The use of local anesthesia according to Vishnevsky in emergency surgery and traumatology

Abstract

Clinical observations, rich practical experience of surgeons from all countries and a number of experimental works have proved with certainty that both chloroform and ether, with any combination of them and with any method of administration into the body, are dangerous and often lead to death, if not on the operating table, then at a later date.

Full Text

Клинические наблюдения, богатый практический опыт хирургов всех стран и целый ряд экспериментальных работ с несомненностью доказали, что как хлороформ, так и эфир при любой их комбинации и при любом способе введения в организм опасны и часто ведут к смерти, если не на операционном столе, то на более поздних сроках. Каждый хирург, проработавший достаточное количество лет методом общего обезболивания, имеет за своими плечами некоторое число совершенно непонятных ему случаев смерти.

В настоящее время большинство хирургов признает, что дегенеративные поражения паренхиматозных органов, мышц, нервной системы и органов внутренней секреции находятся в прямой и непосредственной зависимости от применения хлороформ-эфирного наркоза. В связи с этим фактом становятся понятными ранее „непонятные" случаи смерти.

Неингаляционные наркозы также не лишены обычных недостатков общего обезболивания; к тому же они находятся еще в стадии разработки и клинической проверки. Поэтому нет ничего удивительного в том, что хирургическая мысль настойчиво продолжает поиски новых методов обезболивания; методов, лишенных явных вредностей наркоза и стремящихся понизить общий процент смертности при операциях; методов, которые, щадя центральную нервную систему человеческого организма, могли бы обезболить лишь только тот участок Тела, где мы должны применить нож. Таким методом является, несомненно, местная анестезия, сбившая к настоящему времени общий наркоз с прочных, казалось бы, позиций. Не только клиники крупных хирургов, но и громадное большинство участковых больниц уже широко применяет теперь местное обезболивание.

В своей практической работе каждый хирург выбирает один из тех методов местного обезболивания, который: 1) укладывает в свои рамки почти все — в том числе и экстренные—операции; 2) является безопасным для больного и удобным для хирурга и 3) наконец, совершенно прост по технике выполнения даже в руках начинающего участкового врача.

Наша клиника считает, что метод тугих ползучих инфильтратов Вишневского наилучшим образом отвечает перечисленным требоваяиям. Применение в этом методе больших количеств слабого раствора новокаина дает возможность при строго анатомическом введении его под кожу, фасции, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, дупликатуры брюшины и т. д. получить там массивные, ползучие инфильтраты, которые блокируют нервы непосредственным соприкосновением с ними. Такие инфильтраты иногда можно направить навстречу друг другу, с разных сторон, чтобы они соединились, окружая нужный для операции орган или участок ткани (мочевой пузырь, матка). Проф. Вишневский для образования ползучих инфильтратов использует, таким образом, все естественные футляры человеческого организма, откуда анестезирующая жидкость, выполнив свое назначение, выливается обратно в рану тотчас же после разреза. Этим самым полностью устраняется опасность отравления новокаином. Разрезы тканей везде производятся сейчас же после инъекции новокаина, без всякого выжидания.

Творцами инфильтрационной анестезии, как известно, были Реклю и Шлеих, а затем ее применяли Фарр, Финстерер и большое число русских хирургов. В результате каждый из них отходил от нее с той или иной степенью разочарования. Конечно, в этом нет ничего удивительного, ибо отсутствие строго продуманного принципа и стройной системы, с беспорядочным введением иглы куда попало, не могло дать большого эффекта.

Принцип использования для анестезии футлярного построения тканей по Вишневскому без сомнения открывает для местной анестезии широкие возможности. Применение тугих ползучих инфильтратов дает возможность совершенно свободно и технически легко выполнять самые разнообразные и сложные операции, в том числе и из области ургентной хирургии.

В настоящем своем сообщении мы хотим поделиться некоторыми итогами применения указанного метода местного обезболивания в условиях экстренной хирургии и травматологии.

Для большей наглядности мы позволим себе свести основной материал с 1936 г. по 1940 г. в одну общую таблицу, дающую ясное представление о границах возможности применения местного обезболивания по Вишневскому в экстренной хирургии.

Название заболевания	Общее количество операций	Оперировано под местным обезболиванием	Процент оперированных под местным обезболиванием	Среднее количество израсход. раствора новокаина на 1 операцию в см3
Аппендицит	1437	1385	96.3	250 — 400
Кишечная непроходимость	135	122	90.3	300-800
Грыжа	361	361	100	300—500
Перфоративная язва желудка и 12-п. к.	143	130	91.6	300—800
Внематочная беременность	98	80	86.1	600—800
Перекрученная киста яичника	22	18	82	350—500
Урологические заболевания	27	27	100	300-1000
Повреждения головы	643	643	100	350—500
Повреждения грудной клетки	155	155	100	300— 600
Повреждения брюшной полости	92	92	100	850—1000
Ампутации конечностей	226	177	78	300—800

Под местным обезболиванием произведено в среднем 97,3% операций. Нужно сказать, что на последней серии больных этот процент доведен нами до 99.

Аппендицит. За истекший период времени в клинику поступило 1522 больных с воспалением червеобразного отростка; из них оперировано 1437 больных, под местным обезболиванием—1385, что составляет 96,3%. Разрез почти всегда по Мак-Бурнею. Обычная анестезия брюшной стенки. В ходе операции обращаем внимание на тщательное пропитывание раствором новокаина предбрюшинной клетчатки через верхушку конуса f. transversi (не менее 50 см³ раствора). Это делает брюшину нечувствительной не только в месте ее вскрытия, но и далеко за пределами разреза, что дает возможность ограничиться сравнительно небольшим количеством раствора, впрыскиваемого в париетальную брюшину по вскрытии брюшной полости.

Клиника придерживается правила—оперировать немедленно каждого больного с острым аппендицитом, независимо от срока, прошедшего с момента заболевания. Исключением из этого правила являются случаи с ясно прощупываемым ограниченным инфильтратом, по отношению к которым мы придерживаемся выжидательной консервативной терапии.

По патолого-анатомическим формам большую часть нашего материала составляют флегмонозные и деструктивные формы аппендицита.

После тщательного сухого туалета брюшной полости, последняя, как правило, зашивается наглухо. Показанием для дренирования брюшной полости считаем: плохо остановленное кровотечение, недостаточную перитонизацию, флегмонозные изменения слепой кишки, абсцесс. Культю червеобразного отростка погружаем одноэтажным кисетным швом. На 1437 аппендектомий мы имели 16 смертей, что составляет 1,1%. Ни в одном из этих случаев смерть не может быть отнесена за счет метода обезболивания.

Острая кишечная непроходимость. Из 135 больных с острой кишечной непроходимостью под местным обезболиванием оперировано 122. Нужно сказать, что 90,3% операций илеуса под местным обезболиванием—это не предел для метода Вишневского. На основании своего опыта мы категорически утверждаем, что все формы кишечной непроходимости, без всякого исключения, могут быть оперированы под местным обезболиванием. Операции под наркозом у нас относятся к начальному периоду работы клиники, когда молодые сотрудники клиники еще недостаточно хорошо усвоили методику анестезии. В последнее время, даже при самых сложных условиях операции брюшной полости, мы ни разу не имели надобности прибегать к наркозу.

Особенно большие требования предъявляются к методу обезболивания при сложных формах заворотов кишок и особенно при узлообразованиях. Таких случаев у нас было 13. В самых сложных случаях узлообразований метод интраабдоминальной анестезии по Вишневскому дает возможность безболезненно произвести операцию. Иллюстрацией неограниченных в этом смысле возможностей являются несколько наших случаев тяжелых заворотов, потребовавших обширной резекции кишок до 5 метров.

Б-нои С. Н., учитель 32 лет (история бол. № 490), доставлен станцией скорой помощи в клинику неотложной хирургии с жалобами на резкие, невыносимые боли в животе, неожиданно появившиеся у него 6 часов тому назад. У б-ного рвота, полная задержка стула и газов. Лицо страдальческое, бледное, покрыто холодным потом. Пульс мягкий, 90 ударов в минуту; температура нормальна. Живот умеренно вздут, резко болезнен, видимой перистальтики нет. С предположительным диагнозом—странгуляционный илеус взят на операционный стол. Операция под местным обезболиванием (проф. Новиков). По вскрытии брюшной полости срединным разрезом, обнаружено узлообразование между тонким кишечником и S.—Romanum. Тонкий кишечник на огромном протяжении и сигмовидная кишка черно-зеленого цвета. Тщательная анестезия корня брыжейки и задней париетальной брюшины по Вишневскому и развязывание узла. Резекция тонких кишок на протяжении 425 см. и сигмовидной кишки—55 см. Таким образом, общая длина удаленного отрезка кишечника составляет 4 метра 80 см. Довольно тяжелое послеоперационное течение. Выздоровление. Б-ной в настоящее время вполне работоспособен. Имеются, правда, жалобы на быструю утомляемость и частый, но совершенно безболезненный стул—до 2—3 раз в сутки.

На VI Украинском съезде хирургов проф. Герцен в своем резюме председателя указал, что „местная анестезия совершенно не пригодна для таких больших операций" В доказательство того, что анестезия по Вишневскому абсолютно пригодна для „таких больших операций", мы и решили привести историю болезни указанного больного.

Острая кишечная непроходимость относится к той группе заболеваний, где хирургия не может еще похвалиться особенно большими достижениями. Послеоперационная смертность до самого последнего времени, по данным Перельмана, держится на цифрах от 33 до 60%. Это находится в зависимости от целого ряда факторов: формы илеуса, времени поступления б-ного, опытности хирурга и т. д., но при прочих равных условиях смертность все-таки ниже там, где местная анестезия находит применение—хотя бы и не систематически. Например, у отдельных хирургов смертность снижена до 31% (Джанелидзе) и даже до 17% (Шолков). На нашем материале операции под местным обезболиванием дают 25% смертности.

Грыжи. Местное обезболивание по Вишневскому при ущемленных грыжах настолько безопасно, просто и точно, что даже молодые сотрудники клиники никогда не испытывают каких-либо затруднений при его выполнении. Нельзя не указать здесь на значение нежной препаровки тканей, производимой массивными ползучими инфильтратами. Эта гидравлическая препаровка дает возможность легко и быстро» изолировать грыжевой мешок от элементов семенного канатика и избегать повреждения сосудов, которые хорошо диференцируются раствором. Таким образом, слабый новокаиновый раствор не только дает идеальное обезболивание, но и во много раз упрощает технику самой операции.

В случае необходимости производства резекции омертвевших петель кишок, анестезия ведется так же, как и при острой кишечной непроходимости, т. е. новокаиновый раствор продвигается между листками брюшины к корню брыжейки. Все больные с грыжей (361) у нас оперированы под местной анестезией. Смертность—4,2%. Если для сравнения взять аналогичные с нашим хирургические учреждения, то мы увидим, что эта смертность не так велика (в ин-те им. Склифасовского на 1000 сл. с 1928 г. по 1934 г. смертность равна 8%, за 1935 г,—6,5%; в Ленинградском ин-те скорой помощи—5,2%). Относительно низкая смертность в нашей клинике несомненно объясняется применением исключительно местного обезболивания по Вишневскому.

Перфоративные язвы желудка и 12-п. к. Из 143 больных перфоративной язвой желудка 130 больных (91,6%) оперированы на ли под местной анестезией.

При выполнении анестезии мы особенно тщательно обрабатывали края раны передней брюшной стенки. Доскообразное напряжение живота полностью исчезает лишь после того, как довольно большое количество раствора будет введено во влагалище прямых .мышц живота. Анестезия самого желудка производилась различно—в зависимости от того, какая операция производится в данном конкретном случае. Простое ушивание язвы производится совершенно безболезненно после инъекций раствора между листками mesocoli под желудком и 12-п. кишкой и в малый сальник. При необходимости производства резекции желудка или гастроэнтероанастомоза, анестезия выполняется типично по Вишневскому. Резекцию желудка мы произвели только в 25 случ. Методом выбора считаем простое ушивание язвы без анастомоза.

Гинекологические заболевания. Просматривая литературу, касающуюся местной анестезии при гинекологических операциях, мы видим, что круг ее применения здесь ничтожен. Занимавшиеся этим вопросом авторы считают возможным пользоваться местной анестезией лишь при удалении яичниковых опухолей, близко прилежащих к передней брюшной стенке г не имеющих больших сращений. Исключением является клиника проф Козлова (Казань), широко применяющая местное обезболивай е по Вишневскому. В подавляющем большинстве своих случаев мы и в этом отделе хирургии с честью выходили и выходим из положения при помощи анестезии по Вишневскому. Операции внематочной беременности под наркозом относятся к начальному периоду деятельности нашей клиники. В настоящее время мы производим эти операции исключительно под местным обезболиванием. Предварительную пресакральную анестезию считаем при этом обязательной.

Урологические заболевания. В группу операций из области урологии входят: нефрэктомии 6 сл., операции по поводу разрыва мочевого пузыря и уретры 16 сл.

Все 27 операций были произведены под местным обезболиванием. Лишь в одном случае нефрэктомии, когда почка была разорвала на отдельные куски, мы были вынуждены в конце операции на один момент дать больному эфирное оглушение.

Повреждение головы и грудной клетки. Травматические повреждения головы (643 сл.) и грудной клетки (155 сл.) ни в одном случае не потребовали применения наркоза, хотя здесь было большое количество трепанаций черепа и 6 случаев шва сердца. Нужно полагать, что, за исключением чрезвычайно обширных повреждений, когда, впрочем, и наркоз является бесполезным, все огнестрельные повреждения половы и груди также могут быть оперированы под местным обезболиванием по Вишневскому.

Повреждения живота. Как видно из приведенной выше таблицы, все больцые с проникающим повреждением брюшной полости (92 сл.) оперированы у нас под местным обезболиванием. Сюда входят такие случаи, как ранение печени, разрыв и ранение селезенки (спленэктомия), повреждение тонких кишок, повреждения толстых кишок, повреждение желудка, повреждение желудка и печени, ранение диафрагмы и др.

Из 92 больных с проникающими повреждениями брюшной полости у нас умерло 32 человека, что составляет 35%. Если иметь в виду, что по данным Пикина, Юрасова и др. смертность при проникающих огнестрельных ранениях живота в мирное время не падает ниже 58%, а по данным проф. Ахутина она в боях у озера Хасан составляла 55%, то преимущества оперирования под местным обезболиванием станут совершенно очевидными.

Ампутация. В вопросе о показаниях к первичным ампутациям конечностей наша клиника держится строго консервативных позиций: ампутация производится лишь в тех случаях, где не осталось абсолютно никакой надежды на сохранение конечности. Всего ампутаций произведено 226, из них под местным обезболиванием —177, что составляет 78%. В настоящее время ни одна ампутация, даже молодыми сотрудниками клиники, у нас не производится под наркозом.

В подавляющем большинстве случаев ампутации были произведены по поводу тяжелых уличных и железнодорожных повреждений. Как правило, эти больные находятся в состоянии травматического шока, являющегося противопоказанием для немедленной операции. Помимо применения обычных противошоковых средств (тепло, морфий, камфора, алкоголь, переливание крови и пр.), большое значение придается нами операции именно под местным обезболиванием как фактору, уменьшающему шоковые явления. В боях у озера Хасан, по данным проф. Ахутина, смертность после ампутации равнялась 18,7%. По данным научно-опорных пунктов Украинского ин-та ортопедии и травматологии общая смертность при ампутациях нижних конечностей составляет 22,8% ('Белкин). На наших 226 ампутациях смертность составляет 14,7%. Не дает ли это права думать, что ампутация под местным обезболиванием должна быть методом выбора, даже и в условиях военно-полевой обстановки? Мы отвечаем на этот вопрос утвердительно.

Первичная обработка ран. За два года эта операция произведена у нас в 1214 случаях, причем только под местным обезболивание:. Тугая инфильтрация окружности раны ¹/₄% раствором новокаийа приподнимает края, дно и все закоулки раны и тем самым как бы подает их хирургическому ножу. Тугая новокаиновая инфильтрация тканей придает краям раны известную плотность, что чрезвычайно сильно облегчает работу хирургическим ножом. Вколы иглы по окружности раны мы производим таким образом, чтобы ток жидкости был направлен в сторону раны, но по возможности без того, чтобы он вытекал в рану. Последнее не только не „вымывает" из раны инфекции, но еще более загрязняет операционное поле или самую рану, частично уже иссеченную.

Итак, наш материал является прекрасной иллюстрацией того, что местная анестезия по Вишневскому как нельзя лучше отвечает всем тем основным требованиям, которые мы обычно предъявляем ко> всякому методу обезболивания—он: 1) покоится на строго определенном принципе; 2) укладывает в свои рамки почти все, в том числе и неотложные операции; 3) совершенно безопасен для больного и удобен для хирурга; 4) он чрезвычайно прост по технике выполнения и быстро может быть усвоен даже начинающим участковым врачом.

Мы опубликовали материал без какого-либо специального отбора. Речь идет о всех больных, которые были доставлены в нашу клинику станцией скорой помощи. Это обстоятельство еще лишний раз подчеркивает широкие возможности метода инфильтрационной анестезии по принципу ползучих инфильтратов.

Целесообразность и необходимость широкого внедрения ее в практику неотложной хирургии мирного времени лично для нас является уже давно решенным вопросом. Сейчас перед советской хирургией во весь рост стоит задача разрешения проблемы обезболивания э военно-полевой обстановке. Нельзя ли из нашего материала сделать кое-какие выводы и в этом направлении? Мы думаем, что можно, ибо 37,5% нашего материала составляют больные с травматическими повреждениями.

Военно-полевая хирургия предъявляет к обезболивающим средствам ряд своеобразных требований: безопасность в смысле воспламенения, неспособность к взрыву, небольшой объем и вес, простота применения и др. Этим требованиям лучше всего отвечают хлороформный наркоз, местная анестезия и, находящийся еще в стадии изучения, внутривенный наркоз. Последний, повидимому, не может рассчитывать на широкое применение в войсковом районе в связи с тем, что при нем иногда бывает резкое возбуждение, требующее специально организованного ухода и наблюдения (Бурденко).

Такие методы местного обезболивания, как спинальная, эпидуральная, парасакральная и паравертебральная, из-за своей сложности и опасности, будут применяться, пожалуй, лишь в виде исключения.

Для условий военно-полевой обстановки наиболее удобным являются общие наркотические вещества (хлороформ, эфир, хлорэтил) и местная анестезия по методу тугих ползучих инфильтратов Вишневского. Нельзя не высказать сожаления, что в империалистическую войну 1914—18 гг. врачи не владели в достаточной степени техникой местной анестезии (Бурденко). Мы должны учесть эти уроки прошлого и вооружить всех хирургов нашей страны методом местного обезболивания по Вишневскому для применения ее в неотложной хирургии и травматологии.