THE SIGNIFICANCE OF PERIAPPENDICULAR CHANGESтIN THE DEVELOPMENT OF EARLY COMPLICATIONS AFTER APPENDECTOMY

Abstract

The history of the fight against inflammatory complications after surgery for appendicitis can be roughly divided into two periods.

Full Text

Историю борьбы с воспалительными осложнениями после операции по поводу аппендицита с некоторой условностью можно разбить на два периода.

Первый период (1900—1949), когда для профилактики осложнений применяли марлевые тампоны с йодоформом, дренажи; при наличии гноя в брюшной полости — тампонаду по Микуличу, ультрафиолетовое облучение краев раны после операции, введение в рану стрептоцида или сульфидина, марлевые дренажи с мазью Вишневского и другие методы.

Второй период (с 1950 до настоящего времени), когда начали широко применять антибиотики.

Если в I периоде, по литературным данным, наблюдалось более 20 видов воспалительных осложнений (по классификации Г. Я. Иоссета, 1958) после операции по поводу аппендицита, то во II они сократились в среднем до 5 (инфильтрат, нагноение, перитонит, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс). Из встречающихся осложнений наибольшее число падает на воспалительные осложнения со стороны раны.

Если процент осложнений со стороны раны в I периоде колебался в пределах от 11,5 до 66,7, то во II —от 3,9 до 15,7. Снижение процента осложнений во II периоде нужно объяснить, во-первых, применением антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде и, во-вторых, нарастанием числа операций на ранних сроках заболевания (до 12 часов). Но, несмотря на достигнутые успехи, частота воспалительных осложнений со стороны раны остается высокой.

Предложенные свыше десяти методов профилактики осложнений послеоперационных ран направлены в основном на борьбу с инфектом, попавшим в рану экзогенным путем, то есть во время операции. При аппендэктомии, когда возможно экзогенное инфицирование раны, нельзя исключить инфицирование раны в послеопера­ционном периоде эндогенным путем.

Нами подвергнуто клиническому исследованию и изучению 850 больных острым и 363 — хроническим аппендицитом. Процент воспалительных осложнений (инфиль­трат, нагноения) раны составил на 1213 аппендэктомий 7,6.

Учитывая роль периаппендикулярных изменений в развитии послеоперационных ранних осложнений, мы больных с различными формами аппендицита разделили на две подгруппы. В первую включили больных без периаппендикулярных изменений, во вторую - с периаппендикулярными изменениями.

Если у больных хроническим аппендицитом без периаппендикулярных изменений процент осложнений составляет 2,4, то у больных с периаппендикулярными изменениями— 5,7, то есть в 2 раза больше; при остром катаральном аппендиците — в 4 раза, а при деструктивных формах — в 2,5 раза больше, чем у больных без периаппендикуляриных изменений.

Различают асептические и инфицированные операции. Операции по поводу хронического аппендицита относятся к категории асептических, острого аппендицита — инфицированных. По данным В. И. Стручкова (1959), нагноения раны после асептических операций'¹ отмечаются в 1—4%, случаев. Если причины осложнений при хроническом аппендиците без периаппендикулярных изменений объяснять попаданием инфекции в рану экзогенным путем, то разницу числа осложнений (3,3%) между первой hвторой подгруппами нужно объяснять развитием инфекции эндогенным путем. Такое же объяснение можно дать и при остром катаральном аппендиците. Низкий процент осложнений при деструктивных формах аппендицита объясняется применением антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде. На нашем материале брюшная полость была дренирована у 203 больных с выраженной деструк­цией червеобразного отростка и гнойным выпотом в брюшной полости. Остальным 218 больным с деструктивной формой аппендицита брюшная полость после введения антибиотиков была зашита наглухо. Процент осложнений у больных без дренирования брюшной полости был в 2,5 раза больше, чем у больных, которым в послеоперационном периоде вводились в брюшную полость через дренажную трубку антибиотики. Последнее обстоятельство лишний раз подтверждает значение периаппендикулярных изменений в развитии воспалительных осложнений со стороны раны.

Наблюдая за течением послеоперационного периода, нам удалось установить, что послеоперационные осложнения нервнорефлекторного характера (тошнота, рвота, метеоризм, задержка мочеиспускания и стула) наблюдаются у больных с периаппендикулярными изменениями в 2—3 раза чаще, чем у больных без них. Введение антибиотиков в послеоперационном периоде ведет к сокращению числа осложнений нервнорефлекторного характера. Значит, причиной этих осложнений является в боль­шинстве случаев развивающийся после аппендэктомии воспалительный процесс.

Как известно, воспалительный процесс сопровождается изменением температуры и картины крови. Придавая последним диагностическое значение, мы подвергли изучению температурную реакцию и картину крови больных, оперированных по поводу аппендицита. Всего исследовано 53 больных (мужчин — 23, женщин — 30). До 20 лет было 13, от 21 до 40 — 35 и старше — 5.

Изучая температурную реакцию и картину крови у 53 больных в послеоперационном периоде с разными формами аппендицита, нам удалось установить следующее:

I У больных хроническим аппендицитом:

• Без периаппендикулярных изменений температура остается в пределах нормы или повышается до 37,5° и нормализуется на 2—3 сутки после операции. Количество лейкоцитов увеличивается на 2000—3000 с незначительным сдвигом влево (до 5—7), РОЭ к 4—5 дню нарастает до 20. Эти изменения начинаются сразу после операции. Картина белой крови нормализуется на 2—3, а РОЭ — на 6—7 сутки после операции.
• У больных с периаппендикулярными изменениями температура повышается до 37—38° и держится 3—4 дня. Количество лейкоцитов увеличивается на 5000—7000 от дооперационного уровня, нарастает количество палочкоядерных нейтрофилов до 10— 14 (сдвиг влево), РОЭ в первые 2 дня не изменяется или изменяется незначительно, а на 3—5 сутки ускоряется до 25—30. Картина белой крови нормализуется на 4—5, а РОЭ — на 8—10-е сутки после операции.

II.При остром катаральном аппендиците наблюдаются изменения, сходные со второй подгруппой хронического аппендицита, но температура и картина крови нор­мализуются на 1—2 дня позже, то есть температура — на 2—4, кровь — на 4—6 сутки после операции.

III. При деструктивных формах аппендицита изменение температуры и картины крови в послеоперационном периоде более значительно и продолжительно. Как сказано выше, при деструктивных формах аппендицита мы широко применяли антибиотики как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В зависимости от характера деструктивных изменений в отростке и периаппендикулярных изменений в соседних органах и тканях, температурная реакция нормализовалась на 3—11-е, а картина крови — на 5—13-е сутки после операции.

Эти данные лишний раз подтверждают выдвинутое В. Я. Шлапоберским (1951) положение о том, что одно местное применение пенициллина не может достаточно способствовать борьбе с инфекцией, так как всякая «локальная» инфекция имеет условно местный характер: у таких больных обычно имеется та или иная степень интоксикации, а у некоторых — бактериемия, которая может вести к генерализации инфекции. Таким образом, наилучшим методом профилактики воспалительных осложнений после аппендэктомии является применение антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде. При внутримышечном введении пенициллина температурная реакция и картина белой крови нормализуются на 2—3 дня раньше, чем без пенициллина. Профилактическое применение антибиотиков показано не только больным деструктивной формой аппендицита, но и больным хроническим и острым катаральным аппендицитом, у которых во время операции обнаружены периаппендикулярные изменения. Сроки применения антибиотиков необходимо устанавливать не по температурной реакции, а по картине белой крови. По нашим данным, температура нормализуется на 1—2 дня раньше, чем картина крови, или при нормальной температуре в послеоперационном периоде наблюдаются значительные изменения со стороны белой крови и РОЭ.

Подтверждением вышеизложенного могут служить следующие данные. Введение пенициллина или фурациллина в брюшную полость и в рану во время операции (при остром флегмонозном аппендиците) и внутримышечные инъекции пенициллина по 100000 ед. 4 раза в сутки до 5—7 дня после операции у 112 больных различными формами аппендицита (хроническим — 13, острым катаральным — 69, флегмонозным— 30), у которых обнаружены во время операции периаппендикулярные изменения, снизили число воспалительных осложнений в ране с 10,8 до 2,7%.