On the question of the treatment of appendicular infiltrates

Abstract

If the question of treating acute appendicitis at the initial stage of its development (in the first 24-48 hours) is finally resolved in favor of early surgery, then the question of treating appendicitis at a later stage is still controversial.

Full Text

Если вопрос о лечении острого аппендицита в начальной стадии его развития (в первые 24—48 часов) окончательно разрешен в пользу ранней операции, то вопрос о лечении аппендицита на более поздних сроках до настоящего времени является спорным.

Наша клиника придерживается правила—немедленно оперировать каждого больного с острым аппендицитом, независимо от прошедшего с момента заболевания срока. Исключением из этого правила являются ясно прощупываемые ограниченные инфильтраты, по отношению к которым мы придерживаемся выжидательной терапии и до поры до времени лечим их консервативно.

Под аппендикулярным инфильтратом понимается, как известно, местный отграниченный перитонит, развивающийся по типу воспалительной опухоли, которая образуется в результате ответной реакции тканей на раздражение, в частности брюшины и соседних органов, примыкающих к червеобразному отростку. Благодаря пластическим свойствам брюшины и сальника, вокруг воспалительного очага образуются многочисленные нежные спайки, которые окутывают червеобразный отросток со всех сторон, изолируя его от остальной части брюшной полости. Усиленный процесс эмиграции форменных элементов, эксудация и пролиферация обусловливают собою развитие той воспалительной опухоли, которая так хорошо прощупывается через брюшные покровы.

Различают следующие типы расположения аппендикулярных инфильтратов: передний тип, илео-ингвинальный тип, тазовый тип, мезоцекальный тип и ретроцекальный тип. К более часто встречающимся инфильтратам относятся первые два типа: передний и илео-ингвинальный. При этих типах расположения инфильтрата последний ясно прощупывается через переднюю брюшную стенку в форме отграниченной с трех сторон воспалительной опухоли, совершенно неподвижной, очень болезненной и сливающейся своим наружным краем с гребешком подвздошной кости. При ретроцекальном и тазовом типе расположения червеобразного отростка из-за глубокой локализации инфильтрата, последний через передние брюшные покровы не прощупывается. В этих случаях приходится прибегать к исследованию per rectum и со стороны поясницы. В некоторых случаях, как, например, при мезоцекальном типе расположения инфильтрата, опухоль может быть смешиваема с илео-цекальной формой кишечной инвагинации и наоборот.

Сроки рассасывания инфильтрата колеблются в довольно широких пределах. В среднем инфильтраты рассасываются в течение 3—4 недель По наблюдениям же некоторых авторов (Оппель, Розанов и другие) они не рассасываются даже в течение многих месяцев, несмотря на упорное применение тепловых процедур и прочих методов лечения (кварц, диатермия, рентген и др.). Поэтому в ряде случаев больные вынуждены на протяжении долгого времени быть прикованными к постели.

Всякий воспалительный процесс нужно рассматривать как сложнейший биохимический процесс с участием в нем нейротрофического компонента. Общеизвестен тот факт, что боль ухудшает течение воспалительных процессов. Это было подмечено многими авторами еще в прошлом столетии. Так, например, Шписс с успехом применял растворы кокаина при карбункулах с целью уменьшения болей и достигал при этом блестящих результатов. Он видел, что в связи с уменьшением болей в ране наступало улучшение в течении воспалительного процесса. Отсюда становится понятным стремление к применению таких средств для лечения аппендикулярных инфильтратов, которые могли бы воздействовать на нервную систему и повести к ускорению к к улучшению течения воспалительного процесса. В качестве такого средства проф. А. В. Вишневский предложил применять новокаиновый блок.

„В настоящее время в борьбе с перитонитами один нож хирурга бессилен", говорит проф. Шамов, „Дальнейшую разработку проблемы перитонитов хирурги должны вести в тесном контакте с иммуно-биологами“. Следовательно, все стремление хирурга должно быть направлено на повышение иммунобиологических свойств организма. Не исключена возможность, что новокаиновый блок по Вишневскому повышает эти свойства.

За время с 1936 по 1938 г. на 844 случая острого аппендицита, прошедших через нашу клинику, мы имели 26 случаев аппендикулярного инфильтрата (3%), из них 5 случаев закончились образованием гнойника и в одном случае больной доставлен с наличием гнойника и явлениями общего перитонита. Всего 6 случаев гнойника по отношению к общему числу больных с острым аппендицитом составляет 0,7%. данным других авторов процент случаев острого аппендицита, осложненных гнойником, колеблется в пределах значительно больших цифр.

Из 26 больных с аппендикулярным инфильтратом было 12 мужчин и 14 женщин.

Распределение больных по возрасту: от 1 до 10 лет—1; 11—20 л.— 6; 21—30 л.—8; 31—40 л.—6; 41—50 л.—3; 51 и выше—2 б. Таким образом, наибольшее число больных падает на возраст от 15 до 40 лет (20 случаев).

Время, прошедшее от момента заболевания до поступления больного в клинику: 2 дня—3 случ; 3 д.-— 5; 4 д.—3; 5 д.—3; 6 д.—2; 8 д.— 2; 9 д.—2; 10 д.—2; от И до 14 д.—4. В среднем больные поступали на 5—7-й день. Число приступов, бывших у наших больные: 1—8 случ.; 2—4; 3—1; 4—1. В 12 случаях мы в историях болезни не нашли указаний на количество бывших приступов. Как видно из таблицы, большая часть аппендикулярных инфильтратов развивалась после первого приступа.

Большая часть наших больных поступила в клинику в тяжелом . состоянии, с наличием болей, высокой температуры и ясно выраженного отграниченного инфильтрата в правой подвздошной области, иногда достигавшего огромных размеров. В день поступления, а иногда и значительно позднее всехМ больным производился поясничный новокаиновый блок (60—70 см³ 1/₄% раствора новокаина) справа или слева. Одновременно назначалась соответствующая диета, покой и лекарственное лечение (salol). У 20 больных блокада была произведена в первый же день поступления в клинику, у 6 больных—на 3-й и 4-й день. Последняя группа больных рассматривалась нами как контрольная, где мы пытались лечить инфильтраты обычными консервативными методами: грелка, соллюкс, кварц, диатермия. Не получая при этом методе лечения сколько-нибудь заметного сдвига в течении болезни, мы имели возможность убедиться в резком улучшении состояния больного после новокаинового блока. Для иллюстрации приведу одну историю болезни.

Б-ной Ха-н М, 17 лет. Ист. б. № 326. 18.11 37 г. поступил с жалобами на выраженные боли в правой подвздошной области, начавшиеся неожиданно три дня тому назад. Боли прогрессируют. Рвоты нет. Объективно: язык сухой, температура 38,5 , пульс 106, при пальпации определяется инфиль рат в правой подвздошной области величиной с куриное яйцо. Salol внутрь, диета и полный покой; под кожу сатphorae 5 см³ 3 раза. На протяжении 5 дней температура не падает, боли держатся, инфильтрат не рассасывается. К концу 5-го дня произведен поясничный новокаиновый блок справа (60 см³). Через 20 минут боли уменьшились, спустя час-полтора они исчезли совершенно. На 2-й день температура снизилась до нормы. Инфильтрат к 8-му дню рассосался полностью. Больной выписан.

Клинический эффект новокаинового блока обычно выражается в следующем: спустя час или два после блока, иногда и раньше, значительно стихают боли; больные имеют возможность заснуть и активно производить движения в постели; они указывают на улучшение общего самочувствия, становятся бодрее и живее. Резко бросающимся в глаза фактом является повышение общей температуры тела до 38—39°. На другой день после блока температура резко падает и, почти как правило, к концу второго или третьего дня достигает нормы. Правда, в некоторых случаях, температура вновь повышалась, но после повторного блока окончательно приходила к норме Больных, которым новокаиновый блок производился повторно, у нас было всего трое. Картина крови после блока изменяется на другой же день в сторону уменьшения лейкоцитоза и приближения лейкоцитарной формулы к норме. Приведем типичную историю болезни:

Б-ная Сус-ва Н., 36 лет, ист. б. Хе 558. Поступила в клинику с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, по преимуществу в правой подвздошной области, начавшиеся 6 дней тому назад. Была многократная рвота. Стул жидкий, до 4 раз в сутки, с примесью крови. Приступ первый. Объективно: среднего роста, правильного телосложнения, хорошего питания. Язык оближен, сухой. Температура 38,6°, пульс 103. Живот мягкий, очень болезненный в правой подвздошной области, где прощупывается опухоль величиной с гусиное яйцо, совершенно неподвижная, сливающаяся своим наружным краем с гребешком подвздошной кости. Картина крови: палочкоядерные 1,5; сегментоядерные— 7, ; эозинофилы 3,моноциты 6,г; лимфоциты 21,5; лейкоциты— < О2ьО, эритроциты—4330 О'); НЬ—80°/о; РОЭ-45 м/м в час. Через 8 часов после поступления произведен двусторонний новокаиновый блок в поясничную область-по (0 см³ с каждой стороны. Через 2 часа после блока боли стихли, больная уснула. Повторное исследование крэви на следующий день: палочкоядерные— 1,5; сегментоядерные—74; эозинофилы—4, моноциты—4; лимфоциты—16,5; лейкоциты 98JO; эритроциты 5090; 00; НЬ— 85'/г. В течение 6 дней инфильтрат полностью рассосался.. Больная выписана домой в хорошем состоянии.

При поступлении больного мы обычно очерчивали границы инфильтрата химическим карандашом и в дальнейшем после блокады наблюдали за изменением его размеров. После блока размеры инфильтрата заметно уменьшаются, а в отдельных случаях он рассасывается буквально на глазах: в течение 3—4 дней от него не остается никакого следа. Однако наряду с этим мы наблюдали обратное. Несмотря на двустороннюю поясничную блокаду и систематическое применение тепла и холода во всех видах, процесс рассасывания инфильтрата шел очень медленно. Однако в подавляющем большинстве случаев новокаиновая блокада ускоряет процесс рассасывания воспалительного инфильтрата, в более редких случаях способствует образованию гнойника.

В 5 случаях мы получили быстрое абсцедирование инфильтрата, где потребовалось оперативное вмешательство, состоявшее в простой инцизии гнойника с оставлением отростка на месте. Активные вмешательства на отростке, с нашей точки зрения, в этих случаях нецелесообразны. Конечно, если червеобразный отросток свободно „плавает в гное и хорошо доступен рукам оператора, его следует удалить. Чаще он бывает впаян в окружающие ткани между слипшимися петлями тонких кишок и сальником. Выделение отростка при такой ситуации сопряжено с большим риском для больного. По вскрытии гнойника мы вводим в его полость тампоны с мазью Вишневского. В результате такого лечения аппендикулярного инфильтрата мы выписали 14 больных с полным исчезновением инфильтрата на 3—-5-й день; 6 б-х с неполным исчезновением, но с нормальной температурой и без болей на 6—9-й день; у 6 больных на 3—4-й день образовался гнойник, потребовавший оперативного вмешательства.

Выводы

1) Новокаиновый блок по Вишневскому с успехом может применяться в хирургии как метод для лечения воспалительных процессов в брюшной полости.

2) Новокаиновый блок вызывает общую реакцию организма, которая заключается в повышении общей температуры тела.

3) Новокаиновый блок является прекрасным болеутоляющим средством.

4) Новокаиновый блок в одних случаях ускоряет процесс рассасывания воспалительных инфильтратов, а в других,, наоборот, ведет к быстрому абсцедированию их.

5) Лечение аппендикулярного инфильтрата новокаиновым блоком в значительной степени сокращает срок пребывания больного в лечебном заведении. По данным нашего материала—до 40%.