A case of suturing the right atrium

Abstract

Patient M-in AP, 24 years old, locksmith, 1 / IV 1938 was taken to the emergency surgery clinic with a diagnosis of chest injury. The patient was taken from the sobering-up center, where he was directed by the police, who picked him up drunk on the street. He was wounded in a fight with a friend. The patient is pale, in a semi-conscious state, restless, tosses about, groans.

Full Text

Больной М-в А. П., 24 лет, слесарь, 1/IV 1938 г. был доставлен в клинику неотложной хирургии с диагнозом: ранение грудной клетки. Больной взят из вытрезвителя, куда он был направлен милицией, подобравшей его в пьяном виде на улице. Получил ранение в драке с товарищем. Больной бледен, в полусознательном состоянии, беспокоен, мечется, стонет.

При осмотре в области левой половины груди обнаружена резаная рана Р/5-2 см длиной, проходящая через левый сосок. Рана покрыта запекшейся кровью, не кровоточит. При пальпации в окружности раны определяется крепитация. Пульс еле прощупывается, нитевидный, частый. При перкуссии области сердца—тимпанит. Тоны сердца не выслушиваются.

Предположительный диагноз: ранение сердца. Решено больного оперировать, но в связи с тем, что в это время операционная была занята другой срочной операцией, к операции пришлось приступить только через 1 час. Таким образом с момента ранения до операции прошло около 3 часов. За время пребывания в клинике до операции положение больного мало изменилось: он несколько протрезвился, стал проявлять признаки большего сознания, стал менее беспокоен. Однако, бледность усилилась, больной покрылся холодным потом, дыхание участилось. Появилась сильная жажда.

Операция (д-р Мелещенко). После послойной инфильтрационной анестезин по Вишневскому края раны иссечены, и разрезом, доходящим до плевры, рана удлинена кнутри и кнаружи. Удлинено в том же направлении раневое отверстие в плевре. Послышался резкий присасывающий звук открытого пневмоторакса. Выделения крови из полости плевры почти не было. В целях улучшения доступа к сердцу произведена постоянная резекция 4-го и 5-го реберных хрящей и части ребер. К горизонтальному разрезу прибавлен еще вертикальный через все слои. Таким образом, получился разрез на протяжении 10—12 см. Рана расширена крючками, на перикарде обнаружено отверстие в 2—3 см, из которого сочилась кровь. После анестезии передней стенки перикарда отверстие его расширено. Из перикарда выделилось около 1 стакана крови со сгустками. Первоначально, после бег лого осмотра предлежащей поверхности сердца, ранение не было обнаружено, но после того как был снят марлевым тампончиком небольшой сгусток крови в области правого предсердия, оттуда фонтаном хлынула кровь. Быстро введенной в грудную клетку левой рукой сердце было охвачено сзади 4 пальцами, а спереди большим пальцем было прижато раневое отверстие, затем для наложения швов этой же рукой сердце было несколько подведено кпереди. После этой манипуляции несколько ослабело кровотечение из раны. Рана длиной в 1¹/₂ см, расположена на правом предсердии несколько выше коронарных сосудов. На середину раны наложен кетгутовый шов. При стягивании краев раны швом мышца стала прорезаться, и из уколов показалась кровь. По бокам этого шва было наложено еще два кетгутовых шва. Кровотечение из раны остановилось, но из мест уколов кровь продолжала сочиться, в связи с чем было решено сверху наложить еще кисетный шов тонким кетгутом. Кровотечение совершенно остановилось. Частое -сердцебиение не явилось особенным препятствием при наложении швов, так как особого смещения сердца, придерживаемого левой рукой, не было.

После закрытия перикарда наглухо несколькими кетгутовыми швами, из плевральной полости марлевыми салфетками удалена скопившаяся там кровь. Рана грудной клетки послойно зашита наглухо. Тотчас после операции трансфузия 400 см³ консервированной крови. Пульс после операции и переливания крови стал значительно полнее и реже. Послеоперационный период осложнился развитием у больного гнойного ограниченного плеврита. Рана грудной клетки частично разошлась, некоторое время наблюдались явления открытого пневмоторокса. Через месяц рана закрылась вторичным натяжением. Больной обследован нами через год: он совершенно здоров, ни на что не жалуется, выполняет свою обычную работу.. Пульс 72—80 уд. в 1 мин. тоны сердца чисты, несколько глуховаты, границы не увеличены.

В мировой литературе насчитывается уже около 1000 случаев наложения швов на сердце. Большая часть этих операций сделана в нашем Союзе: по последней статистике Алипова, к 20-летию Октябрьской революции,—238. Из этого общего числа на долю правого предсердия приходится не больше 15 случаев. Особенностью нашего случая является то, что операция от начала до конца проведена вод местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому и больной, несмотря на то, что он был в состоянии опьянения, лежал совершенно спокойно, без единого стона. Описания случаев, проведенных целиком под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому, я в доступной мне литературе не нашел. Второй особенностью этого случая я считаю простой метод, который применен мною для остановки кровотечения из уколов иглы при наложении швов. Обычно для этой цели прибегают к мышечной или жировой пластинке, мне же удалось прекратить кровотечение простым наложением кисетного шва. Для наложения швов я пользовался кетгутом, что впрочем произошло совершенно случайно (не было шелку); следует согласиться, несмотря на благоприятный исход в нашем случае, с теми авторами, которые стоят зд наложение на сердце шелковых швов. Доступ к сердцу методом постоянной резекции ребер наша клиника считает методом выбора.