Fight against posthemorrhagic conditions in obstetrics by rectal administration of waste blood

Abstract

In obstetrics, with acute blood loss, a situation can be created that threatens the patient's life. In these cases, blood transfusion is indicated in the first place to combat acute post-hemorrhagic anemia or shock.

Full Text

В акушерстве при острой кровопотере может создаться положение, угрожающее жизни больной. В этих случаях для борьбы с острой постгеморагической анемией или шоком в первую очередь пока зано переливание крови. В нашей клинике за 1938 г. было 3414 родов, причем сделано было около 15 гемотрансфузий по поводу тяжелых кровотечений, что для родовспомогательного учреждения составляет немалую цифру. Мы пользуемся для переливания плацентарной кровью, которая в сравнении с донорской богаче форменными элементами (школа Малиновского, Саджая и др.).

В акушерстве, в первом и во втором периоде родов, и, особенно часто, в третьем и послеродовом периоде встречаются массивные кровопотери, сами по себе неопасные для жизни больной. Под массивными кровотечениями у беременных и родильниц мы условно разумеем кровопотери в 800—1500 см³. Естественно, что трафарета здесь нет и не может быть. Все зависит от состояния женщины и реакции ее на кровопотерю. В исключительных случаях кровотечение в указанных пределах может стать и смертельным. Но как правило такие кровопотери сравнительно легко переносятся роженицами и родильницами. Например, Гентер сообщает о наблюдавшихся им случаях акушерских кровотечений в 2400—3600 см³, после которых больные поправились. Массивные кровотечения должны привлечь внимание врача-акушера, перед которым встает вопрос о том, каково должно быть его поведение, учитывая удовлетворительное состояние женщин после подобного кровотечения.

Этот вопрос о лечении постгеморагических состояний в акушерстве после средних, массивных кровопотерь, не сопровождающихся угрожающими явлениями острой анемии, недостаточно освещен в литературе и во всяком случае нуждается в том, чтобы его обсудить.

Наша предпосылка такова—всякая массивная кровопотеря у рожениц и родильниц, даже не представляющая непосредственной опасности для жизни родильницы, является неблагоприятным фактором, снижающим сопротивляемость организма по отношению к пуерперальной инфекции. Если к этому добавить, что таким массивным кровотечениям в значительном числе случаев сопутствует оперативное вмешательство, то станет ясно, что опасность послеродовой инфекции в этих случаях становится совершенно реальной.

Данные нашей клиники, разработанные асе. И. В. Чернозубовой, подтверждают это полностью. На 96 случаев массивных послеродовых кровотечений, проведенных консервативно, пуерперальные заболевания составляют 14,6%, а в 113 случаях оперативно леченных послеродовых кровотечений лихорадочное течение пуерперия отмечено в 27,4%. Эти цифры вполне соответствуют литературным данным,‘согласно которым заболеваемость при послеродовых оперативных вмешательствах колеблется от 20 до 30% (Александровский, Найдич, Резник, Сахаров и др.). Мы проводим в жизнь активную профилактику послеродовой инфекции и с этой точки зрения считаем, что постгеморагические состояния в акушерстве после средних кровопотерь нуждаются в соответствующей профилактической терапии. В этом отношении, наряду с профилактическим введением стрептоцида с первого же дня родов, мы придаем большое значение ректальной инфузии крови.

Ректальные гемоклизмы дефибринированной кровью впервые были предложены Смисом в 1879 г. и применялись с успехом рядом авторов (Стюарт, Эрнст Сэмсон, Миллер, Салтыков и др.), как питательные клизмы. Вскоре ректальный путь введения в организм замещающей жидкости был избран при угрожающей жизни кровопотере. Благодаря наличию больших количеств утильной крови, ее дешевизне, простоте применения и абсолютной безопасности метода, ректальная гемоинфузия имеет большие перспективы для своего дальнейшего развития и должна получить широкое применение в родовспомогательных учреждениях, в особенности в тех случаях, где нет острой нужды в субституирующем воздействии форменных элементов крови, но необходим стимулирующий эффект и пополнение кровяного русла.

В нашей клинике ректальное введение крови производится в форме аутогемоклизмы и плацентарной гемоклизмы.

Аутогемоклизма, т. е. ректальное введение больной ее собственной крови, было применено впервые Шефером в 1918 г. в случае разрыва матки и затем Рунге в 1922 г. в случаях атонических кровотечений. Бинемсон в 1937 г. сообщил о применении гемоклизм в 29 случаях последовых и послеродовых кровотечений.

Наша техника аутогемоклизмы такова: вслед за рождением ребенка к половым частям роженицы приставляется стерильный тазик для измерения кровопотери. В случае, где акушерка отмечает в последовом или послеродовом периоде обильную кровопотерю, она немедленно выливает в тазик с кровью заранее заготовленный стерильный. 4/о раствор лимоннокислого натра в количестве 50 см⁸ (в запасе всегда имеются 3—4 склянки цитрата). По остановке кровотечения вся кровь, собранная в тазик, фильтруется через стерильную марлю, а образовавшиеся сгустки отжимаются. Фильтрат разводится 200 cm^s 5"/о раствора глюкозы, подогревается до 38—39° и вводится в виде капельной клизмы.

Считая, что при массивной кровопотере в родах, превышающей 1000 см³, однократное ректальное введение потерянной крови является недостаточным, мы в ряде случаев продолжаем ректальное введение крови в пуерперальном периоде ввиде плацентарной гемоклизмы.

Плацентарные гемоклизмы применялись по различным показаниям . Малиновским и Гительсоном, Ставской, Слоницким и Хмелевским, и др. Наша техника гемоклизм такова: к 100 см³ плацентарной крови добавляется равное количество 5% раствора глюкозы и 5—10 капель опийной настойки. Жидкость в подогретом до 38° состоянии вводится в виде капельной клизмы в течение получаса. Предварительно, за два—три часа, ставится очистительная клизма.' Гемоклизмы мы повторяем через день. Более частое их применение вызывает иногда нежелательные симптомы—-в некоторых случаях появляется боль в животе. Для гемоклизмы применяется плацентарная кровь, собранная для целей переливания, преимущественно более давних сроков сбора, а также с явлениями начавшегося гемолиза.

Каково же всасывание крови, введенной ректально? На о ковании своих обстоятельных исследований Бииемсон приходит к заключению, что азот крови всасывается в большинстве случаев полностью, а в некоторых случаях до 64%, что в дальнейшем наступает активация азотистого обмена и ретенция азота. Всасывание дефибринированиой крови в кишечнике достигает по Салтыкову в отдельных случаях до 85%. Железо гемоглобина по данным Бинемсона всасыва юсь от 46,5 до 73%, а в одном опыте даже полностью.

Таким образом ректальная гемоинфузия ведет к всасыванию пластических материалов кровяной ткани и раздражителей костного мозга и селезенки.

Это имеет существенное значение, так как именно при постгеморагийеской анемии миелоидное превращение в селезенке, печени и лимфатических узлах происходит по мнению ряда авторов (Фоа и Карбон, Яффе, Скорняков, Герц) в значительно меньшей мере, чем при токсической анемии, а некоторыми авторами оно и вовсе отрицается (Бицоцеро и Сальвиоли, Доминицы, Элиасберг). Это объясняется тем, что при токсической анемии налицо распад форменных элементов, возбуждающий кроветворную функцию, в то время как при постгеморагических состояниях эритроциты покидают кровяное русло не распадаясь. Всасывание через кишечник продуктов распада эритроцитов, которые по мнению школы Богомольца (Ужанскии! являются активаторами кроветворных органов, должно способствовать гемопоэзу. Наряду с этими раздражителями, к числу которых следовало бы отнести и гормоны плацентарной крови, наличие ауто-и гомопластического материала . (железо, продукты белка, пигменты) создает весьма благоприятные условия для быстрого построения форменных элементов, в то время как жидкость пополняет кровяное русло. Если учесть полную безопасность метода, его техническую простоту, возможность одновременно применять другие виды лечения, то следует признать ректальную гемоинфузию заслуживающей самого широкого распространения.

Процессы всасывания воды из кишечника, а тем более продуктов белкового распада идут медленно. Это подтверждается опытами Коробова на ангиостомированных животных и экспериментами Бинемсона на крысах и кроликах. Это подтверждает и клиника. Если первый стул после гемоклизмы наступает через 14—16 часов, то мы находим в кале лишь небольшое красноватое окрашивание или ничтожные следы крови. Иногда в кале макроскопически кровь не обнаруживается совершенно. При более быстром опорожнении кишечника кровь присутствует в кале в большом количестве.

С применением ректальных гемоинфузий отмечается в большинстве случаев быстрое (после 2-й и 3-й клизмы) улучшение общего самочувствия,, которое резко выражено по сравнению с контрольными случаями, особенно при лихорадочном течении пуерперия. Слоницкий и Хмелевский, применявшие гемоклизмы при геморагической метро-

патии, также отмечают благотворное влияние их на общее самочувствие больных. Нарастание гемоглобина и числа эритроцитов в некоторых случаях идет очень интенсивно. Так, Бинемсон отметил ^увеличение гемоглобина на 8 19°/о в течение курса гемоклизм. В наших случаях нарастание гемоглобина достигало 10 -16%, число эритроцитов увеличивалось до полумиллиона в течение 10 дней.

Наш материал составляют 50 случаев, где по разным показаниям производилось лечение плацентарными гемоклизмами, из них 30 по поводу анемии или сопутствующего ей лихорадочного пуэрперия.

Аутогемоклизмы вслед за массивной кровопотерей произведены всего в 20 случаях. Мы исключаем те случаи, где аутогемоклизма следовала за трансфузией крови. Кровопотеря в наших случаях была: от 800 до 1000 см 10 сл, от 1100 до 1500 см³—9 сл, 2000 см³ 1 сл.

Этот последний случай относится к эклампсии, по поводу которой было сделано в течение суток дважды кровопускание (900 см³) и в послеродовом периоде больная потеряла 1100 см³. Для характеристики материала укажем, что в половине случаев роды были осложнены оперативным вмешательством, а именно при 10 родах было выполнено 17 операций: обследование полости матки—4, ручное отделение последа—4, зашивание разрыва промежности—5, искусственный разрыв оболочек—3, поворот по Бракстон-Гинсу—I. Послеродовый период протекал нормально в 14 случаях и в 5 случаях было однократное повышение температуры в пуэрперии. И лишь в одном случае отмечен легкий эндометрит.

Таким образом на нашем небольшом материале послеродовая заболеваемость очень низка, несмотря на наличие массивной кровопотери и высокого процента оперативных вмешательств.

В среднем каждая пациентка из описанной нами группы оставалась в клинике после родов 8,6 дня, обычно после нормальных родов родильница выписывается на 8—9-й день.

Вкратце упомяну, что мы применяли плацентарные гемоклизмы также и при послеродовых заболеваниях, а особенно при сопутствующем им анемическом состоянии больных и получили хорошие результаты. Правда, мы рассматриваем гемоклизмы не как самостоятельный, но как весьма ценный метод терапии пуэрперальных заболеваний, дополняющий обычные методы лечения, принятые в клинике.

Выводы

1. При больших, тяжелых кровопотерях и шоковых состояниях, угрожающих жизни больной, наряду с другими методами борьбы с острой анемией или шоком показано переливание крови.

2. При средних массивных кровопотерях в 800—1500 см³ больные даже при хорошем состоянии нуждаются в специальном лечении.

3. Использование крови, вылившейся из половых путей и являющейся в полном смысле слова утилем, является ценным, эффективным и крайне дешевым методом лечения.

4. Аутогемоклизма и последующие плацентарные гемоклизмы при постгеморагических состояниях, вследствие массивных кровопотерь, ведут к быстрому нарастанию гемоглобина и числа эритроцитов. Повышая сопротивляемость организма, это метод ведет к снижению послеродовой заболеваемости, что подтверждают данные нашей клиники.