To the question of the heart suture

Abstract

1939 marks 43 years since the first cardioraphy performed by the Norwegian Cappellen. The number of cardioraphies already exceeds 1000, and one would think that there is no need for further coverage of this seemingly clear issue.

Full Text

В 1939 году исполняется 43 года со времени первой кардиорафии, произведенной норвежцем Каппеленом (Cappellen). Количество кардиорафий уже превышает 1000, и можно было бы думать, что пет надобности и дальнейшем освещении этого, казалось бы, уже ясного вопроса.

Однако это было бы совершенно неправильным, необходимо вполне согласиться с Н. Н. Петровым, который недавно в Хирургическом об-ве им. Пирогова заявил: „Несмотря на то, что казуистическая литература ранений сердца довольно велика, каждый новый случай этих трагических ранений заслуживает внимания и публикования".

Несомненно, что оценка многих случаев крайне трудна, часто в силу недостаточности публикуемых данных. Нужно отметить далее, что оценке совершенно не подвергаются десятки случаев с неблагополучным исходом; они почти не публикуются.

Нам кажется, что обобщение коллективного опыта отдельных хирургов даст в будущем многое как в снижении высокой смертности при кардиорафии, так и в улучшении отдаленных результатов операции.

В настоящем сообщении мы приводим два наблюдения, из которых 1-е представляет интерес всилу наступивших в послеоперационном периоде осложнений, вследствие ошибочной тактики хирурга при операции, 2-е-ввиду применения несколько необычного метода обнажения сердца, давшего хороший результат, подтвержденный последующими исследованиями.

1.Б-ной К. (ист. бол. № 12707), 24 лет, был доставлен в клинику 13/Х 36 г. в 10 ч. 15 мин. утра.

За 30 минут до поступления в состоянии опьянения нанес себе рану в грудь сапожным ножом.

Общее состояние очень тяжелое, резкая бледность и похолодание конечностей, небольшой цианоз губ и кожи лица. Пульс слабо ощутим лишь на больших сосудах. Сознание неясное. В 3-м межреберья слева по сосковой линии—колотая рана 2X1 Лем. с незначительным кровотечением. В рану с шумом присасывается воздух. Тоны сердца глухие. Границы расширены во все стороны, в нижних отделах левой половины грудной клетки притупление; дыхание ослаблено, поверхностное. Незначительное напряжение брюшных мышц. Распознано трансплевралыюе ранение сердца.

Через 10 минут операция (Д. Н. Федоров). После иссечения краев ножевой раны, произведен лоскутный П-образный разрез по Фонтану. После обнажения ребер произведена окончательная резекция хрящей и костной части—2-го, 3-го, ч-го ребер. После отворачивания мышечного лоскута кнаружи найдено отверстие в левой плевре, откуда при дыхании выливается кровь и с шумом присасывается воздух. Произведена пневмопексия легкого 8 кетгутовыми швами к отверстию в плевре, после чего присасывание воздуха прекратилось. Обнаружена рапа передненаружной поверхности перикарда (1,5 см). Рана расширена, в полости перикарда сгустки и жидкая кровь. Обнаружена колотая рана 1,5X1 см на передней поверхности лев. желудочка. Наложены на сердце 3 шва кетгутом. Осмотрена задняя поверхность сердца—раны не оказалось» После удаления сгустков и жидкой крови перикард зашит кетгутом. Швы на мышцы, фасции и на кожу, во внутренний угол кожной раны заведен узкий марлевый тампон. Операция под эфирным наркозом (150); на операционном столе до прибытия донора введено внутривенно 300 см³ физиол. раствора хлор, натра, а затем произведено переливание 300 см³ крови.

Послеоперационный период у б-го с первых дней был тяжелым, пульс 120-110 уд. наполнения; резкая одышка; кашель с трудн.оотделяемой мокротой Вскоре развились явления тяжелой правосторонней пневмонии, левосторонней плевропневмонии при наличии левостороннего пневмоторакса. Кожная рана вначале зажила первичным натяжением, швы сняты 22/Х 36 г. 23/Хб-ной был подвергнут рентгеноскопии: эксудат слева от угла лопатки. Сердце несколько смещено вправо, значительно увеличено в поперечнике за счет увеличения желудочков и небольшого скопления жидкости в полости перикарда. 23/Х в крови обнаружен сдвиг влево и высокий лейкоцитоз. Эр.—4140000. Гемоглобин—69%. Ind 0,8. Лейкоциты 22100: эоз. 1%, палоч.—7%, сегмент— 76%.» лимфоц. 14%, моноциты—2%; анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия. 26/Х края раны слева у грудины разошлись, видна полость за грудиной с большим количеством гноя (передний гнойный медиастинит). Заведены тампоны. Состояние септическое, прогрессивно ухудшается. 27/X при пункции лев. плевральной полости добыто 100 см³ жидкой крови,—при посеве вырос пневмококк. Посев крови - - роста не дал. 31/Х обнаружен периферический парез лев. лицевого нерва и гемипарез справа. Температура с 13/Х до 31/Х 38, 39° с размахами в 1,0 —l,5’%

С 1/XI беспричинное беспокойство, неясное сознание. Септические явления прогрессируют, 2/XI произведена резекция 9-го ребра слева —выделилось из плевральной полости около 500 см³ жидкой крови и сгустков со зловонным запахом и примесью гноя, а также 3 кусочка расплавленной гноем легочной ткани по 5X3 см и менее. В плевральную полость заведены тампоны. В последующем дальнейшее развитие септического процесса: эмболия лев. бедренной артерии с гангреной лев. голени—6/XI произведена ампутация в нижней трети лев. бедра. Дальнейшее ухудшение. 10/XI смертельный исход—на 29-й день после операции.

На вскрытии-передний гнойный медиастинит, адгезивный перикардит. Расхождение швов на сердце, асептический поверхностный некроз миокарда в области операции. Миодегенерация сердца. Отек легких, гнойный левосторонний плеврит. Паренхиматозная дегенерация печени и почек. Септическая селезенка, размягченные гнойные инфаркты селезенки. Анемические асептические крупные, множественные инфаркты обеих почек. Гангрена ампутацтЛнной культи.

В данном случае неблагополучный исход наступил вследствие развития инфекции, что нужно, отчасти, связать с допущенной тактической ошибкой при операции: не было произведено полной ревизии левой плевральной полости и, как оказалось, в ней были оставлены участки легочной ткани, отрезанные при ранении, вернее всего margo costomediastinalis верхней доли левого легкого. Эти некротизированные участки и послужили источником для развития эмпиемы плевры.

Заслуживает также внимания обнаруженное на вскрытии расхождение швов; хотя рана сердечной мышцы не имела зияния на всю толщину стенки, она была склеена фибрином, но рубцевания в месте наложенных швов не было. Правда, здесь нужно учесть и ослабление регенеративного процесса в силу инфекции, все же это заставляет считать более правильным употребление для швов шелка, как это рекомендовано Ю. Ю. Джанелидзе и рядом других авторов.

Надо сказать, что наблюдая этого больного в послеоперационном периоде, мы не имели оснований быть довольным этим „торакальным окном", которое получается после окончательной резекции хрящей или ребер. Создалось впечатление, что ряд мучительных ощущений у б-го, особенно в первые 10 дней, отчасти и связан с западением грудной стенки в сердечной области, что затрудняет деятельность сердца.

Через 4 месяца нам пришлось произвести вторую операцию по поводу ранения, где мы применили иной метод обнажения сердца/

2. Б-ная Г. (ист. бол. № 3277), 17 лет, поступила в клинику 9/Ш 37 года, через 30 мин. после полученного на улице удара в грудь ножом. Б-ная в полусознательном состоянии. Дыхание поверхностное. Временами удается определить пульсацию на сонных артериях. Мертвенная бледность и холодная испарина лица и конечностей. Тоны сердца едва выслушиваются, границы его не увеличены. По всей левой половине грудной клетки высокий тимпанит.

В 3-м межреберьи слева, на 3 см от лев. края грудины имеется колотая рана 3X2 см, без кровотечения. В рану при входе с шумом присасывается воздух. Живот незначительно напряжен.

Распознай трансплевральное ранение сердца. Через 10 мин. под эфирным наркозом (100 см³) операция (Д. Н. Федоров). После иссечения краев ножевой раны в 3-м межреберьи, разрез кожи отсюда продолжен полуовалом кверху, и книзу и кнаружи до грудной железы. После отпрепаровки кожного мышечного лоскута кнаружи— обнаружено продолжение колотой раны уже в 4-м межреберьи.

Произведено ножом пересечение хрящей 3-го, 4-го, 5-го левых ребер непосредственно у грудины, межреберные мышцы во 2-м и 5-м межреберьи подрезаны и после этого, без нарушения целости костной части ребер, этот реберно-мышечный лоскут оттянут кнаружи зеркалами Колл'эна. Доступ оказался вполне достаточным для производства операции. Была обнаружена на перикарде рана 2 см, из которой толчками поступала кровь. Рана в перикарде расширена до 4 см, в водовороте крови обнаружена рана правого желудочка (I¹/ см), из которой при сокращениях сердца выбрасывалась кровь толчками. На рану сердца наложено 3 шва шелком. Тотчас после закрытия швами раны сердца—у больной появился пульс на лучевых артериях.

Осмотрена задняя поверхность сердца. Полость перикарда освобождена от сгустков и жидкой крови, рана в нем защита кетгутом.

При обследовании полости левой плевры и левого легкого, оказавшегося в спавшемся состоянии, целым, и удаления тампонами из плевральной полости огромного количества; сгустков и жидкой крови, оттянутый в сторону участок грудной стенки вновь поставлен на место. Сшиты толстым кетгутом концы реберных хрящей у грудины и межреберные мышцы. Вторым рйдом швов сшиты большая и малая грудные мышцы. Швы на кожу. Наложение швов на сердце, в силу примененного нами способа произведено через 8 минут от начала операции. Вся операция, включая кожные швы, заняла 40 минут.

На операционном столе произведено переливание 400 см³ консервированной крови одноименной группы.

Послеоперационный период гладкий, субфебрильная температура первые 10 дней, при явлениях реактивного серозного плеврита.

На 15-й день разрешено ходить. Выписана на 32-й день в хорошем состоянии, 11/IV 37 г. Кровяное давление при выписке 112/60. Пульс 82 уд. в мин.

Эта больная во время пребывания в стационаре и в последующем была тщательно обследована специалистами-кардиологами,/ей были неоднократно произведены электрокардиограммы и рентгенограммы. Приводим эти данные в хронологической последовательности.

Интересными оказались данные повторной рентгеноскопии (В. Я. Фридкин) на 14-й день после операции: сердце расположено поперечно. Значительное, несколько эксцентричное увеличение правого желудочка, меньшее увеличение левого желудочка. Пульсация ритмична, учащенная, неглубокая. Слева негомогенное затемнение нижних отделов легкого, книзу от угла лопатки—эксудат в стадии частичного рассасывания.

На 30-й день после операции: правый желудочек заметно меньших размеров. Пульсация ритмична, средней амплитуды. Эксудат в полости левой плевры почти рассосался, имеется ограничение подвижности левого купола диафрагмы.

На 35-й день после операции: рентгено-кимография (д-р Штерн Г. И.). Нормальная сократительная деятельность сердца. Слева имеются перикардиальные изменения у верхушки. Произведенная электро-кардиография дала следующие результаты.

На 38-й день после операции (д-р Уманский — ГИДУВ 16/IV 37 г.): ритм сердца правильный, синусовая тахикардия 113/м, вольтаж зубцов электрокардиограммы уменьшен. Зубцы QRS во втором отведении имеют W-образную форму. Зубцы Т во втором и третьем отведениях резко отрицательные с заостренной вершиной. Интервалы S—Т во втором и третьем отведениях несколько выше изоэлектрической линии и имеют слегка выпуклую форму. PQ = 0,16", QRS=0,06", QRST=0,31", RC—0,53", Ч. С = 113/м. Заключение — данные электрокардиаграммы указывают на поражение миокарда (рубец).

Больная подвергалась дважды тщательному исследованию терапевта-кардиолога (проф. М. Э. Мандельштамм 9/IV 37), через 30 дней.

Сердечная тупость умеренно расширена вверх и слегка влево до сосковой линии. Толчок прощупывается по лев. сосковой линии в 5 межреберьи, не смещается при перемене положения. Тоны сердца чистые, несколько ослаблены у верхушки. Пульсация нормальная. Заключение: имеются сращения перикарда, не отражающиеся на функциональной способности сердца.

28/IV (через 50 дней): жалоб нет. Сердечная тупость увеличена на 1 см влево за сосковую линию. Толчок слегка усилен в 5-м межреберьи по лев. сосковой линии и на палец влево—в левом боковом положении. Тоны сердца чистые—ни шумов, ни акцентов нет. Пульс —62 в 1 мин., ритм правильный.

Больная была демонстрирована нами в хирургическом обществе им. Пирогова. Через 7 месяцев после операции больная, чувствовавшая себя хорошо и не предъявлявшая никаких жалоб, вновь подверглась электрокардиографии (д-р Смирнова, б-ца Эрисмана). Получены следующие данные: ритм сердца правильный, имеется низкий вольтаж зубца R во всех отведениях, зубец Т -1 положителен, Т—2 двухфазен, слабо положителен, Т—3 отрицателен, Р III не выражен. PQ=0,12", QRS—0,08", QRSTzzO,32": ч. с.=98/м. Заключение: изменение миокарда (рубец). Преобладание левого желудочка. В этот же день, 19/Х 37 г., б-ная была обследована доц. Белеславским, которым никаких отклонений от нормы в деятельности сердца не было обнаружено.

Таким образом, уже через короткий период мы смогли отметить у больной полное отсутствие как функциональных отклонений в сердечной деятельности при функциональном исследовании, так и каких-либо заметных нарушений в деятельности сердца на электрокардиограмме.

Для сопоставления приведем данные при нормальной электрокардиограмме:

PQ=0,12"-0,2, QRS=0,08", QRST=0,33"=0,35". Естественно, после операции на сердце, с наложением швов, было бы неправильным ждать на электрокардиограмме восстановления всех обычных зубцов; процессы миодегенерации, рубцевания в области швов на это рассчитывать не позволяют. Фогельсон указывает, что „дегенеративные изменения в миокарде вызывают деформации отдельных зубцов электрокардиограммы, в первую очередь Т и Р. К сожалению, электрокардиографический метод, для оценки функционалъной деятельности сердца после сердечного шва, до сих пор среди отечественных хирургов очень малр распространен, только в нескольких работах более или менее детально приведены данные электрокардиограммы (Шварц, Благовещенский, Смирнов). В остальных случаях ЭКГ или не была использована или же данные о ее результатах приводятся слишком лаконично: „электрокардиограмма нормальна**. Нам кажется, что ЭКГ при оценке результатов хирургических вмешательств на сердце должна практиковаться значительно шире, ей принадлежит последнее слово при обсуждении эффективности применяемых способов.

Несколько слов о примененном нами во втором случае способе обнажения сердца, лишь с оттягиванием кнаружи костно-мышечного лоскута, с последующим полным восстановлением целости грудной стенки.

Этот способ, отличающийся от лоскутного способа Фонтана—Делорма тем, что не производится даже временная резекция ребер для откидывания лоскута, может найти себе применение, особенно у молодых субъектов с податливой грудной клеткой в тех случая где ранение сердца не вызывает сомнения, и где приходится дорожить каждой минутой.

Он позволяет быстро обнажить сердце и одновременно подвергнуть осмотру, а если необходимо то и хирургическому вмешательству раненное легкое.

В нашей клинике этот доступ был применен вторично Н. Г. Сосняковым, который также остался им доволен. (Вести, хирургии, том 55, кн. 5, 1938).

Нам кажется, что с ростом техники операций на сердце и улучшением асептики при них уже значительно уменьшились в частоте те медиастино-перикардиты, из-за опасения которых и была установлена своего рода догма (Цейдлер, Греков и др.) — окончательная резекция ребер и реберных хрящей для создания „торакального окна**. Полное восстановление грудной стенки имеет не только косметическое значение. Наш случай, где при полном восстановлении целости грудной клетки деятельность сердца уже в очень короткий срок пришла к норме, позволяет предположить, что функциональная деятельность сердца при закрытой со всех сторон грудной клетке страдает меньше, чем при оставленном „окне** в сердечной области.

Со дня операции у второй нашей больной прошло теперь 2 года; она вполне здорова, работает продавщицей в магазине, никаких жалоб не предъявляет,

Грудная клетка правильной формы, и только оставшийся едва заметный кожный рубец напоминает о произведенной операции на сердце.

Выводы

1. При ранении сердца необходима тщательная ревизия плевральной полости и удаление всей жидкой крови и сгустков для предупреждения последующей эмпиемы плевры.

2. Примененный нами способ обнажения сердца, лишь с оттягиванием реберномышечного лоскута, даже без временной резекции ребер дал хороший доступ и обеспечил быстроту обнажения сердца.

3. Этот доступ, обеспечивший_f возможность полного восстановления целости грудной клетки, дал быстрое возвращение деятельности сердца к норме (подтверждено электрокардиографически).

4. Электрокардиография после операций сердечного шва должна практиковаться значительно шире, как метод, дающий объективную проверку эффективности применяемых способов операции.