TO THE METHOD OF ANGIOPULMONOGRAPHY

Abstract

One of the most objective techniques in functional and diagnostic terms, which has been increasingly developed in recent years, is pulmonary angiography for various lung diseases.

Full Text

Одной из наиболее объективных методик в функционально-диагностическом отношении, получающей за последние годы все большее развитие, является ангиопульмонография при различных заболеваниях легких. Контрастное исследование сосудов легких, дающее возможность судить как о морфологии сосудистой сети легкого, так и о функциональном состоянии легочного кровотока, является весьма важным и ценным методом при целом ряде заболеваний легких. Оно значительно расширяет наши представления об объеме и характере поражения, функции и морфологии сосудов как всего легкого, так и его отдельных пораженных сегментов. Но, как показала практика, для получения эффективных данных решающее значение имеет методика выполнения исследования в зависимости от конкретных задач, что недостаточно отражено в литературе вообще и в отечественной в частности.

Так, например, в отечественной литературе существует всего одна работа — М. И. Перельмана с сотрудниками по методике ангиографии при туберкулезе легких, если не считать работы К. В. Помельцова, носящей характер обзора зарубежной литературы.

Поэтому, обладая опытом ангиопневмографии у 150 больных по поводу рака легкого, хронических нагноений, туберкулеза легких, в на­стоящем сообщении мы хотим поделиться опытом и остановиться на методике контрастного исследования сосудов легких у этих больных.

В 1938 г. Робб и Штейнберг впервые применили так называемую внутривенную ангиопульмонографию при раке легкого. Кейл и Шиссель (1952), Римини с соавторами (1954), Паше с соавторами (1952), Финби (1959) и др. широко применяют ее в зару­бежных клиниках.

В Советском Союзе ангиографию легких проводили А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин, В. С. Савельев, Е. Э. Абарбанель, А. Н. Новиков, С. Я. Марморштейн, П. Н. Мазаев, М. Л. Воропаев, Л. С. Розенштраух, Л. Л. Семеновский и др.

Однако внутривенная ангиография имеет ряд недостатков, к которым относятся: необходимость введения большого количества контрастного вещества, в ряде случаев недостаточно четкое контрастирование мелких сосудов, трудность интерпретации полученных данных. Вместе с тем методика внутривенной ангиографии подкупает значительной простотой по сравнению с другими методами.

В 1957 г. Ринк, Болт, Форсманн предложили так называемую селективную, или избирательную, ангиографию легких, суть которой заключается в подведении сердечного зонда в соответствующую ветвь легочной артерии с последующим введением небольших количеств контрастного вещества (5—10 мл).

На основании нашего опыта оба эти метода не исключают, а дополняют друг друга, и каждый из них имеет свои показания, хотя сегментарная ангиография имеет меньше преимуществ, чем долевая или однолегочная, позволяющая выявить состояние сосудов как больных, так и здоровых участков легочной ткани.

Ангиография проводится после полного клинического исследования больного и обязательно до бронхографии, так как задержка йодлипола в бронхах мешает правильной трактовке сосудистых изменений. За день до исследования производится йодная проба (введение кардиотраста, диодона) и проводится беседа с больным. На ночь дается 0,05 амитала натрия. Специальной премедикации мы не проводим. Методика зондирования общеизвестна. Необходимо только отметить, что проведение зонда в различные ветви легочной артерии требует определенного навыка. Обычно зонд проходит в правую нижнюю ветвь. легочной артерии. Для того, чтобы провести зонд в верхнедолевую артерию, необходимо выдвинуть зонд до места деления пра­вой ветви и затем очень медленно продвигать его по верхней стенке правой ветви Таким образом удается провести зонд в верхнюю ветвь. Однако в случае неудачи, если после 2—3 попыток провести зонд не удается, надо установить зонд тут же за правым краем позвоночника до места деления правой ветви легочной артерии на долевые ветви. Таким путем достигается хорошее изображение верхней доли.

Проведение зонда в левую ветвь легочной артерии более затруднительно. В этом случае надо вращать зонд вокруг своей оси на 180° в предсердии или в начальной части желудочка. Тогда, как правило, удается поставить зонд в левой ветви легочной артерии. Мы не считаем возможным пользоваться металлическим мандреном. проведенным в зонд, как это рекомендуется в монографиях Ринка, Болта, Форсманна и Семиша, чтобы облегчить управление им, так как этот метод может быть чреват серьезными осложнениями.

Во время зондирования записывается давление на чернильно-пишущем приборе «Мингограф Б-42» и непрерывно наблюдается ЭКГ при помощи осциллоскопа, а также берутся пробы крови.

Во время зондирования необходимо следить за тем, чтобы зонд не образовывал петель, так как может возникнуть узел, что приведет к нежелательным последствиям: нарушениям сердечного ритма, болям, трудностям выведения зонда и др.

Рассмотрим, какой методикой необходимо пользоваться в каждом конкретном случае..

Рак. легкого. При раке легкого для дифференциальной диагностики следует применять селективную ангиографию, желательно в двух проекциях. После подведения зонда в соответствующую долевую ветвь легочной артерии необходимо быстро ввести для доли 20 мл контрастного вещества и после введения ⁴/5 его делать снимки. Снимки лучше производить серийные, но при отсутствии соответствующей аппаратуры можно делать на одиночной кассете. Если опухоль локализуется в верх­ей доле, то достаточно снимка в прямой проекции. При локализации опухоли в нижних долях желательно производить снимки, кроме прямого, в боковом или косом положении.

В другом варианте можно установить зонд в начальной части полой вены и быстро ввести 20—30 мл контрастного вещества. Тогда на ангиограмме можно получить четкий дефект наполнения полой вены (рис. 1).

Рис.1 Селективная ангиограмма верхней полой вены. Хорошо виден эффект наполнения в результате прорастания стенки вены опухолью.

Хронические нагноения легких. У этих больных более целесообразно проводить селективную ангиографию одного легкого или его долей. В связи с тем, что органосохраняющие операции, в частности  резекция легких, приобретают все большее значение, хирургу еще в предоперационном периоде необходимо знать состояние сосудистой сети не столько патологически измененного сегмента или доли, сколько состояние сосудистой сети здоровых участков, чтобы соответственно планировать и границы оперативного вмешательства. Поэтому ясно, что селективная сегментарная ангиография в том виде, в каком она предложена Болтом с соавторами, менее ценна для этих целей, чем долевая или ангиография целого легкого.

Ангиография при раке легкого важна для решения вопроса об операбельности, а также об отношении опухоли при правосторонней локализации к верхней полой вене и к основным стволам легочной артерии. Поэтому при подозрении на прорастание опухолью полой вены желательна внутривенная ангиография. Необходимое контрастное вещество берется из расчета 1 мл на 1 кг веса больного.

При однолегочной ангиографии необходимо ввести не менее 40 мл контрастного вещества, при долевой — 20, а при сегментарной — 5—8 мл.

При двухсторонних процессах наиболее целесообразно введение контрастного вещества из ствола легочной артерии, так как необходимо знать состояние сосудов обоих легких. В этом случае контраст берется из расчета 1 мл на 1 кг веса больного. Тогда можно получить четкое изображение сосудов обоих легких.

Туберкулез легких. У таких больных наиболее целесообразна ангиография доли или всего легкого. Только тогда можно составить полное представление о морфологии и функции больных и здоровых участков легочной ткани, так как у этих больных получает большое распространение сегментарная резекция легких (рис.2).

Рис.2 Селективная ангиограмма левого легкого при ТВС. В верхней доле хорошо видна каверна. нарушение кровоснабжение верхней доли. нормальный сосудистый рисунок язычка и нижней доли.

Необходимо помнить, что у туберкулезных больных наблюдаются повышенная проницаемость и ломкость сосудистой стенки, поэтому субсегментарная ангиография нежелательна или должна проводиться крайне осторожно, так как контрастное вещество, проникая в легочную ткань, вызывает реактивное воспаление.

Основными противопоказаниями к ангиопульмонографии являются неудовлетворительное общее состояние, недостаточность паренхиматозных органов, непереносимость йодных препаратов. У больных раковым процессом наблюдается повышенная свертываемость крови, что может привести после исследования к флебитам, которые лечатся иммобилизацией и антикоагулянтами. Серьезных осложнений мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. Ангиопульмонография— ценный метод, позволяющий объективно судить о состоянии сосудов легкого как больных, так и здоровых его участков.
2. В зависимости от конкретных задач необходима соответствующая методика ангиопульмонографии: при подозрении на прорастание опухолью верхней полой вены — внутривенная, при центральном раке — однолегочная, при периферическом — долевая или сегментарная, при хронических нагноениях и туберкулезе легких — однолегочная, долевая или сегментарная.
3. При соблюдении всех условий ангиопульмонография — эффективный и безопасный метод исследования.