Hernia diaphragmatica

Abstract

Descriptions of cases of diaphragmatic hernia, as well as other diseases of the diaphragm, are relatively rare in the literature. Therefore, we want to share our observation, which once again indicates that in the differential diagnosis of diseases of the chest and abdominal organs, it is necessary to remember about such rare diseases as a hernia of the diaphragm.

Full Text

Описания случаев диафрагмальной грыжи, как равно и других заболеваний диафрагмы, встречаются в литературе сравнительно редко. Поэтому мы хотим поделиться нашим наблюдением, которое лишний раз указывает, что при диференциальной диагностике болезней органов грудной и брюшной полости необходимо помнить о таких редких заболеваниях, как грыжа диафрагмы.

В поликлинику РУжд обратился б-ной К-ров, 46 лет, с жалобами на частые боли в левой половине груди, особенно после приемов пищи, на одышку, кашель. Больным себя считает с 1932 г., когда у него констатировали туберкулез легких и левосторонний эксудативный плеврит (рентгеноскопия 3/III 1932г.); с того момента в течение нескольких лет больной лечился. До последнего' времени у него предполагался эксудативный плеврит, и в одной из больниц делали пункцию плевры. Периодические боли в левой половине грудной клетки, особенно после еды, одышка, кашель продолжались, по поводу чего больной и обратился к нам в июне 1936 года. В детстве перенес корь, в 1904 г. возвратный тиф, в 1923 г. болел малярией, в 1934 г. перенес крупозное воспаление легкого. Венерические болезни отрицает. Работал все время грузчиком, с 1932 г. перешел на более легкую работу десятника. Родители б-го были людьми здоровыми и умерли в глубокой старости.

St. praesens. Больной выше среднего роста, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледноваты. Прощупываются подчелюстные, шейные и паховые железы. Язык влажный, грудная клетка правильной формы, надчревный угол меньше прямого.

Легкие: на обеих верхушках над и под ключицами спереди и над лопатками сзади укорочение перкуторного звука. В левом легком по 1. scapul. с нижн. трети лопатки и по 1. axill. med. с 5-го ребра звук меняется, то тупой, то тимпанит. При выслушивании на обеих верхушках жесткое дыхание, в области лев. подключичной области и над лопаткой единичные, крепитирующие хрипы. В левом легком на месте тупости дыхательный шум не выслушивается; временами слышится кишечное урчание; голосовое дрожание не проводится.

Сердце: относит, тупость—левая гр. на 1/₂ см кнутри от J. mamill. sin., правая на 2 см правее I. sternal, dextr., верхняя на 3-м ребре. Тоны сердца глухие, чистые, сердечный толчок в 4-м межреберье. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.

При наличии подобных изменений со стороны левого легкого в первый момент возникло предположение об эксудативном плеврите, об опухоли в легком, о левостороннем пневмотораксе. Однако при подробном анализе, анамнестические данные и данные, полученные при перкуссии и аускультации левого легкого, не подтверждали наличия эксудата в левой плевре, а также опухоли в левом легком. За левосторонний пневмоторакс тоже не было достаточных данных, напр., не было расширенных межреберных промежутков, не было барабанного перкуторного звука, выпячивания левой половины грудной клетки,, хотя объективные данные на верхних отделах легких и говорили за их туберкулезное поражение.

Наличие в левой половине грудной клетки изменчивости перкуторного звука (то тупой, то тимпанический звук), выслушивание на этом месте кишечных урчаний, а также данные анамнеза заставили нас заподозрить у больного изменения со стороны диафрагмы.

Hernia dhphragmatica et Relaxatio diaphragmae, которые были возможны в пашем случае, часто сопровождаются одинаковыми симптомами и для их диференцирования рентгеновское исследование является решающим. Рентгеновское исследование легких (повторное) у нашего больного дало следующее: Hernia diaphragmatica sinistra, плевро-диафрагмальные спайки слева (рентгенолог Л. П. Тулузаков).

В литературе известны случаи полного отсутствия диафрагмы, случаи дефектов в мышечной и сухожильной части диафрагмы.

По своему происхождению диафрагмальные грыжи разделяются на приобретенные, которые проникают через имеющиеся в диафрагме отверстия (щель Богдалека, Морганьево отверстие и др.), врожденные, обязанные своим происхождением остановке в развитии диафрагмы, и травматические, получившиеся в результате разрыва или ранения диафрагмы.

Если грыжевое содержимое покрыто мешком, состоящим из брюшины или из брюшины и плеврального покрова диафрагмы, то такие грыжи называются истинными; грыжи, не имеющие грыжевого мешка, называются ложными. Ложных грыж диафрагмы описано в литературе гораздо больше, чем истинных.

Приобретенные диафрагмальные грыжи почти всегда встречаются слева, врожденные описываются тоже чаще слева, чем справа. Приобретенные диафрагмальные грыжи бывают чаще у мужчин, а врожденные встречаются одинаково, как у мальчиков, так и у девочек.

Ланенштейн отмечает, что диафрагмальные грыжи у детей встречаются сравнительно редко, и в большинстве они бывают врожденные: диагноз их чрезвычайно труден. Если диафрагмальные грыжи будут чаще привлекаться врачами в круг диференциальной диагностики, то они (грыжи) не будут такими редкими. Мур и Кирклин считают, что диафрагмальные грыжи бывают гораздо чаще, чем о них думают, а эзофагиальные грыжи представляют довольно обычное явление. Гаррингтон отмечает, что в клинике братьев Мейо в период с 1900 по 1933 г. прошло 177 случаев диафрагмальных грыж. Из 60 оперированных случаев грыжи находились в отверстии пищевода—43 раза, в hiatus pleuro-peritonealis—1 раз, foramen Morgagni—1 раз, в задней половине диафрагмы—15 раз. По своему происхождению эти грыжи распределяются так: в отверстиях пищевода все грыжи были врожденные, в hiatus pleuro-peritonealis и foramen Morgagni—тоже врожденные. В задней половине диафрагмы травматические (ив них 5 в результате прямой трамвы и 10—непрямой). В первой группе грыж содержались: желудок 40 раз, желудок вместе с толстой кишкой—3 раза. Во второй группе—толстые и тонкие кишки, в третьей группе—сальник. При разрыве задней части диафрагмы в грыже желудок содержался 3 раза, желудок и толстая кишка 4 раза, желудок, толстая и тонкая кишки—2 раза, желудок, толстая кишка и селезенка—2 раза, желудок, толстая, тонкая кишки и селезенка—4 раза.

Клиническая картина диафрагмальной грыжи мало характерна и не имеет типических патогномических признаков. Диафрагмальные грыжи могут протекать или по типу кардиальному, или по типу гастро-энтеральному, смотря по тому, превалируют ли сердечные жалобы или явления со стороны желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, диафрагмальные грыжи могут не проявляться никакими клиническими симптомами. В литературе известны случаи, когда больные с диафрагмальной грыжей, прежде чем получить этот диагноз, были в различных клиниках, лечились у авторитетных врачей и проходили под самыми разнообразными диагнозами. Однако наличие гнездных притуплений, чередующихся с участками тимпанита, и исключение эксу дата или опухоли должны наводить на подозрение о грыже. Решающим в диагностике диафрагмальной грыжи является рентгеновское исследование.

Вагнер на 3000 рентгеновских исследований желудка 11 раз наблюдал грыжу эзофагиального отверстия, при этом были выражены диспептические и сердечные симптомы. Гаррингтон отмечает, что диафрагмальная грыжа часто симулирует разные болезни органов живота и груди, напр. холецистит, пептическую язву, сердечные болезни, вторичную анемию и сужение пищевода.

При hernia diaphragmatica часто наблюдается смещение сердца вправо, что может вести к неправильному диагнозу—декстрокардии.

Лечение диафрагмальной грыжи может быть только хирургическим, особенно когда наступают признаки ущемления, как резкие боли, рвота. Лейк описал операцию по поводу параэзофагической грыжи с хорошим результатом при 4-летнем наблюдении.

В нашем случае рентгенолог отмечает „кишечник, заполненный газом, проникает через грыжевое отверстие в диафрагме в грудную полость“, так что, очевидно, грыжа будет истинной, т. е. состоящей из выпячивания брюшины через диафрагмальную мышцу в грудную полость. Надо полагать, что она будет и приобретенной. Больной до 1932 г. считал себя совершенно здоровым и не замечал никогда никаких болезненных проявлений. С 1932 г., когда у б-ного обнаружился туберкулез легких и когда он перенес экссудативный плеврит, у него стали выявляться выше отмеченные жалобы.

Под влиянием плевральных сращений диафрагма может претерпевать глубокие и резкие изменения. Диафрагма может быть сращенной с легким то на всем протяжении, то в одном, то в нескольких местах. Полагаем, что причиной образования диафрагмальной грыжи в нашем случае послужили плевро-диафрагмальные спайки, образовавшиеся после эксудативного плеврита.

Очевидно, эти сращения произвели такие резкие изменения

формы диафрагмы, что нарушилась целостность мышечной части диафрагмы, и это послужило толчком к развитию истинной диафрагмальной грыжи.

При hernia diaphragmatica, так же точно и при relaxatio dia- phragmatica от кишечных петель, желудка в грыжевом мешке или во впячивании диафрагмы в нижней части грудной клетки получается притупление; производить диагностическую пункцию в таких случаях небезопасно: можно проколоть кишечник. Имея это в виду, надо всегда при диагностике болезней легких, в частности эксудативного плеврита, помнить и такую редкую патологию диафрагмы, как hernia diaphragmatica и relaxatio diaphragmatica.