ABOUT DIAGNOSIS AND TREATMENT WITH CHOLINOMYMETIC PREPARATIONS OF LIMB VESSEL ENDARTERIIS

Abstract

In the pathogenesis of obliterating endarteritis, VA Oppel in 1922 pointed to the importance of hyperfunction of the adrenal glands. Later, this position was confirmed in the studies of G.P. Zaitsev (1960) and F.N. Kazantsev (1961).

Full Text

В патогенезе облитерирующего эндартериита В. А. Оппель в 1922 г. указывал на значение гиперфункции надпочечных желез. Позже это положение подтвердилось в исследованиях Г. П. Зайцева (1960) и Ф. Н. Казанцева (1961). Авторы утверждают, что при облитерирующем эндартериите в крови имеется повышенное содержание адреналина. Увеличение уровня адреналина в крови при некоторых формах данного заболевания отмечает также H. Н. Гутцай-Лосева (1951), тогда как Н. П. Кравков (1923) и П. Н. Страдынь (1923) не обнаружили сдвигов в содержании адреналина в крови при облитерирующем эндартериите и отрицали его влияние на развитие заболевания сосудов конечностей.

Холинэргическая реакция крови при облитерирующем эндартериите не исследовалась. Однако содержание адреналина и ацетилхолина в крови является хорошим показателем функционального состояния вегетативной нервной системы (Д. Е. Альперн, 1959; С. В. Сенкевич, 1959; Д. И. Малкина и X. С. Хамитов, 1960; И. Н. Волкова и О. С. Кочнев, 1960; О. С. Кочнев, 1961; и др.), играющей столь важную роль в регуляции тонуса периферических сосудов.

В исследованиях А. В. Кибякова и И. Н. Волковой (1946), И. Н. Волковой (1948) было доказано, что уровень адреналина крови определяет процесс образования медиатора симпатической нервной системы — симпатина.

Угнетение холинэргической активности крови при экспериментальном нарушении синтеза ацетилхолина путем частичной депанкреатизации (А. В. Кибяков и А. А. Узбеков, 1950; О. Д. Курмаев, 1952; и др.) по срокам совпадает с наиболее выраженными изменениями в функциональном состоянии парасимпатической иннервации различных органов (Д. И. Малкина й X. С. Хамитов, 1960; О. С. Кочнев, 1961; и др.). А. М. Мамиш (1959) отмечено, что при экстирпации поджелудочной железы резко ослабляется или полностью выпадает способность заднекорешковых и парасимпатических сосудорасширяющих нервных волокон вызывать расширение кровеносных сосудов.

Все эти данные побудили нас исследовать у больных облитерирующим эндартернитом и атеросклерозом сосудов конечностей содержание в крови адреналина, ацетилхолина, холестерина, а также активность сывороточной холинэстеразы для суждения о функциональном состоянии сосудодвигательной иннервации.

Для количественного определения ацетилхолина в крови мы использовали метод М. Корстена (1940) в модификации X. С. Хамитова (1960). Тест-объектом служило легкое лягушки. Содержание ацетилхолина вычислялось по величине концентрации ацетилхолина, дающей такое же по величине сокращение легкого, как и исследуемая кровь. Последняя бралась натощак из вены в 10-граммовый шприц, в который предварительно набиралось 5 мл 0,005% раствора прозерина, который инактивирует холинэстеразу крови и предохраняет ацетилхолин от разрушения. Кровь дефибринировалась.

Количественное определение адреналина в плазме крови проводилось люминесцентным методом К- В. Лебедева и С. В. Сенкевич (1959). В основе его лежит свойство щелочного раствора адреналина давать желто-зеленую флуоресценцию в присутствии кислорода при ультрафиолетовом облучении. Интенсивность люминесцентного свечения измерялась фотометром. Свечение плазмы фотометрически сравнивалось то свечением стандартного раствора адреналина в концентрации 5 мкг Iмл. Для исключения флуоресценции других компонентов плазмы флуоресценция адреналина в ней гасилась раствором формалина. Разница свечения цельной плазмы и плазмы после прибавления формалина дает величину собственной флуоресценции адреналина и адреналиноподобных веществ плазмы крови. Расчет производится по формуле

^Ах5х1.6 / _В = Х

где А — фотометрически определенная величина свечения искомого адреналина, В — свечение стандартного раствора адреналина, 1,6 — коэффициент поправки, так как кровь при взятии из вены разводилась 2% раствором лимоннокислого натрия в отношении 3:1, а форменные элементы ее составляли 45% общего объема неразведенной крови, X — количество искомого адреналина в мкг/мл. Активность сывороточной холинэстеразы определялась титрометрическим методом Т. В. Правдич-Неминской (1949) в процентах по количеству ацетилхолина, разрушенного в единицу времени холинэстеразой исследуемой крови. Последняя извлекалась натощак из вены.

Определение холестерина в крови производилось колориметрическим методом Энгельгардт-Смирновой (1960).

В 1961 —1962 гг. в клинике проведено обследование и лечение 102 больных, из которых 57 страдали облитерирующим эндартериитом и 45 — облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. У 36 из них проведено определение содержания в крови адреналина, ацетилхолина, холестерина и активности сывороточной холинэстеразы, у 36 определяли содержание адреналина и холестерина крови, у 12 — содержание адреналина, холестерина и активность сывороточной холинэстеразы, у 8 —только содержание адреналина. Таким образом, количество адреналина в крови определялось у 92 больных, ацетилхолина — у 36, холестерина — у 84, активность сы­вороточной холинэстеразы — у 48 больных*.

Одновременно проводилось определение адренэргической и холинэргической реак­ций у здоровых людей. В норме активность сывороточной холинэстеразы составила 25—35%, ацетилхолин в крови определялся в концентрации 2X10^-8 — 2X10^-9. Адреналин в норме содержался до 3—4 мкг/мл.

При облитерирующем эндартериите количество адреналина в крови оказалось в пределах нормальных цифр у 20 больных, у 28 было повышено до 5—12 мкг/мл и у 6 было выше 12 мкг/мл. Гиперадреналинэмия отмечалась при сильных болях и в третьей стадии заболевания. Активность сывороточной холинэстеразы у этих больных, как правило, была пониженной (у 20) до 7—20%, у некоторых (у 6) держалась в пределах нормальных величин, у 6 была повышена до 45—60%. Снижение активности сывороточной холинэстеразы наблюдалось при остро протекающем заболевании, сопровождающемся сильными болями и явлениями ангиоспазма, уступающем энер­гичному консервативному лечению. Увеличение активности сывороточной холинэстеразы можно было отметить в третьей стадии болезни с полной облитерацией артериальных стволов конечностей, подтвержденной артериографией, и плохо поддающейся консервативному лечению. Количество ацетилхолина в крови у больных с облитерирующим эндартериитом (18) было ниже нормы или ацетилхолин совсем не определялся. Одновременно наблюдалось падение активности сывороточной холинэстеразы д₀ 7—8%. Количество адреналина у 12 из этих 18 больных оказалось нормальным. Возможно, что на фоне низкого уровня содержания ацетилхолина нормальное коли­чество адреналина крови действует резко сосудосуживающим образом.

В. Р. Прокофьев (1960) нашел у больных облитерирующим эндартериитом уменьшение, К- И. Рубан (1956)—увеличение количества холестерина. По нашим данным, при эндартериите холестерин в крови был в пределах нормы (120—180%о) у 21 и понижен (меньше 120%о) у 15 больных. У одного количество холестерина превышало 200%₀.

При облитерирующем атеросклерозе сосудов конечностей адреналин в крови у всех обследованных нами 34 больных был в пределах нормы, то есть его количество было меньше 4 мкг/мл. Активность сывороточной холинэстеразы у 16 больных находилась в пределах нормы (25—35%) или была повышена до 40—42%. Снижение активности сывороточной холинэстеразы отмечено не было. Количество ацетилхолина в крови было определено у 16 больных. У 11 из них количество ацетилхолина держалось в пределах нормы (2X10^-8—2X10^-10), у 4 было ниже нормы (2 X 10^-11— 2 X 10^-18), причем активность сывороточной холинэстеразы у этих же больных оставалась нормальной, количество адреналина также заметно не менялось. Холестерин в крови был повышен до 190—240 %о у 39 больных и оставался в пределах нормальных величин (120—180%о) У 8. Это совпадает с данными Л. Ф. Коблова (1960).

Таким образом, наши исследования показали, что при облитерирующем эндартериите количество ацетилхолина в крови резко понижается, активность сывороточной холинэстеразы падает, а количество адреналина или остается в пределах нормы, или несколько увеличивается. Количество холестерина держится в пределах нормы или понижается.

Это говорит о том, что при облитерирующем эндартериите сосудов конечностей значительно нарушаются холинэргические процессы в организме, тогда как при облитерирующем атеросклерозе на фоне гиперхолестеринемии холинэргическая и адренэргическая реакции крови резких изменений не обнаруживали.

Исходя из вышеизложенных данных об уменьшении количества ацетилхолина в крови и нормальном содержании адреналина при облитерирующем эндартериите, наша терапия этого заболевания основывалась на необходимости введения больным холиномиметических средств с целью нормализации холинэргических процессов в организме больного. Эмпирически к этому же подошли Г. Г. Степанова-Никитина (1962) и П. Тиль (1962), которые с благоприятными результатами вводили в бедренную артерию больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей 0,1 ацетилхолина в 5—15 мл физиологического раствора поваренной соли или в таком же количестве 0,5% раствора новокаина. Н. И. Блинов и В. Н. Федосеев (1960), П. П. Слабский (1962) и др. применили ганглиоблокаторы и нейроплегики, получая в ряде случаев значительное улучшение.

Мы подобрали комплекс ацетилхолиномиметических препаратов, действующих на различные отделы парасимпатической нервной системы. Больным 3 раза в день вводили под кожу по 1 мл раствора прозерина (1 :2000). Как известно, прозерин блокирует холинэстеразу и стабилизирует ацетилхолин в организме. Одновременно подкожно вводили 1 мл раствора карбохолина в концентрации 1 : 10000, который обладает и собственным сосудорасширяющим действием. Больные 2—3 раза в день получали по 0,1-0,05 пахикарпина и по 0,005 артана. Пахикарпин — активный ганглиоблокатор, действующий на вегетативные ганглии, артан действует спазмолитически на холинореактивные структуры центральной нервной системы.

Б. Г. Волынский и С. Г. Кузнецов (1961) утверждают, что прозерин усиливает влияние пахикарпина и уменьшает его токсическое действие.

Лечение дополнялось введением 0,1 ацетилхолина в бедренную артерию в 15 мл физиологического раствора; курс состоял из 2—4 инъекций, каждая инъекция повторялась через 3—4 дня.

Лечение по этой схеме получили 29 больных с облитерирующим эндартериитом.

27 наступило значительное улучшение, прекратились боли, потеплели верхние и нижние конечности, иногда после введения ацетилхолина наступала активная гиперемия нижних конечностей. У 6 больных с третьей стадией лечение привело к быстрому спадению отеков на стопах и голенях, к отграничению некротического очага, что позволило в 3 случаях провести успешную некрэктомию только пораженного участка на пальцах стоп. У 22 больных на 2—3° повысилась температура кожи конечностей, сократилось время реактивной гиперемии. У 14 больных увеличился осцилляторный индекс. Повторное определение адреналина у 17 больных показало, что с уменьшением болей его количество приходит к норме; активность сывороточной холинэсте­разы при повторном определении у 16 больных нормализовалась. Только у 2 больных лечение оказалось безуспешным. Артериография обнаружила у них полную облитерацию сосудов нижних конечностей и отсутствие коллатералей.

выводы

1. У больных облитерирующим эндартериитом сосудов конечностей резко уменьшается содержание ацетилхолина в крови, что идет параллельно с падением активности сывороточной холинэстеразы. Количество адреналина или повышено, или в пределах нормы, количество холестерина бывает в пределах нормы.
2. При облитерирующем атеросклерозе сосудов конечностей количество ацетилхолина в крови, активность сывороточной холинэстеразы и количество адреналина мало отличаются от нормы.
3. Определение состояния холинэргической активности крови одновременно с определением уровня адреналина и холестерина крови может служить для дифференциальной диагностики между облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом сосудов конечностей.
4. Лечение больных облитерирующим эндартериитом ацетилхолиномиметическими препаратами дает благоприятный результат и патогенетически оправдано.