FROM THE PRACTICE OF TREATMENT AND PREVENTION OF POSTOPERATIVE FISTULAS OF THE DUENAL CUTE

Abstract

Fistulas of the duodenum, formed after resection of the stomach, represent a formidable complication, often leading to death. It is known that timely detection of the insufficiency of the duodenal stump and the creation of an outflow of its contents outside are of great importance.

Full Text

Свищи двенадцатиперстной кишки, образующиеся после резекции желудка, представляют грозное, нередко приводящее к смерти осложнение. Известно, что большое значение имеют своевременное выявление недостаточности культи двенадцатиперстной кишки и создание оттока наружу ее содержимого. Однако, ранняя диагностика расхождения швов не всегда проста, так как это осложнение первоначально может протекать без ясно выраженных симптомов (Арьев и Лыткин, С. В. Кривошеев). Но даже при своевременном распознавании этого осложнения на оперативное вмешательство у ослабленного больного никакой хирург не идет с легким сердцем. Поэтому при отсутствии уверенности в прочности обработки культи двенадцатиперстной кишки вполне целесообразно подводить к ней дренаж. Этим облегчается наблюдение и устраняется необходимость новой операции. Такую тактику рекомендуют многие авторы (Е. Л. Березов, А. М. Дыхно, Коген, А. В. Малахова, Н. В. Советов).

При сомнениях в надежности обработки культи при резекции желудка по поводу язвенной болезни мы вставляли дренаж в брюшную полость и в 19 из 21 случая имели гладкое послеоперационное течение. У двух наблюдалось выделение дуоденального содержимого наружу через дренаж; именно при оперировании этих больных были наибольшие сомнения в прочности закрытия культи. Все ре­зекции производились по Райхель — Полна. В типичных случаях культя двенадцатиперстной кишки ушивалась трехрядными швами. Первый шов — кетгутовый через все слои, второй — шелковый кисетный и третий — узловой. Там, где наложение кисета встречало затруднения, закрытие культи осуществлялось узловыми швами. Последнее время дренажная трубка, обычно представленная тонким эластическим катетером, используется для внутрибрюшинного введения пенициллина. Как известно, многие хирурги одной из причин недержания швов культи считают инфекцию. Нужно думать, что орошение этой области через дренажную трубку раствором пенициллина является предупредительной мерой образования свища. Пенициллин вводится по 200000 ед. в 1/2 % растворе новокаина, один раз в сутки в течение 4—5 дней. При благоприятном течении через 1—2 дня удаляется и трубка. Многие больные после введения этого раствора в брюшную полость отмечают уменьшение болей, „ на которые они жалуются первые дни. Лечение свищей, как это отмечает ряд авторов, должно быть комплексным. Однако, в нашей практике оно оказалось недостаточным. На это указывает и Э. Хр. Кох. Следует согласиться с Ф. П. Нечипоренко, что истощенный больной нуждается в полноценном питании. Длительное назначение одной и той же диеты вряд ли может способствовать выздоровлению.

Центральной проблемой при дуоденальном свище является борьба с потерей кишечных соков. Поступление большого количества жидкости из культи наружу быстро приводит к истощению, и врач наблюдает, как буквально на глазах погибает больной. Поэтому в таких случаях некоторые хирурги рекомендуют производить еюностомию для обратного введения дуоденального сока (Э. Хр. Кох, А. В. Смирнов). Естественно, подобная операция не может считаться идеальным выходом из положения, и не все, применяя ее, получали успех. Собирать в чистом виде, для приема внутрь, выделяющийся через свищ секрет возможно не всегда, да и не всякий больной соглашается его пить. Наши больные категорически отказывались от приема собираемой жидкости.

Нам удавалось добиться уменьшения выделений из свища и предотвращения гибели больных путем придания больному лежачего положения на левом боку. Эффективность указанного мероприятия проявлялась всякий раз довольно явственно. Такое положение требовалось соблюдать длительно, пока количество выделений не уменьшалось до 5—20 мл в сутки. Преждевременное разрешение боль­ным лежать на спине и правом боку сопровождалось увеличением выделений.

Для иллюстрации приводим выписки из историй болезней:

1. Б-ной Ч., 47 лет, поступил на лечение 14/ХІ 1950 г. с признаками стеноза привратника. 20/ХІ ему произведена резекция желудка. Во время операции установлено, что двенадцатиперстная кишка в начальном отделе покрыта плотными рубцами и спаяна с желчным пузырем. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки произведено с большими затруднениями и не вполне надежно, что послужило поводом для введения дренажа. Первые дни состояние больного не внушало опасений. На шестые сутки через дренаж стала поступать жидкость с примесью желчи. Количество ее с каждым днем увеличивалось и через 5 дней достигло 1500 мл. Несмотря на все принимаемые меры (диета, инъекции атропина, вливание физиологического раствора, сода), состояние больного прогрессивно и резко ухудшалось. Нарастали истощение, обезвоживание, появилось безразличие к окружающему. С целью уменьшить потерю соков больному предложено сохранять положение на левом боку. Эта простая мера превзошла ожидаемое. На второй же день количество выделений уменьшилось наполовину, улучшилось общее состояние, появились аппетит и инте­рес к окружающему. Начали стихать явления дерматита, причинявшие больному большие беспокойства. В последующем объем выделений ежедневно уменьшался и через 8 дней достиг 50 мл в сутки. Через 6 недель свищ самостоятельно закрылся и больной выписался при общем хорошем состоянии, прибавив в весе на 2,5 кг.
2. Б-ной 3., 49 лет. Резекция желудка по поводу каллезной язвы двенадцатиперстной кишки произведена 13/III 1951 г. Во время мобилизации кишки травмирована поджелудочная железа. На 4-й день через трубку, введенную во время операции, отмечено поступление жидкости с примесью желчи в количестве около 10 мл. Ежедневно выделения увеличивались и к третьему дню достигли 50 мл. Больному придано положение на левом боку, что привело к быстрому уменьшению выделений. Через 12 дней свищ закрылся.

Следует отметить, что прогноз при появлении дуоденального свища зависит от количества выделяемой через него жидкости. Если выделения обильные, то такие больные гибнут (А. В. Мельников). Спасение двух наших больных, у которых были значительные выделения, обязано включению в лечебный арсенал мероприятий, улучшающих нормальный пассаж из приводящей петли. В последнее время мы рекомендуем больным в первые дни после резекции желудка чаще поворачиваться на левый бок, причем заметили, что это благотворно сказывается на послеоперационном течении. У больных реже отмечаются отрыжка, тошнота и рвота, а при появлении они быстрее заканчиваются. О целесообразности этой меры, правда в более позднем периоде, есть указания в литературе (Е. Л. Березов).

Известно, что одной из причин недостаточности культи считается повышение давления в приводящей петле (Ю. А. Гольдин, И. М. Грабченко, Г. П. Ковтунович, Маянц, А. В. Мельников, Н. И. Соколов и др.). Следовательно, меры, направленные на уменьшение этого давления, способствуют предупреждению дуоденальных свищей.