Complications and interventions in the subsequent period in case of premature pregnancy

Abstract

The course of the subsequent period in preterm labor has its own characteristics, the percentage of complications with it is much higher than with term delivery.

Full Text

Течение последового периода при преждевременных родах имеет свои особенности, процент осложнений при нем гораздо больший, чем при срочных родах. Между тем в литературе вопросу о последовом периоде при родах недоношенной беременностью не уделено достаточно внимания. Большинство работ о последовом периоде объединяют вместе срочные и преждевременные роды и тем самым стушевываются его особенности при недоношенной беременности.

Наша работа охватывает все случаи преждевременных родов, прошедшие в акушерско-гинекологической клинике за время с 1933 г. по 1/VII 1938 г. На общее число родов в 15130 был 1161 случай родов при недоношенной беременности, что составляет 7.6% К преждевременным родам отнесены случаи с рождением плодов весом 1200— 2500 г при длине 35—45 см. При этом учитывался акушерский анамнез и срок беременности при поступлении роженицы. Плодов весом от 1200 до 2000 г было 650 (56%) и весом от 2000 до 2500 г— 511 (44%).

Перворожавших —562 женщины, повторнорожавших—599, Возраст рожениц: до 20 лет—13%, от 20 до 25 лет 40%, от 26 до 30—25%, от 31 до 35—12% и выше 35 лет—10%.

Лихорадящих рожениц с температурой 37,1° и выше было 25%; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности и.б.людалось в 14%; неправильное положение плода имело место в 11%: тазовое в 8% и поперечное в 3%; многоплодная беременность— 5,5%. Кроме того, в 3% случаев было предлежание последа и в 1%—эклампсия.

В течение последового периода у преждевременно родившихся наблюдалось большое количество патологических кровотечений: на 1161 роды—у 104 женщин было кровотечение до отхождения последа и у 44 тотчас или вскоре после рождения его. Таким образом, по нашим данным процент кровотечений в последовом и в начале послеродового периодах равен—13. К оказанию оперативного пособия в последовом периоде или вскоре после отхождения последа пришлось прибегнуть в 248 случаях, т. е. в 21,3%. Оперативные пособия следующие: 1) ручное отделение последа —72 раза 16,2/о), выжимание последа по Креде—69 (6%), 3) ручное обследование матки13 (1,1%), 4) выскабливание матки в раннем послеродовом периоде— 157 (13,5%). У 1020 рожениц послед отошел самопроизвольно, из них у 28 послед был с явным дефектом, у 53 не было уверенности в целости его (шероховатый, мятый), и у 26 после рождения макроскопически целого последа наблюдалось сильное кровотечение. ' довательно, нормальное течение последового периода имело место только у 913 рожениц, т. е. в 78,7% случаев.

Показаниями к выжиманию последа по методу Креде и ручном} отделению последа бывали или патологическое кровотечение или з держка последа свыше 2—3 часов, причем к ручному отделению последа приступали только после безуспешной попытки выжать его по Креде. Ручное отделение последа произведено 64 раза по поводу кровотечения и 8 раз из-за задержки его свыше двух—трех часов. Метод Креде применен в 40 случаях из-за кровотечения и у 29 женщин вследствие задержки последа через 2 и больше часов. Выскабливание матки в раннем послеродовой периоде произведено 29 раз после ручного отделения последа, 31 раз после выжимания его по способу Креде, 3 раза после ручного обследования полости матки и 94 раза после самопроизвольного отхождения последа. Выскабливание как после ручного отделения последа, так и после выжимания его по Креде, производилось в тех случаях, когда не было уверенности в целости удаленного последа, т. е. послед был или с явным дефектом, или представлялся травматизированным, как бы „рваным”; в некоторых случаях при ручном отделении, из-за интимной связи плаценты со стенкой матки, приходилось отрывать послед кусками, части его нередко оставались, и только выскабливанием удавалось их удалить. Показаниями к выскабливанию после самопроизвольного отхождения последа были: 1) кровотечение в раннем послеродовом периоде при явном дефекте последа—в 7 случ., 2) тоже при подозрении на задержку частей последа—в 11, 3) тоже при видимой целости послеца—в 21, 4) наличие явного дефекта последа без кровотечения—в 13, 5) подозрение на задержку частей последа без кровотечения в 42 сл.

В последних 42 случаях материнская поверхность последа была мятая или шероховатая, местами лишенная децидуа, и в большей части отсутствовали целиком оболочки.

Ручное обследование полости матки произведено только 13 раз, в 3 случаях после обследования пришлось произвести выскабливание, т. к. рукой не было никакой возможности удалить оставшиеся обрывки плацентарной ткани и оболочек.

Из изложенного видно, что процент ручных отделений последа (6.2) и выжимания его по Креде (6%) при преждевременных родах, в сравнении с таковым при срочных, велик. По материалам нашей клиники за 12 лет на 17690 родов было 218 случаев ручного отделения последа (1,2%'. Таким образом по нашим данным ручное отделение последа при родах недоношенной беременностью поиходится применять в 5 раз чаще, чем при срочных, в то время, как ведение последового периода при тех и других родах проводилось нами одинаково, а именно: мы придерживались строго выжидательного образа действия, и только патологическое кровотечение или задержка последа свыше 2—3 часов, после безрезультатности метода Креде, являлись показаниями к ручному отделению последа. На высокий процент ручных отделений последа при преждевременных родах имеются указания и у других авторов. По данным Каплана (клиника Вряуде) на 500 случаев преждевременных родов ручное отделение последа применялось 25 раз, т. е. в 5% случаев; у Александровского на 20208 срочных родов было 148 случаев ручного отделения последа (0,7%), а на 2421 преждевременные роды—57 случаев (2,3%), т. е. ио его данным процент ручных отделений последа при преждевременных родах почти в 4 раза больше, чем при срочных родах. Такой сравнительно высокий процент случаев вмешательства при преждевременных родах следует объяснить но всей вероятности более интимной связью плаценты со стенкой матки и отсутствием вследствие этого нормального механизма отслойки последа.

Процент ручного обследования полости матки у наших преждевременно родивших не велик (1,1%), ниже чем у других авторов. Гак, у Александровского ручное обследование при преждевременных родах применено в 2,3% случаев.

Объясняется это тем, что наша клиника за последние годы редко прибегает к ручному обследованию и во всех сомнениях в целости последа предпочитает производить обследование полости матки большой тупой кюреткой. Наша клиника придерживается того взгляда, что бережное и тщательное выскабливание послеродовой матки имеет значительные преимущества перед ручным обследованием, так как при выскабливании—наименьшая опасность заноса инфекции в полость матки, кроме того выскабливание гарантирует более тщательное обследование матки. Даже при самой тщательной проверке рукой нередко остаются небольшие кусочки плацентарной ткани, которые в дальнейшем благоприятствуют инфицированию матки и развитию послеродовых заболеваний.

В связи с этим в целях предупреждения развития послеродовых заболеваний по предложению проф. Выдрина в клинике за последние

2 года производится выскабливание матки, при отсутствии противопоказаний (повышение температуры, гнойные выделения) во всех тех случаях, где имеется малейшее подозрение на задержку даже очень небольших кусочков или обрывков плацентарной ткани, Понятно, что при родах недоношенной беременностью, ввиду более интимной связи плаценты со стенкой матки, мы вправе ожидать большего количества случаев, требующих применения выскабливания, что и подтверждается нашим материалом (в 13,5% случаев). Притом, чаше выскабливание послеродовой матки приходится производить при меньших сроках беременности. Так, из произведенных 157 выскабливаний—92 относятся к родам при 28—32-недельной беременности и 65—при 33—36-недельной.

Выскабливание матки в раннем послеродовом периоде по нашим данным оказало благоприятное влияние на последующее течение послеродового периода, особенно эффективно его применение после операции ручного отделения последа и выжимания по методу Креде.

Таблица 1.

	Всего случ.	Течение послеродового периода
		Нелихорадочн.	Субфеб. темп.	1-2 крагн. t° 38-39	Заболевания	Всего % осложн.
1. Ручное отделение последа	41	22 (53,7%)	2 (4,9%)	4 (0,7%)	13 (31.7%)	45.5
2. Ручное отделение последа с последующ, выскабл	31	23 (74.2%)	2 (6,5%)	1 (3,2%)	5 (16.1%)	25.8
3. Выжимание последа по Креде	38	21 (55,2%)	2 (5,3%)	8 (21,1%)	7 (18,4%)	44.7
4. Тоже с последующим выскабливанием	31	24 (77,5%)	2 (6,4%)	2 (6,4%)	3 (97%)	22.5

Таблица 1 показывает, что процент* послеродовых осложнений при ручном отделении последа и выскабливании почти в 2 раза меньше, чем при этой же операции без применения выскабливания (46,3% и 25,8%). Еще лучшие результаты дает выскабливание, примененное после выжимания последа по Креде (44,7% и 22,5%).

Таблица 2.

	Всего случ	Течение послерод. периода после самоаронзв.
		отдел, последа				Всего % осл.
		Нелихорад.	Субфер. темп.	1-2 кратн. t 38-39	Заболевания
1. Нормальный последовый период (без вмешательств)	913	750 (82,2%)	36 (3,9%)	82 (9%)	45 (4.9%)	17,8
2. Выскабливание в раннемпослеродовом пер	94	79 (84%)	4 (4,3%)	7 (7,4%)	4 (4,3%)	16
3. Ручное обследование матки	13	8 (61,6%)	1 (7,7%)	1 (7,7%)	3 (23%)	38,4

Как видно, наименьший процент осложнений наблюдался у родильниц, коим в раннем послеродовом периоде было произведено выскабливание матки (16%). Процент осложнений у них даже ниже, чем у женщин с казавшимся нормальным течением последового периода, Всего лихорадило в послеродовом периоде 20,1% родильнйц. Послеродовая заболеваемость у преждевременно родивших составляет 6,9%.

Послеродовые заболевания наблюдались у 80 родильниц: у 6 развился сепсис, из них четыре умерли, 39 женщин перенесли эндометрит, 3—параметрит, 1-—периметрит, 5 воспаление придатков, 2— тромбофлебит, у 18 была недостаточная инволюция матки и у 6— задержка послеродовых выделений. Кроме того у 16 из этих больных из-за появившегося значительного кровотечения пришлось на 8—12-и день после родов произвести выскабливание матки, при котором во всех случаях обнаружена плацентарная ткань. Последовый период у них в 8 случаях протекал нормально, в 5 послед был выжат по Креде и в 3 сл. отделен рукой. Это еще раз говорит о том, что последовый период при преждевременных родах требует особенного к себе внимания, и обследование полости матки должно быть применено во всех сомнительных случаях, даже там, где дефект последа, хотя и мало вероятен, но не может быть исключен с полной достоверностью.

Смертность на нашем материале—0,34% (4 смерти на 1161 роды). Все смерти от сепсиса. Роды в этих случаях протекали следующим образом: 1) одна роженица прибыла с температурой 38,4°, роды самопроизвольные, последовый период гладкий; 2) у второй было предлежание последа, развился эндометрит в родах, из-за кровотечения послед выжат по Креде; 3) у третьей температура в начале родов 39,3°, роды самопроизвольные, из-за кровотечения ручное отделение последа с последующим выскабливанием; 4) четвертая доставлена была после родов сильно обескровленной с приращением последа, ручное отделение последа произведено через 4 часа.

Анализ нашего материала приводит нас к следующим выводам:

1. Последовый период при преждевременных родах протекает значительно хуже, чем при срочных родах. В 21,3% случаев оказано оперативное пособие.

2. Ручное отделение последа и выжимание его по Креде у преждевременно родивших приходится применять в 5 раз чаще, чем у родивших к сроку (6,2% и 1,2%).

3. Своевременно произведенное выскабливание послеродовой матки ведет к снижению осложнений в дальнейшем течении послеродового периода.

4. После ручного отделения последа и метода Креде последующее выскабливание является весьма полезным мероприятием (снижение заболеваемости в 2 раза), и при родах недоношенной беременностью, особенно в сроки 28—32 недели, оно должно быть применено после каждого оперативного удаления последа (при отсутствии явлений воспалительного характера, как высокая температура, гнойные выделения).