ABOUT DYNAMIC OBSERVATION OF LUNG TUBERCULES IN THE CONDITIONS OF THE DISPENSER

Abstract

In recent years, in domestic and foreign literature, much attention is paid to a special form of delimited encapsulated tuberculosis - lung tuberculomas.

Full Text

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе много внимания уделяется особой форме отграниченного инкапсулированного туберкулеза — туберкуломам легкого. Это связано со все возрастающей частотой этой формы туберкулеза, выявляемой благодаря широ­кому применению профилактических осмотров населения с. использо­ванием рентгенодиагностики (Г. Зем, А. А. Елозина).

Ряд авторов видит причину возрастающего роста туберкулом в широком применении антибактериальных и химиотерапевтических препаратов (Дюше-Сашо, Рюттиман, Зутер, Занкисова и др.). Другие авторы (М. М. Авербах, К. Раденбах, О. Хиллердал, О. Кох) указывают, что формирование туберкулом связано с особенностями иммунобиологического состояния организма, выражающегося в высшей степени гиперергической реакции со своеобразным локальным отграничением легочной ткани вследствие высокого клеточного иммунитета. Не менее противоречивы взгляды на принципы лечения туберкулом.

Большинство авторов считают, что туберкуломы — относительно благоприятная форма туберкулеза легких, и поэтому находят возможным проводить длительную химиотерапию (В. П. Рутин, Шеммель). Другие (Эллингер, Ринк, Канетти и др.), напротив, скептически расценивают возможности химиотерапии, считая прогноз туберкулом менее благоприятным, рекомендуют применение оперативного вмешательства. Присоединяясь к мнению Э. В. Ахрамович и К. В. Помельцова, что динамическое наблюдение за больными имеет большое значение и что его необходимо проводить не на отобранном клиническом материале, а при массовом обследовании, мы решили провести анализ наблюдений за больными с туберкулемами, состоящими на учете в нашем диспансере.

Из 1717 больных туберкулезом легких, состоящих во всех группах диспансерного учета, мы отобрали 46 больных с туберкуломами из 206 с инфильтративным туберкулезом легких. По отношению к большему числу больных туберкулезом легких частота больных с туберкуломами составила 2,7%, а по отношению к общему числу больных с инфильтративной формой туберкулеза — 22,3%. Среди других форм туберкулеза частота туберкулом, по данным большинства авторов, колеблется от 0,6 до 5,69% (Т. А. Третьякова — 2,1 %, Рюттиман и Сутер — 2—3%; Хиллердал — 5,4 %).

Мужчин было 28 и женщин 18. В возрасте 20—30 лет—9 больных; 31—50 лет — 25; 51—70 лет - 11, старше — один.

15 больных наблюдались в течение 1—2 лет; 23 — 2—5 лет, 7—5 — 10 лет; один—11 лет.

Длительность туберкулезного процесса была от 1 до 2 лет — у 8 больных; от 2 до 5 — у 16; от 5 до 10 — у 21; свыше 10 лет — у одного.

У 33 больных выявлен вначале инфильтративный туберкулез легких, у 8 — очаговый, у 2 — гематогенно-диссеминированный, у одного — фиброзно-кавернозный и у 2 — эксудативный плеврит.

У 12 больных перед установлением у них диагноза туберкуломы на стороне, где она сформировалась, применялся искусственный пневмо­торакс. У 6 из них пневмоторакс был прекращен как эффективный. У 31 проводилась химиотерапия в период, предшествующий выявлению туберкуломы, из них 8 больным в течение 1—2 мес., 21 —от 2 до 6 ме­сяцев, 2 — от 6 до 12 месяцев. У 44 больных туберкуломы имели округ­лую форму, у 2 — овальную. У 13 больных туберкуломы были 1,5— 2 см, у 24 — от 2 до 3 см, у 9 — от 3 до 6 см. У 45 больных обнаружены в легких одиночные туберкуломы, у одного — множественные. Туберкуломы имели неровности контуров, иногда фестончатость, а также можно было отметить дорожку к корню. В правом легком туберкуломы располагались у 27 больных, в левом — у 19, причем в верхней доле правого легкого — у 22 и в нижней — у 5. У 41 больного туберкуломы обнаружены в обеих верхних долях. Признаки распада были у 7 больных (у 4 центральный, у 3 — краевой). Центральный распад найден у 3 больных с туберкулемами в 2-3 см и у одного в 3—6 см. Краевой распад был у 2 больных с туберкуломами от 3 до 6 см и у одного от 2 до 3 см. В К обнаружены в мокроте у 2 больных путем прямой бактериоскопии и у 4 — методом посева промывных вод бронхов на питательную среду. Всем больным проводились посевы промывных вод бронхов, а также исследования мокроты методом флотации.

Включение извести было обнаружено у 4 больных. У 20 больных отмечены сопутствующие туберкулезные изменения в легких в виде преимущественно плотных очагов на стороне туберкуломы, причем у 18 они располагались в верхних долях и у 2 — в нижних в том же легком. Проведено внутрикожное титрование старым туберкулином Коха 9 больным. У 5 больных пороговый титр соответствовал разведению № 4 туберкулина, у 4 больных — № 5, остальным больным поставлены градуированные пробы Пиркета, которые были резко положительны у 8, положительны — у 20, слабо положительны — у 5 и отрицательны— у 4. Контакт с больными туберкулезом легких перед выявлением заболевания установлен у 8 больных.

Клиническая картина туберкуломы легкого характеризовалась малосимптомным течением, иногда плевральными болями на стороне туберкуломы, во время обострений — непостоянным субфебрилитетом, умеренной интоксикацией с ускоренной РОЭ и слабо выраженным нейтрофильным сдвигом.

Больным туберкулемами проводилась комбинированная химиотерапия в среднем в течение 6—12 месяцев. Под влиянием лечения, как правило, нормализовалась температура, снижалась РОЭ. Сопутствующие туберкулезные изменения подвергались в процессе лечения рассасыванию и уплотнению, однако выраженного химиотерапевтического действия по отношению к туберкуломе выявить не удалось. Все-же в процессе наблюдения отмечено уменьшение туберкуломы в размерах у 4 больных под влиянием длительного лечения антибактериальными препаратами. Чаще химиотерапия давала симптоматический эффект. В то же время если при выявлении туберкуломы признаки распада выявлены у 3 больных, а бацилловыделение — у 2 из них, то в процессе динамического наблюдения деструктивные изменения появились еще у 4 больных, у которых найдены ВК в мокроте.

Таким образом, из 46 больных, находившихся под наблюдением, у 7 имелись признаки обострения, прогрессирования, причем у 4 из них они появились в процессе наблюдения. Этим больным сделаны резекции туберкуломы легкого или ее клиновидное иссечение. Необходимо отметить, что прогрессирующие туберкуломы были казеомами, гистологически содержали жидкий аморфный казеоз, а также вирулентные культуры микобактерий туберкулеза. У остальных 3 больных из группы прогрессирующих туберкулом под влиянием длительной химиотерапии наступило рассасывание обсеменения, вызванного распавшимися туберкулемами. Из них в одном случае в небольшой туберкуломе через 6 месяцев исчез распад, а в двух других случаях туберкуломы среднего размера распались с образованием каверны, окруженной толстой фиброзной капсулой, причем в одном случае наступило дальнейшее прогрессирование кавернозного туберкулеза, а в другом — спадение каверны с образованием очага.

У 39 больных туберкуломы были без признаков прогрессирования. Подавляющее большинство из них долго получали химиопрепараты. Основываясь на наших данных, следует признать, что прогноз туберкулом не так уже плох, как об этом пишут, а таящаяся в них опасность сильно преувеличена (И. Г. Гаспарян).

В известной мере химиопрепараты задерживают процесс расплавления казеозных масс и формирование каверны, а также подавляют активность ВК и освобождают защитные силы организма, вследствие чего происходит ликвидация перифокального воспаления и отграничение казеоза капсулой (А. А. Елозина).

Почти у четверти больных перед выявлением туберкуломы легкого на стороне последней применялся искусственный пневмоторакс. Не исключено, что у некоторой части больных из этого количества он был наложен по поводу туберкуломы, вследствие чего оказался неэффективным. Все же следует признать, что у значительной части больных туберкуломы сформировались после наложения искусственного пневмоторакса, применявшегося в сочетании с химиотерапией. Это подтверждается тем обстоятельством, что в доантибактериальную эру коллапсотерапия не способствовала формированию туберкуломы.

Большинство из наших больных в сроки, предшествующие форми­рованию туберкуломы, получали длительное время химиопрепараты, что, по-видимому, могло способствовать образованию этой своеобразной формы туберкулеза. Однако следует признать, что главную роль в формировании туберкуломы легкого играет иммунобиологическое состояние организма, способствующее отграничению легочного процесса вследствие высокого клеточного иммунитета. Немалое значение в возникновении туберкулом имеет, вероятно, длительный контакт с туберкулезными больными. У ¹/_б части наблюдавшихся больных был контакт с бациллярными больными, что способствовало сенсибилизации организма с развитием казеозного некроза.

На основании анализа представленных данных, а также изучения анамнеза и архивного рентгенологического материала можно заключить, что чаще туберкуломы формируются из инфильтративного туберкулеза, реже — из очагового, диссеминированного и кавернозного туберкулеза легких.

В процессе динамического наблюдения 4 больных ввиду регрессии туберкуломы были переведены во II и III группы диспансерного учета: 2 — во II группу через 4 года после пребывания в I группе и 2 — в III группу через 3 года пребывания во II группе.

Сопутствующие специфические изменения в легких, несмотря на небольшую эффективность химиотерапии в отношении туберкулом, делают необходимым ее применение при этой форме туберкулеза на случай хирургического вмешательства.

Больные туберкуломами должны длительно быть в первой группе диспансерного учета и лишь в некоторых случаях, при благоприятном течении туберкуломы или ее регрессии (уменьшение размеров), могут быть при тщательном обследовании переведены во вторую и третью группы диспансерного учета.