О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ЭНДАРТЕРИИТА СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Аннотация

В патогенезе облитерирующего эндартериита В. А. Оппель в 1922 г. указывал на значение гиперфункции надпочечных желез. Позже это положение подтвердилось в исследованиях Г. П. Зайцева (1960) и Ф. Н. Казанцева (1961).

Полный текст

В патогенезе облитерирующего эндартериита В. А. Оппель в 1922 г. указывал на значение гиперфункции надпочечных желез. Позже это положение подтвердилось в исследованиях Г. П. Зайцева (1960) и Ф. Н. Казанцева (1961). Авторы утверждают, что при облитерирующем эндартериите в крови имеется повышенное содержание адреналина. Увеличение уровня адреналина в крови при некоторых формах данного заболевания отмечает также H. Н. Гутцай-Лосева (1951), тогда как Н. П. Кравков (1923) и П. Н. Страдынь (1923) не обнаружили сдвигов в содержании адреналина в крови при облитерирующем эндартериите и отрицали его влияние на развитие заболевания сосудов конечностей.

Холинэргическая реакция крови при облитерирующем эндартериите не исследовалась. Однако содержание адреналина и ацетилхолина в крови является хорошим показателем функционального состояния вегетативной нервной системы (Д. Е. Альперн, 1959; С. В. Сенкевич, 1959; Д. И. Малкина и X. С. Хамитов, 1960; И. Н. Волкова и О. С. Кочнев, 1960; О. С. Кочнев, 1961; и др.), играющей столь важную роль в регуляции тонуса периферических сосудов.

В исследованиях А. В. Кибякова и И. Н. Волковой (1946), И. Н. Волковой (1948) было доказано, что уровень адреналина крови определяет процесс образования медиатора симпатической нервной системы — симпатина.

Угнетение холинэргической активности крови при экспериментальном нарушении синтеза ацетилхолина путем частичной депанкреатизации (А. В. Кибяков и А. А. Узбеков, 1950; О. Д. Курмаев, 1952; и др.) по срокам совпадает с наиболее выраженными изменениями в функциональном состоянии парасимпатической иннервации различных органов (Д. И. Малкина й X. С. Хамитов, 1960; О. С. Кочнев, 1961; и др.). А. М. Мамиш (1959) отмечено, что при экстирпации поджелудочной железы резко ослабляется или полностью выпадает способность заднекорешковых и парасимпатических сосудорасширяющих нервных волокон вызывать расширение кровеносных сосудов.

Все эти данные побудили нас исследовать у больных облитерирующим эндартернитом и атеросклерозом сосудов конечностей содержание в крови адреналина, ацетилхолина, холестерина, а также активность сывороточной холинэстеразы для суждения о функциональном состоянии сосудодвигательной иннервации.

Для количественного определения ацетилхолина в крови мы использовали метод М. Корстена (1940) в модификации X. С. Хамитова (1960). Тест-объектом служило легкое лягушки. Содержание ацетилхолина вычислялось по величине концентрации ацетилхолина, дающей такое же по величине сокращение легкого, как и исследуемая кровь. Последняя бралась натощак из вены в 10-граммовый шприц, в который предварительно набиралось 5 мл 0,005% раствора прозерина, который инактивирует холинэстеразу крови и предохраняет ацетилхолин от разрушения. Кровь дефибринировалась.

Количественное определение адреналина в плазме крови проводилось люминесцентным методом К- В. Лебедева и С. В. Сенкевич (1959). В основе его лежит свойство щелочного раствора адреналина давать желто-зеленую флуоресценцию в присутствии кислорода при ультрафиолетовом облучении. Интенсивность люминесцентного свечения измерялась фотометром. Свечение плазмы фотометрически сравнивалось то свечением стандартного раствора адреналина в концентрации 5 мкг Iмл. Для исключения флуоресценции других компонентов плазмы флуоресценция адреналина в ней гасилась раствором формалина. Разница свечения цельной плазмы и плазмы после прибавления формалина дает величину собственной флуоресценции адреналина и адреналиноподобных веществ плазмы крови. Расчет производится по формуле

^Ах5х1.6 / _В = Х

где А — фотометрически определенная величина свечения искомого адреналина, В — свечение стандартного раствора адреналина, 1,6 — коэффициент поправки, так как кровь при взятии из вены разводилась 2% раствором лимоннокислого натрия в отношении 3:1, а форменные элементы ее составляли 45% общего объема неразведенной крови, X — количество искомого адреналина в мкг/мл. Активность сывороточной холинэстеразы определялась титрометрическим методом Т. В. Правдич-Неминской (1949) в процентах по количеству ацетилхолина, разрушенного в единицу времени холинэстеразой исследуемой крови. Последняя извлекалась натощак из вены.

Определение холестерина в крови производилось колориметрическим методом Энгельгардт-Смирновой (1960).

В 1961 —1962 гг. в клинике проведено обследование и лечение 102 больных, из которых 57 страдали облитерирующим эндартериитом и 45 — облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. У 36 из них проведено определение содержания в крови адреналина, ацетилхолина, холестерина и активности сывороточной холинэстеразы, у 36 определяли содержание адреналина и холестерина крови, у 12 — содержание адреналина, холестерина и активность сывороточной холинэстеразы, у 8 —только содержание адреналина. Таким образом, количество адреналина в крови определялось у 92 больных, ацетилхолина — у 36, холестерина — у 84, активность сы­вороточной холинэстеразы — у 48 больных*.

Одновременно проводилось определение адренэргической и холинэргической реак­ций у здоровых людей. В норме активность сывороточной холинэстеразы составила 25—35%, ацетилхолин в крови определялся в концентрации 2X10^-8 — 2X10^-9. Адреналин в норме содержался до 3—4 мкг/мл.

При облитерирующем эндартериите количество адреналина в крови оказалось в пределах нормальных цифр у 20 больных, у 28 было повышено до 5—12 мкг/мл и у 6 было выше 12 мкг/мл. Гиперадреналинэмия отмечалась при сильных болях и в третьей стадии заболевания. Активность сывороточной холинэстеразы у этих больных, как правило, была пониженной (у 20) до 7—20%, у некоторых (у 6) держалась в пределах нормальных величин, у 6 была повышена до 45—60%. Снижение активности сывороточной холинэстеразы наблюдалось при остро протекающем заболевании, сопровождающемся сильными болями и явлениями ангиоспазма, уступающем энер­гичному консервативному лечению. Увеличение активности сывороточной холинэстеразы можно было отметить в третьей стадии болезни с полной облитерацией артериальных стволов конечностей, подтвержденной артериографией, и плохо поддающейся консервативному лечению. Количество ацетилхолина в крови у больных с облитерирующим эндартериитом (18) было ниже нормы или ацетилхолин совсем не определялся. Одновременно наблюдалось падение активности сывороточной холинэстеразы д₀ 7—8%. Количество адреналина у 12 из этих 18 больных оказалось нормальным. Возможно, что на фоне низкого уровня содержания ацетилхолина нормальное коли­чество адреналина крови действует резко сосудосуживающим образом.

В. Р. Прокофьев (1960) нашел у больных облитерирующим эндартериитом уменьшение, К- И. Рубан (1956)—увеличение количества холестерина. По нашим данным, при эндартериите холестерин в крови был в пределах нормы (120—180%о) у 21 и понижен (меньше 120%о) у 15 больных. У одного количество холестерина превышало 200%₀.

При облитерирующем атеросклерозе сосудов конечностей адреналин в крови у всех обследованных нами 34 больных был в пределах нормы, то есть его количество было меньше 4 мкг/мл. Активность сывороточной холинэстеразы у 16 больных находилась в пределах нормы (25—35%) или была повышена до 40—42%. Снижение активности сывороточной холинэстеразы отмечено не было. Количество ацетилхолина в крови было определено у 16 больных. У 11 из них количество ацетилхолина держалось в пределах нормы (2X10^-8—2X10^-10), у 4 было ниже нормы (2 X 10^-11— 2 X 10^-18), причем активность сывороточной холинэстеразы у этих же больных оставалась нормальной, количество адреналина также заметно не менялось. Холестерин в крови был повышен до 190—240 %о у 39 больных и оставался в пределах нормальных величин (120—180%о) У 8. Это совпадает с данными Л. Ф. Коблова (1960).

Таким образом, наши исследования показали, что при облитерирующем эндартериите количество ацетилхолина в крови резко понижается, активность сывороточной холинэстеразы падает, а количество адреналина или остается в пределах нормы, или несколько увеличивается. Количество холестерина держится в пределах нормы или понижается.

Это говорит о том, что при облитерирующем эндартериите сосудов конечностей значительно нарушаются холинэргические процессы в организме, тогда как при облитерирующем атеросклерозе на фоне гиперхолестеринемии холинэргическая и адренэргическая реакции крови резких изменений не обнаруживали.

Исходя из вышеизложенных данных об уменьшении количества ацетилхолина в крови и нормальном содержании адреналина при облитерирующем эндартериите, наша терапия этого заболевания основывалась на необходимости введения больным холиномиметических средств с целью нормализации холинэргических процессов в организме больного. Эмпирически к этому же подошли Г. Г. Степанова-Никитина (1962) и П. Тиль (1962), которые с благоприятными результатами вводили в бедренную артерию больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей 0,1 ацетилхолина в 5—15 мл физиологического раствора поваренной соли или в таком же количестве 0,5% раствора новокаина. Н. И. Блинов и В. Н. Федосеев (1960), П. П. Слабский (1962) и др. применили ганглиоблокаторы и нейроплегики, получая в ряде случаев значительное улучшение.

Мы подобрали комплекс ацетилхолиномиметических препаратов, действующих на различные отделы парасимпатической нервной системы. Больным 3 раза в день вводили под кожу по 1 мл раствора прозерина (1 :2000). Как известно, прозерин блокирует холинэстеразу и стабилизирует ацетилхолин в организме. Одновременно подкожно вводили 1 мл раствора карбохолина в концентрации 1 : 10000, который обладает и собственным сосудорасширяющим действием. Больные 2—3 раза в день получали по 0,1-0,05 пахикарпина и по 0,005 артана. Пахикарпин — активный ганглиоблокатор, действующий на вегетативные ганглии, артан действует спазмолитически на холинореактивные структуры центральной нервной системы.

Б. Г. Волынский и С. Г. Кузнецов (1961) утверждают, что прозерин усиливает влияние пахикарпина и уменьшает его токсическое действие.

Лечение дополнялось введением 0,1 ацетилхолина в бедренную артерию в 15 мл физиологического раствора; курс состоял из 2—4 инъекций, каждая инъекция повторялась через 3—4 дня.

Лечение по этой схеме получили 29 больных с облитерирующим эндартериитом.

27 наступило значительное улучшение, прекратились боли, потеплели верхние и нижние конечности, иногда после введения ацетилхолина наступала активная гиперемия нижних конечностей. У 6 больных с третьей стадией лечение привело к быстрому спадению отеков на стопах и голенях, к отграничению некротического очага, что позволило в 3 случаях провести успешную некрэктомию только пораженного участка на пальцах стоп. У 22 больных на 2—3° повысилась температура кожи конечностей, сократилось время реактивной гиперемии. У 14 больных увеличился осцилляторный индекс. Повторное определение адреналина у 17 больных показало, что с уменьшением болей его количество приходит к норме; активность сывороточной холинэсте­разы при повторном определении у 16 больных нормализовалась. Только у 2 больных лечение оказалось безуспешным. Артериография обнаружила у них полную облитерацию сосудов нижних конечностей и отсутствие коллатералей.

выводы

1. У больных облитерирующим эндартериитом сосудов конечностей резко уменьшается содержание ацетилхолина в крови, что идет параллельно с падением активности сывороточной холинэстеразы. Количество адреналина или повышено, или в пределах нормы, количество холестерина бывает в пределах нормы.
2. При облитерирующем атеросклерозе сосудов конечностей количество ацетилхолина в крови, активность сывороточной холинэстеразы и количество адреналина мало отличаются от нормы.
3. Определение состояния холинэргической активности крови одновременно с определением уровня адреналина и холестерина крови может служить для дифференциальной диагностики между облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом сосудов конечностей.
4. Лечение больных облитерирующим эндартериитом ацетилхолиномиметическими препаратами дает благоприятный результат и патогенетически оправдано.