To the symptomatology of non-tropical liver abscesses

Abstract

As you know, the diagnosis of non-tropical liver abscesses is very difficult.

Full Text

Как известно, диагностика абсцессов печени нетропического характера представляет большие трудности. Отсутствие в русской медицинской литературе работ по данному вопросу, исходящих из терапевтических клиник, привело к тому, что в широкой терапевтической практике абсцессы печени нетропического характера сплошь и рядом просматриваются.

И не случайно, собранные нами за последние годы в русской и иностранной литературе 27 случаев абсцессов печени нетропического характера представляют собой описание казуистических секционных случаев или демонстраций после оперативного вмешательства.

„Большинством врачей,—говорит Маргулиес, — нарывы печени все еще считаются столь редкой болезнью, что возможность ее существования совершенно игнорируется при диференциальном диагнозе".

Лейбе, Волянский, Мартынов, Вульштейн, Ротенберг указывают, что точное распознавание печеночного нарыва довольно трудно и часто даже невозможно. Последнее усугубляется, во-первых, тем, что симптоматология этого заболевания крайне сложна. И, во-вторых, тем, что многие симптомы, которым придавалось раньше безапелляционное, решающее значение, в настоящее время в достаточной мере развенчаны.

Даже синдромы Пеля—Чернова, характеризующие это патологическое состояние, далеко не всегда являются патогномоничными. Ниже, на основании своих наблюдений, мы даем критический анализ ряда симптомов, которые по сие время расценивались как симптомы, характерные для гнойника печени.

Как известно, большое внимание уделялось характеру болей, времени наступления их, связи с приемами пищи и т. д. На основании наших наблюдений мы не можем придавать этому симптому решающего значения. В каждом отдельном случае приступ болей сохраняет свои отличительные особенности (локальность) лишь в первой стадии развития гнойника печени. Что же касается второй и третьей стадий болезни, то боль становится при них беспорядочной, диффузной.

Многие авторы придают большое значение при диференциальном диагнозе этого заболевания иррадиации болей. Так, Annesley считает обязательным симптомом абсцесса печени иррадиацию болей между лопатками, Кольнер—в правое плечо, Мартынов—в пупок, Телега, Сидоров—в область солнечного сплетения. На основании проведенных нами 43 случаев абсцесса печени и знакомства с литературой, мы не придаем иррадиации болей решающего значения, так как не всякий больной с абсцессом печени во время приступа сумеет точно охарактеризовать и локализовать боль.

Большое значение имеют болевые точки, которые надо, конечно, с осторожностью оценивать.

Существовавшее мнение, что абсцессы печени обязательно сопровождаются гиперлейкоцитозом, оказалось не совсем верным, как это показали убедительные статистические данные разных авторитетных клиник. Кудрявцев, Миллер, Н. И. Шварц, Полянский и другие описывают случаи абсцессов печени с нормальным лейкоцитозом и даже с умеренной лейкопенией. И по нашим наблюдениям лейкоцитоз далеко не всегда встречается при развитии нетропического гнойника печени.

Мы могли определить лейкоцитоз, доходящий до 15—20 тысяч, лишь в первом периоде болезни. Что касается второго и третьего периода болезни, то количество лейкоцитов не только не повышено, но часто понижено. Вот эта изменчивость лейкоцитарной реакции при диференциальном диагнозе приводит нередко к диагностическим ошибкам. Гораздо более ценным для диагностики мы считаем наличие высокой РОЭ и появление молодых форм лейкоцитов. Лейкоцитоз же есть отдельный эпизод в развитии гнойника печени.

Существовавшее мнение (Маргулиес, Телега, Мильман) об обязательной сопутствующей желтухе при этом заболевании отрицалось другими авторами, интересующимися этим вопросом. По Окиншевичу желтуха не является хаоактерным признаком при гнойниках печени. Из 106 больных, по его данным, лишь у двоих была желтуха. По Кудрявцеву желтуха не всегда сопровождает абсцессы печени. Закс почти никогда не находил желтухи при этом заболевании. Наши наблюдения говорят о том, что желтушное окрашивание склер и кожи— обязательный признак только лишь в первой стадии болезни. Во второй и третьей стадиях болезни лимонно-желтое окрашивание кожи постепенно ослабевает. Разногласия авторов в литературе объясняются изучением больных в разных периодах течения болезни.

Критически следует отнестись и к симптомам, описанным ГагенТорном, Заксом, Бертраном, Бедда. Мартынов не определил симптома Гаген-Торна—зыбления в области увеличенной печени при гнойниках печени, которые были оперативно вскрыты с большим содержанием гноя. Телега также не определил зыбления в случае, где на операции было выделено 3 стакана гноя. На нашем материале сими том Гаген-Торна не был ни разу обнаружен в первых и заключительных стадиях болезни и лишь три раза — во второй стадии. Редкость определения зыбления гноя в печени вполне объяснима тем, что при этом заболевании кишечник часто вздут, а верхние отделы живота находятся в некотором напряжении. Симптом зыбления при таком состоянии неуловим.

Симптом Бедда-—сухой кашель, по литературным данным, не встречается в первом периоде болезни, а лишь изредка во второй стадии — в периоде сочувственного плеврита. Никифоров не советует пользоваться для диференциальной диагностики этим признаком. Бертран наблюдал в двух случаях боль при ощупывании нижнего края 10-го и 11-го ребер той стороны, в какой доле печени развивается абсцесс. Мы этого не могли подтвердить.

Полноты ради необходимо упомянуть об отечности кожи вокруг пупка, наблюдаемой некоторыми авторами. Мы это явление наблюдали только в одном случае гнойника печени.

Большое внимание уделялось определению газового пузыря под диафрагмой при обследовании таких больных рентгеноскопически. Huard, специально изучавший рентгенодиагностику этого заболевания, путем введения внутривенно липоидоля, указывает, что этот метод приводит к правильному диагнозу лишь в 30°/° случаев. Газовый пузырь по Кудрявцеву определим лишь при больших гнойниках печени. У 46 больных с абсцессом печени, несмотря на частые рентгеноскопические исследования, мы нашли газовый пузырь лишь в 4 случаях. Гораздо ценнее и важнее рентгеновское просвечивание легких и плевры, которое дает возможность найти сочувственную пневмонию и плеврит в разных стадиях болезни и определить высокое стояние диафрагмы и ее неподвижность (парез). Сочувственный плеврит (симптом, отмеченный 20 лет тому назад Н. И. Шварцом) нами был определен в 90% случаев во второй стадии болезни.

Семиотика гнойника печени нетропического характера обширна и многообразна. Однако, имеется ряд клинических симптомов, почти обязательных и дающих основание для ранней диагностики этого заболевания. Каждый симптом, взятый в отдельности, не может сложить точкой опоры в разрешении этого вопроса. Для правильной диагностики гнойника печени нетропического характера нужно изучение не отдельных симптомов болезни, а комплекса всех явлений, их взаимной связи и последовательности.

Большую пользу в диференциальном диагнозе приносит хорошо собранный анамнез. Как показывают наши наблюдения, все больные с симптомокомплексом абсцесса печени в анамнезе имели первичные заболевания желудочно-кишечного тракта. Отмеченная связь не является случайной и вполне объяснима. При подробном расспросе больных удавалось установить, что за много времени до этого больной страдал длительным изнуряющим энтероколитом, холециститом или аппендицитом. В других случаях встречались указания на травму, как на причину болезни. Вторым важным признаком мы считаем бурное начало болезни, без видимого продромального периода. Приступ острых, жгучих болей в области правого или левого подреберья. смотря по местоположению гнойника печени, доводил иногда больных до состояния острого психоза или тяжелого обморока. Вместе с этим появлялся озноб, подъем температуры до 39°, тошнота, рвота слизью и зеленью.

В дальнейшем вырисовывается цикличность течения болезни с характерными тремя периодами: 1) стадия ранних локальных симптомов, 2) стадия поздних сочувствующих симптомов и 3) стадия общего сепсиса.

Круг симптомов в каждой стадии болезни очень разнообразен и подвержен значительным колебаниям. Общим, однако, для них является особая их динамичность, заметное нарастание одних симптомов и угасание других.

1-й период болезни характерен и богат локальными сим:птомами. Из общих симптомов в этом периоде болезни следует отметить: а) тифозное состояние б-го (высокая температура до 39° типа continua, угнетенное состояние, обложенный язык, тошнота), б) отставание кривой пульса от температурной кривой (брадикардия) и дикротия пульса, с) лимонно-желтая окраска ко>ки и слизистых оболочек, г) отсутствие физикальных явлений в легких и плевре, д) нарушение функции желудочно-кишечного тракта (метеоризмы, поносы или запоры, икота), е) не отмечается увеличение селезенки (как перкуторно, так и пальпаторно), ж) лейкоцитоз в 15—20 тысяч с нейтрофильным сдвигом влево, з) реакция Видаля с тифозной группой отрицательна или слабо положительна, и) билирубин крови в норме, к) сахарная кривая после нагрузки нормальна.

Из локальных симптомов отмечаем: а) резкие боли в верхнем квадранте живота, параллельно правой или левой реберной дуге, в зависимости от нахождения гнойника, 2) иррадиируют боли в плечо, лопатку, пупок или в межлопаточную область; 3) боль резче выявляется при легкой перкуссии молоточком по области печени; 4) мышечная защитная реакция в области верхнего квадранта живота; 5) перкуторное и пальпаторное увеличение печени вверх и вниз; 6) характерный—мягкий край печени, резко болезненный при пальпации; поверхность печени гладкая; 1) при рентгеноскопии определяется высокое стояние диафрагмы, парез ее и отсутствие патологических явлений в легких.

2-й период—период сочувствующих симптомов (15—20-й день болезни) сопровождается также богатством симптомов, причем ведущими симптомами в этом периоде выступают клинические проявления заболевания легких, плевры и воспаление брюшины. Местные локальные симптомы в этом периоде несколько сглажены. Из общих симптомов в этом периоде болезни характерны: 1) нарастание общей слабости и кахексия, 2) постепенное побледнение желтушной окраски кожи, 3) температура меняет свой характер и становится ремиттирующей, иногда гектической, 4) учащение пульса и следование пульсовой волны за температурной кривой, 5) появление одышки, сухого кашля и других признаков сочувственного плеврита (Н. 11. Шварц) и пневмонии, 6) характер выпота в полости плевры всегда бывает серозным, небольшой по величине, поэтому смещаемость соседних органов при этом плеврите не наблюдается, 7) нарастание гипохромной анемии, уменьшение лейкоцитоза, лейкоцитарная формула резко изменена со сдвигом влево. РОЭ резко ускорена, 8) появление индикана в моче. Из локальных симптомов выступают: 1) нерезкие и непостоянные боли в верхних квадрантах живота с иррадиацией в пупок; 2) нерезко выраженное мышечное напряжение в верхнее правом квадранте живота на той стороне, где находится гнойник; -3) затруднение определения увеличенной печени из-за метеоризма i мышечной реакции брюшной стенки; 4) рентгеноскопия указывает н: вовлечение в воспалительный и нагноительныи процесс основания легких и плевры; 5) появление симптомов очагового перитонит:

3-й период—септический период—на 8—9-и неделе заболевания, характерен общими тяжелыми септическими явлениями: 1) Status— септический, 2) тахикардия, эмбриокардия, падение кровяного давления, 3) появление метастатических гнойных очагов в легких ч в брюшной полости (абсцессы легких, перитонит), 4) нарастание резкой гипохромной анемии, появление молодых форм красной крови и угнетение лейкоцитарной реакции с резко выраженной лейкопенией. Из локальных симптомов отметим: 1) полное или частичное угасание местные болевых симптомов, которые становятся нерезкими, диффузными; 2) полное исчезновение иррадиации болей, 3) ослабление мышечной реакции в верхнем правом квадранте живота.

Нами прослежены и изучены в клинике проф. Н. И. Шварц 46 случаев абсцессов печени (нетропического характера). Все больные нами прослежены от начала болезни до исходного конца. Вот почему нам удалось установить периодичность болезни, динамичность симптомов, объясняющую расхождение взглядов разных авторов при оценке любого симптома.

Учитывая богатую симптоматологию болезни и периодичность течения болезни, мы добились 95% точной диагностики этого заболевания, Некоторые случаи не диагносцированы нами лишь потому, что не были учтены данные анамнеза и клиническое течение начала болезни.