To the clinic of late chlorosis

Abstract

In recent years, a description of a peculiar form of hypochromic anemia, combined with gastric achilia, has often been encountered.

Full Text

В последние годы нередко встречается описание своеобразной формы гипохромной анемии, сочетающейся с желудочной ахилией.

Заболевание описывается под различными названиями: «ахилическая хлоранемия* (Кацнельсон, Рейман и Вейнер и др.), «эссенциальная гипохромная анемия” (Шультен), „агастрическая анемия” (Моравиц), „первичная гипохромная анемия** (Демешек), „хронический хлороз” (Майно), „хроническая микроцитарная анемия** (Уитс), „простая ахлоргидридная анемия* (Мейленграхт, Руссель, Хэден, Герст, Вайц,  Девис и др.), „поздний хлороз* (Альдер, Кончаловский и Дульцин и др.). Эти названия или указывают на основные признаки заболевания, или связаны с этиопатогенетическим пониманием его. Термины „поздний хлороз*, „хронический хлороз* подчеркивают связь с девичьим хлорозом.

Вопрос об этиологии и патогенезе подобной формы анемии до настоящего времени является спорным. Заболевание обычно развивается без видимой причины — „криптогенетически. Ряд авторов (Хэден, Винтробе, Мюллер, Блюм, Гукасян и др.) характеризует поздний хлороз, наряду с некоторыми формами анемий вторичного порядка, как анемии от недостатка железа, обусловленного нарушением всасывания и использования его для синтеза гемоглобина. Кацнельсон, Рейман и Вейнер также думают, что недостаточное всасывание железа, вследствие ахилии, задерживает* созревание эритроцитов, но, кроме того, допускают влияние хрониче-ксй интоксикации, связанной с желудочно-кишечными расстройствами. Большинство авторов считает, что в основе заболевания лежат конституциональные моменты; некоторые выдвигают на первый план эндокринные расстройства, — в частности, Негели и его школа придают большое значение гипофункции яичников, основываясь на том, что поздний хлороз встречается у женщин в климактерическом периоде, что ему -часто сопутствует расстройство менструаций и бе плодие. Розенблюм, Сапиро и Галкина в простой ахлоргидридной анемии видят „общее заболевание неизвестной этиологии с поражением целого ряда систем и органов, при чем наиболее выпуклым и доступным обнаружению является поражение гормональной системы, желудочной секреции и гемопоэза".

По вопросу о клинической картине позднего хлороза больших разногласий в литературе нет. Заболевание развивается в среднем возрасте, чаще между 30 и 50 годами, почти исключительно у женщин. Сравнительно высокий пр'оцент мужчин приводят Розенблюм, Сапиро и Галкина. Субъективные жалобы больных, обычно, разнообразны: быстрая утомляемость, сердцебиения, желудочно-кишечные расстройства, расстройства менструаций, иногда чувство жжения языка, парестезии. При объективном исследовании больных отмечается выраженная бледность при общем удовлетворительном со-стоянии питания, некоторая пастозность кожных покровов, иногда небольшие отеки нижних конечностей. Нередко имеется увеличение границ сердца влево, систолический шумок на верхушке, шум волчка, тахикардия, а иногда, наоборот, брадикардия. Температура чаще субфебрильная.

Обращает на себя внимание ряд нервнотрофических изменений, как-то: раннее поседение, сухость и ломкость волос и особенно своеобразные изменения со стороны ногтей: койнонихии, т. е. ложкообразно-вогнутые хрупкие ногти, впервые описанные Уитсом. Парестезии, которые иногда отмечают больные, обычно не сопровождаются тяжелыми формами фуникулярного миэлоза, как это имеет место при пернициозной анемии. Изменения языка не так часты, как при пернициозной анемии и проявляются в сглаженности сосочков, реже в картине гейгеровского глоссита. Нередко имеется увеличение щитовидной железы.

Наиболее характерными и постоянными симптомами позднего хлороза следует считать: 1) изменения красной крови и 2) желудочнокишечные расстройства: понижение кислотности желудочного сока, а чаще имеется полная ахилия, с которой следует поставить в связь поносы. Изменения красной крови проявляются в форме выраженной гипохромной анемии с понижением гемоглобина, в тяжелых случаях даже ниже 2О⁽⁾/о. Количество эритроцитов, обычно, понижено менее сильно по сравнению с гемоглобином, иногда оно приближается к норме, а в ряде случаев оказывается даже повышенным, особенно при наступлении ремиссии под влиянием лечения. В двух случаях позднего хлороза, которые мы наблюдали, имело место повышенное количество эритроцитов до начала лечения: в первом случае до 6000000, во втором — 5200000. Резкое понижение цветового показателя— наиболее характерное для позднего хлороза изменение в картине крови. Некоторые авторы (Кейман и др.) считают, что цветовой показатель не может, однако, упасть ниже 0,5. Кацнельсон, Рейман и Вейнер наблюдали тяжелый случай позднего хлороза, закончившийся летально, где цветовой показатель был равен 0,37 при общем количестве эритроцитов в 1972000 и гемоглобина 15°/о, а Кончаловский, Дульцин и Владос приводят еще более низкую цифру—0,3. В наших случаях цветовой показатель был равен 0,45 в первом случае и 0,4 во втором. Ядросодержащие элементы красной крови, обычно, отсутствуют, хотя в упомянутом выше случае Кацнельсона отмечалось наличие нормобластов в периферической крови в количестве 1% (по отношению к белым тельцам). В нашем втором случае удалось найти в мазке лишь один нормобласт. Мегалобласты и мегалоциты, как правило, отсутствуют. Наоборот, большинство авторов (школа Негели, Уитс и др.) обращает внимание на микроцитарные свойства элементов красной крови при позднем хлорозе, т. е. средний диаметр эритроцитов представляет отчетливое уменьшение (6 микронов по сравнению с нормальным диаметром в 7,6 микрона). В нашем случае преобладали эритроциты диаметром от 5,5 до 7 микронов до лечения и от 7 до 9 микронов после лечения. В ряде случаев, протекавших тяжело, Кончаловский и Дульцин отмечали макроцитарную картину (диаметр эритроцитов в среднем 8 микронов). Эти случаи по тяжести симптомов и течению имеют сходство, по мнению авторов, с симптомокомплексом аддисон бирмеоовского заболевания. Содержание ретикулоцитов в периферической крови при позднем хлорозе бывает нормальным (Владос и др.) или пониженным (Демешек и др.). В приводимом же выше случае Кацнельсона количество ретикулоцитов было равно 8О%о. В наших случаях мы обнаружили до начала лечения у одной больной 13%о, а у другой-г-22°/со. При характеристике гематологического статуса больных с поздним хлорозом подчеркивается отсутствие признаков повышенного гемолиза: нормальное содержание билирубина в сыворотке крови, нормальное количество уробилина в моче; резистентность эритроцитов в пределах нормы. Кацнельсон обращает внимание на повышение содержания ретикулоцитов и нормобластов в костном мозгу; Владос отмечает также увеличение числа нормобластов и фигур деления. В составе белой крови особых изменений не отмечено, кроме небольшой лейкопении, лимфоцитоза и монопении. Кончаловский и Дульцин нашли количество тромбоцитов несколько повышенным; по данным Демешека содержание их умеренно понижено.

Позднии хлороз — заболевание хроническое; самопроизвольные ремиссии обычно не наблюдаются, хотя по Бергману наступающий климактерий нередко ведет к излечению.

Приводим два случая позднего хлороза, которые мы наблюдали.

1. Больная К., 43 лет, курьер, поступила в клинику 15.11.1938 г. с жалобами на общую слабость, серддебиени.1, одышку при физических напряжениях, временами боль в области сердца, шум в ушах, ощущение тяжести в подложечной области, поносы,. продолжающиеся около года, плохой аппетит, ощущение чего-то постороннего на языке, иногда чувство жжения языка. Перед поступлением в клинику были отеки на ногах. Больной себя считает несколько лет. Заболевание развивалось постепенно; неоднократно обращалась к врачам, признавали заболевание сердца, желудка, неврастению. В прошлом перенесла корь, сыпной тиф. воспаление яичников; с 1921 г. стала замечать увеличение щитовидной железы. Венерические болезни отрицает. Менструации с 17 лет, по 5—6 дней, очень обильные, последние месяцы приходят нерегулярно и более продолжительные. Беременностей не было, что врачи объясняли инфантильностью матки. В наследственности ничего патологического Объективно: удовлетворительное состояние питания, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; легкая возбудимость вазомоторов; лимфатические железы без особых изменений; щитовидная железа умеренно увеличена. Следует подчеркнуть выраженное поседение больной, первые признаки которого появились в 28-летнем возрасте и, кроме того, своеобразные изменения ногтей: на указательном и среднем пальцах правой руки они утолщены, сухие, потемневшие, ломкие; на остальных пальцах обеих рук ногти слегка истончены, вогнутые, что особенно выступает на больших пальцах. Легкие — в пределах нормы. Сердце—грани ,ы нормальны, тоны глуховаты, систолический шумок на верхушке, шум волчка. Кровяное давление 100/60 по Короткову. Печень выступает на один поперечный палеи и -по кра реберной дуги по средней ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Температура счбфебрильная.

Кровь при поступлении (15.П): гемоглобина 54".,'е, эритроцитов 6000000, цветовой показатель 0,45, лейкоцитов —7000; РОЭ 2'2 мм в час по Панченкову: ретикулоци ов 1О°/о_о; диаметр эритроцитов 5,5—7 микрон, единичные эритроциты—до 11, преобладаю: эритроциты диаметром в 7 микрон; иойкилоцитоз не выражен. Лейкоцитарная фор мула: сегментированных 44%, палочкоядерных 14%, лимфоцитов ЗР-. мояоцн.ов 8,5%₀, эозинофилов 1,5, форм раздражения 1%. Резистентность эритроцитов 0,50-0,30; билирубин в сыворотке крови по Герцфельду 3,65 мг%. Реакция Вассермана отрицательная. В желудочном соке, исследованном по способу Боас-Эвальда, свободная соляная кислота отсутствует натощак и после завтрака, общая кисло:ность б до завтрака и 8 после пробного завтрака. Ферменты в желудочном соке не обнаружены. Реакция на молочную кислоту отрицательная. В моче ничего патологического; уробилин отсутствует. Яйца глист в испражнениях не обнаружены; реакция на скрытое кровотечение отрицательная.

Рентгеноскопия: легкие, сердце, желудок, кишечник без патологических изменений.

Консультация невропатолога — органических изменений со стороны нервной системы не обнаружено.

Больная находилась в клинике месяц.

Лечение проводилось восстановленным железом (ferrum hydrogen, reduct.) 0,3 X 3 в день, и соляной кислотой. К моменту выписки больная чувствовала себя значительно лучше. Поносы исчезли в первые дни лечения. Содержание гемоглобина повысилось до 63% против 54°/о, цветовой показатель оставался еще низким — 0,47, к. соответственно имелось Увеличение количества эритроцитов до 6700000; ретикулоциты возросли до 47о/_оо. Диаметр эритроцитов увеличился: преобладали эритроциты диаметром в 7—9 микронов и единичные эритроциты диаметром в 5,7 микронов. Больная в течение последующих lt/₂ лет находилась под нашим наблюдением. Она периодически отмечала ухудшение общего состояния, при исследовании крови в эти периоды обнаруживалось понижение количества гемоглобина. Назначение железа быстро давало субъективное и объективное улучшение: гемоглобин постепенно увеличился до 70%. Количество эритроцитов снизилось до нормы; наибольший цветовой показатель был 0,78. Изменения ногтей: вогнутость, хрупкость в периоде улучшения были менее выражены. Ахилия за время наблюдения оставалась с ойкой.

2. Больная С., 43 лет. Клиническая картина почти та же. Те же жалобы на общую слабость, головокружения, шум в ушах, боли в подложечной области. Лечилась но поводу различных заболеваний без особых результатов. Перенесла корь, ветряную оспу, воспаление легких; в детстве лечилась от малокровии; в 15-летне.м возрасте было какое-то нервное заболевание. Наследственность здоровая.

Объективно: резкая бледность кожи и видимых слизисиях, удовлетворительное состояние питания; ложкообразно-вогнутые ногти; сильно выраженное поседение. Температура субфебрильная. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Крови при поступлении (31/XII 38 г.): гемоглобина 41%, эритроцитов 6200000; цветовой показатель 0,4; ретикулоцитов 22°%. Лейкоцитарная формула: сегментированных 61,5%, палочкоядерных 5%, лимфоцитов 16,5о/₀, моноцитов 14,5, эозинофилов 1,5%, базофилов 1%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз не выражены; один эритробласт на препарат. Желудочный сок: натощак — свободная соляная кислота отсутствует, общая кислотность 10, после пробного завтрака Боас-Эвальда свободной соляной кислоты нет, общая кислотность 20. Моча без патологических изменений.

Больная пробыла в клинике 8 дней; принимала восстановленное железо по 0,3 три раза в день. К моменту выписки самочувствие ее значительно улучшилось. Гемоглобина 64“/о, эритроцитов 5500000; цветовой показатель 0,57; ретикулоцитов 41°/г₀. После выписки больная принимала железо в той же дозировке. Через месяц анализ крови дал следующие результаты: гемоглобина 64%, эритроцитов 5100000, цветовой показатель 0,6. Улучшение не наступило, может быть, потому, что за этот промежуток времени у больной были очень обильные и продолжительные менструации.

При постановке диагноза позднего хлороза некоторые авторы считают необходимым исключить, прежде всего, пернициозную анемию, учитывая, что оба эти заболевания имеют некоторые общие черты, как-то: ахилию, парестезии, гунтеровский глоссит. Обращается внимание и на тот факт, что поздний хлороз и бирмеровская анемия иногда встречаются в одних и тех же семьях. Описаны случаи перехода гипохромной анемии в пернициозную (Тюрк, Грам, Шаумян, Ланкору и др.). Владос считает, что „ряд случаев позднего хлороза представляет собой мутационные формы Бирмера, т. к. наличиегипохромного предстадия пернициозной анемии вне всякого сомнения" (Центральный медицинский журнал, т. XVI, в. 7, 1935д Н. К. Горяев в 1916 году наблюдал случай перехода гипохромной анемии в пернициозную у женщины лет 45—50, у которой до этого, в течение нескольких лет, кроме выраженной гипохромной анемии, были упорные кишечные расстройства (поносы). Несмотря на это он счи।ает еще преждевременным слишком тесное сближение позднего хлороза и пернициозной анемии. Если ахилия является почти таким же важным и почти постоянным симптомом позднего хлороза, как" и пернициозной анемии, если в отдельных случаях, как будто бы нечастых, встречаются симптомы поражения центральной нервной системы, так же сближающие эти два заболевания, то по ряду очень существенных фактов поздний хлороз и пернициозная анемия достаточно резко отличаются друг от друга. Так, при позднем хлорозе имеет место гипохромия и наклонность к микроцитозу красной крови, нормальное или повышенное содержание тромбоцитов, нормальное или пониженное содержание билирубина в сыворотке, в противоположность пернициозной анемии, характеризующейся гиперхромией и мегалоцитозом красной крови, тромбопенией и повышенным' содержанием билирубина в сыворотке крови. Наконец, диференциальнодиагностическое значение имеет реакция организма на лечебные мероприятия: при пернициозной анемии в подавляющем большинстве случаев хороший результат достигается печеночной терапией, тогда как при позднем хлорозе наиболее эффективным оказывается лечениежелезом.

При диференциальном диагнозе позднего хлороза, конечно, следует исключить и вторичную анемию на почве хронических кровопотерь,, раковых новообразований, глистных инвазий, сифилиса, туберкулеза. Для туберкулеза также характерна гипохромия с нормальным или даже повышенным содержанием эритроцитов. Часто приходится, очевидно, исключать и заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, эндокардит, желудочно-кишечные заболевания и некоторые нервные страдания.

Для лечения позднего хлороза, как уже отмечалось выше, с большим успехом применяется восстановленное железо. По вопросу о дозировке железа нет единого мнения. Лечение, обычно, начинается с 0,1 — 0,2 3—4 раза в сутки, доза постепенно повышается в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта и картины красной крови; однако, больше 4—5 г вдень обычно не применяется, хотя и нет оснований оспаривать мнение, что большие дозы железа дают более быстрый эффект. Хорошим показателем эффективности терапии большими дозами железа служит ретикулонитоз, что было установлено и в клинике Н. К. Горяева его сотрудником К. А. Дрягиным.

Придавая большое значение гипофункции яичников в патогенезе позднего хлороза, некоторые авторы предложили комбинированное лечение железом и проланом, а также одновременное применение железа и фолликулина.

При лечении больных поздним хлорозом следует обращать внимание и на диету. Считается, что белковые ингредиенты пищи способствуют расщеплению препаратов железа до закисной формы, в виде которой и усваивается железо. Не следует также забывать о даче витаминов с пищей. Гейлмейер предложил синтетический препарат железа и аскорбиновой кислоты — аскорбиновокислое железо, которое применял как peros, так и внутривенно, причем в ряде случаев, где длительное применение железа внутрь не давало эффекта, внутривенное применение вскоре оказывало благоприятное действие. В тяжелых случаях заболевания, с резким понижением гемоглобина, рекомендуется, как и при доугих формах анемии, переливание крови