PLEURECTOMY IN TUBERCULOSIS PLEURAL EMPIEMA 25 YEARS OLD

Abstract

The problem of treating chronic pleural empyema of various etiology has largely found a solution in the development and application of a new type of operation - pleurectomy.

Full Text

Проблема лечения хронических плевральных эмпием различной этиологии во мно­гом нашла решение в разработке и применении операции нового типа — плеврэктомии. Операция имеет целью удаление эмпиемного мешка, формирующегося в результате длительного нагноительного процесса, и создание таким путем условий для расправ­ления легкого и облитерации плевральной полости. Оперативным путем восстанавли­вают анатомические отношения в плевральной полости и функцию легкого, в значи­тельной мере утраченную в связи с длительным ригидным коллапсом.

Несмотря на очевидные преимущества, для лечения неспецифических и туберку­лезных эмпием плеврэктомия не получила достаточного распространения. Число опуб­ликованных в литературе случаев применения плеврэктомии остается относительно небольшим, особенно при очень продолжительном коллапсе легкого.

Наш опыт составляют 16 восстановительных операций при ригидном пневмото­раксе и хронических туберкулезных гнойных плевритах.

Приводим описание наблюдения, особенностями которого являются чрезвычайно длительный коллапс легкого и нагноительный процесс в плевральной полости.

Б., 44 лет, больна туберкулезом легких с 1935 г. Тогда по поводу левостороннего инфильтративного туберкулеза легких с распадом был наложен искусственный пнев­моторакс, который в короткий срок привел к ликвидации бацилловыделения и закры­тию очага деструкции в легочной ткани. К роспуску пневмоторакса приступили лишь в 1947 г. Легкое не расправлялось, появился выпот в плевральной полости. С 1948 г. эксудат в плевральной полости держался постоянно, периодически нагнаивался. Про­водилось настойчивое консервативное лечение плевральной эмпиемы, осложнившей многолетней давности искусственный пневмоторакс. Добиться заметного расправления легкого не удавалось, менялся лишь характер эксудата, он становился серозным. В течение последующих лет проводились пункции плевральной полости для эвакуа­ции эксудата. В последнее время пункции переносила плохо, они сопровождались об­мороками, температурными реакциями.

С 1958 г. у больной отмечались редкие припадки эпилепсии.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное, температура субфебрильная. Жалобы на постоянную головную боль, умеренную одышку, боли в ле­вой половине грудной клетки.

Некоторое западение и отставание при дыхании левой половины груди. Перку­торный звук справа легочный, слева — укорочен на всем протяжении. Тоны сердца приглушены. Пульс – 82, ритмичный, АД – 125\60. Жизненная емкость легких 2400 мл, проба Штанге – 80 сек, проба Мартине – 3 мин, дыхание – 20. Со стороны органов брюшной полости патологии не определяются.

Hb – 80%, Э. – 5 080 000, РОЭ – 18 мм\час, Л-5800. Удельный вес мочи – 1020, лейкоциты 2-5 в поле зрения.

Рентгенография грудной клетки. Интенсивное гомогенное затемнение занимает почти все левое легочное поле. Проведены повторные эвакуации экссудата. После опорожнения левой плевральной полости рентгенологическое исследование выявило больших размеров остаточную полость, расположенную преимущественно в задне-боковых отделах гемиоторакса от плеврального купола  и средостения до диафрагмы (рис.1)

Рис.1 Рентгенограмма левого легочного поля больной Б. после опорожнения плевральной полости.

Общая продолжительность коллапса легкого — 25 лет. Учи­тывая неэффективность и беспер­спективность консервативного ле­чения, было решено сделать плеврэктомию.

20/11 1960 г. операция под интубационным эфирно-кисло - родным наркозом с управляемым дыханием. Доступ передне-боко­вой через III межреберье с пере­сечением хрящей III—IV ребер. К торакотомическому разрезу прилежит резко утолщенная па­риетальная плевра — наружная стенка остаточной полости. Тупым путем мобилизован эмпиемный мешок, который занимал задне­боковой отдел плевральной поло­сти от диафрагмы и перикарда до плеврального купола и средо­стения. В нижнем отделе мешок очень широкий и на большом протяжении спаян с перикардом.

От легкого медиальная стен­ка эмпиемного мешка отделена без особых затруднений и по­вреждения легочной ткани. Разде­лены спайки в области перикарда и диафрагмы. Мешок мобилизо­ван на всем протяжении и удален. В толще легочной ткани заднего сегмента при пальпации опреде­ляются мелкие плотные туберкулезные очаги. При повышении давления в системе наркозного аппарата легкое хорошо раздувается и занимает всю плевральную полость. Через отдельный разрез в ѴИ межреберье по задней подмышечной линии в плевральную полость введен ши­рокий многодырчатый дренаж. За время операции в связи с выраженной кровоточи­востью из грудной стенки и падением АД перелито 1600 мл одногруппной крови. Через дренаж в течение 48 часов проводилась периодическая активная аспирация воздуха и экстравазата аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса, что привело к полному расправлению легкого. В последующем проведена трехкратная пункция плевральной полости для удаления накоплявшегося эксудата. Гладкое по­слеоперационное течение, наступила облитерация плевральной полости. На 12-й день после операции был кратковременный припадок эпилепсии. Выписана через 40 дней после операции во вполне удовлетворительном состоянии.

Через год и 4 месяца после операции состояние больной остается хорошим, жалоб не предъявляет, работает. Жизненная емкость легких — 3000 мл, проба Штанге — 40 сек. При рентгенологическом исследовании: левое легочное поле прозрачно, умерен­ное смещение сердца и средостения влево, плевральные наложения в верхнем отделе, подвижность левой полудиафрагмы сохранена.

Приведенное наблюдение подтверждает целесообразность плеврэктомии у больных хронической туберкулезной эмпиемой даже при чрезвычайно продолжительном кол­лапсе легкого. И в таких случаях плеврэктомия представляет возможность освободитьлегкое от сковывающего его панцыря и обеспечить облитерацию плевральной полости. М. М. Шалагин (1953) подчеркивал, что при декортикации наиболее важно попасть в слои рыхлой ткани, располагающейся между висцеральной плеврой и швартой.