сожалению, нельзя пока ничего сказать о длительности достигнутых результатов и, следовательно, о возможности рецидива болезни. Конечно, прекрасный эффект в нашем случае можно объяснить не только приживлением железы. Может быть кусочки железы рассасываются, освобождающиеся при этом процессе продукты попадают в кровь и играют роль гормонов. Наконец, допустимо еще одно объяснение. Ведь пересаженные кусочки могли пробудить „дремавшую” до трансплантации функцию щитовидной железы и, так сказать, „подстегнуть" ее, сыграв роль катализаторов. Не располагая данными гистологического исследования трансплантированных кусочков, мы вынуждены воздержаться от каких-бы то ни было заключений.

В литературе имеется ряд указаний на благоприятные исходы пересадок щитовидной железы при гипотиреоидизме (А. Кохер, Оппель, Богораз и друг.). Очень близко к нашему случаю подходит наблюдение, опубликованное Фаерманом. После гомотрансплантации кусочков щитовидной железы от базедовички в костный мозг большеберцовой кости б-ной с микседемой через 3 недели наступило улучшение, а в дальнейшем полное выздоровление. Срок наблюдения один год.

Наш случай, Фаермана и некоторые другие опубликованные наблюдения настойчиво побуждают нас рекомендовать более широкое применение гомотрансплаитации щитовидном железы при различных состояниях гипотиреоза. При этом мы хотим обязательно подчеркнуть, что для успешной трансплантации нужно получать материал от базедовиков и что лучше производить пересадку не одного, а нескольких кусочков в различные участки тела. Селезенка и костный мозг, по нашему мнению, благодаря обильной васкуляризации и, следовательно, возможности более скорого рассасывания трансплантата, менее пригодны, чем подкожная или предбрюшпнная клетчатка.