Etiopathogenesis of prolonged subfebrile temperatures and their practical significance

Abstract

The question of prolonged subfebrile states (subfebrile conditions) is of enormous theoretical interest and is of great practical importance.

Full Text

Вопрос о затяжных субфебрильных состояних (субфебрилитетах) представляет громадный теоретический интерес и имеет большое практическое значение. Каждому врачу, в особенности интернисту, в своей повседневной работе нередко приходится встречать больных с длительной субфебрильной температурой и решать вопрос об этиопатогенезе температуры и о трудоспособ* ности данных больных. Насколько часты подобные случаи, видно, напр., по материалу научно-исслед. института эксп. трудосп. ВЦСПС (см. сборн. «Проблема субфебрилитета и трудосп.», Мед-» гиз, 1934 г.). В этом институте на 3492 б-ных, прошедших через стационар за 2 года, было 805 человек с длительной субфебрильной температурой, что составляет по отношению к общему числу, 23%, а по отношению к числу терапевтических б-ных — 34°/о. Правда, надо оговориться, что этот материал не может быть критерием для суждения об общей распространенности субфебрилитетов, т. к. данный институт концентрирует у себя, вероятно, главную массу таких б-ных, но тем не менее, я думаю, что каждый врач, работающий в различных стационарных учреждениях, имел у себя достаточное количество таких случаев. Мы нередко видим, что такие б-ные обнаруживаются случайно; например, когда они поступают для производства какой-нибудь операции в холодном периоде. Такой б-ной выдерживается обычно перед операцией 2—3 дня, и тут у него обнаруживается субфебрильная температура. Врач подозревает какую-нибудь скрытую инфекцию, б-ной остается лежать, температура держится, оперировать не решаются и б-ного выписывают. Спустя некоторое время б-ной иоступает на операцию вторично. Снова у него такая же субфебрильная температура, и операция опять откладывается. В результате б-ной задерживается в стационаре излишнее время и не нолучает необходимой помощи. Наблюдаются также случаи и такого порядка: б-ной направляется на стационарное лечение с диагнозом — затяжной грип или туберкулез с неясной локализацией, хроническая упорная малярия и т. п. Предварительно такие б-ные в течение длительного времени (1 —3 месяца) лечатся амбулаторно, пользуясь больничным листом. «Эти б-ные,—как говорит проф. Гельман, — в огромном большинстве молодые женщины, бродят от врача к врачу и несут на себе груз многих устрашающих диагнозов (туберкулез, хрониосепсис, эндокардит и т. п.)», а между тем оказывается, что эти б-ные, напр., по материалам института, опубликованным в вышеуказанном сборнике, в 75% оказываются трудоспособными: в 41% — полная трудоспособность и в 34% — трудоспособность при измененных условиях.

Если принять во внимание эти данные, то надо согласиться с мнением Кечкера, который в предисловии к сборнику «Затяжная субфебрильная температура» (см. Труды Басманной б-цы, вып. 1, 1935 г.) говорит: «С точки зрения практической значение этих работ определяется, прежде всего, громадным распространением затяжной субфебрильной температуры среди населения и тем колоссальным ущербом, который наносится как самим б-ным, так и всему народному хозяйству, вследствие неправильной трактовки подобного рода б-ных широкими кругами врачей». Кроме того, здесь надо указать еще и на психотравму б-ных, являющуюся источником так назыв. ятрогенных заболеваний. Мне известен ряд случаев, где эта психотравма при подобных состояниях (субфебрилитете) была особенно значительна, т. к. б-ные )были сами врачи. На основании главным образом длительной субфебрильной температуры поставлен был, напр., диагноз — острый эндокардит, или острый миокардит.

Проблеме субфебрилитета за последние годы у нас уделяется большое внимание: появилось много работ, издан ряд специальных сборников (ин-та ВЦСПС, Басман. б-цы, ин-та им. Обуха), вопрос обсуждается в заседаниях научных обществ. Надо сказать, что в данном вопросе мы имеем еще очень много неясного, точно не установленного, и, как обычно бывает при каждом «модном» вопросе, у ряда авторов имеются известные перегибы и увлечения.

Я не буду излагать подробной характеристики различных болезненных состояний, которые могут сопровождаться длительным субфебрильным состоянием, только вкратце укажу, с чем мы можем иметь дело, или над чем дблжны при таком состоянии подумать. Тут прежде всего речь может итти о 1) так называемых скрытых фокальных инфекциях, которые сами себя не выявляют ввиду слабой выраженности местных явлений и которые приходится выискивать. Это: тонзиллиты, синуситы, альвеолярная пиоррея; хронический холецистит, хронический аппендицит, пиелит, аднекситы и т. д.; 2) длительные субфебрильные состояния могут дать также различные общие хронические инфекции: туберкулез без ясной локализации (туб. бронхоаденит, железисто плевральная форма), висцеральный сифилис, хрониосепсис endocarditis lenta, бруцелоз; 3) кроме того, повышенной температурой, как известно, могут сопровождаться и некоторые не инфекционные заболевания, как-то: злокачественные опухоли, злоf качественные заболевания органов кроветворения (пернициозная анемия, лейкемия, лимфогранулематоз), иногда Базедова болезнь. Наряду с этими заболеваниями, при которых имеется тот или #ной анатомический субстрат, наблюдаются и, повидимому, нередко такие субфебрильные состояния, при которых тщательное изучение не позволяет найти каких-либо патолого-анатомических изменений или установить наличие какой-либо инфекции и при которых субфебрильная температура является лшь следствием нарушения функции теплорегуляции в организме («термо-невроз», «эссенциальный субфебрилитет»).

Надо сказать, что если существование такой группы субфебрилитета в настоящее время признается подавляющим большинством клиницистов, то далее мнения значительно расходятся. Если судить по опубликованным материалам об удельном весе первых трех групп и последней группы, то некоторые авторы считают, что из всех субфебрилитетов 80—90% будут субфебрилитетами неинфекционного происхождения (Марцинковский—80%, Черногубов—93,7%). По другим данным, однако, этот процент неинфекционного субфебрилитета значительно ниже. Так, по данным Дархаша (ин-т ВЦСПС) на 326 случаев субфебрильных состояний щеинфекционный субфебрилитет оказался в 51 случае, т. е. в 15%. Правда, автор, кроме того, считает возможным присоединить к ним еще группу б-ных (65 человек — 20%) с хроническим тонзиллитом, «где изменения в миндаликах были нерезко выражены и температуру нельзя было отнести за счет тонзиллита, или те случаи, где тонзиллектомия не дала должного эфекта». Таким образом, и у Бархаша, подходящего наиболее осторожно к оценке субфебрилитетов и дающего наименьшие цифры, получается 35% неинфекционного субфебрилитета, т. е. цифра также достаточно большая.

Здесь встает следующий чрезвычайно важный принципиальный вопрос: всегда ли можно считать наличие субфебрильной температуры патологическим состоянием. Напомню, что говорил по этому поводу всем известный клиницист Сали: «Максимальная вечерняя температура, лежащая еще в физиологических пределах, составляет 37,4°. Вундерлих считает нормальной температурой 37—37,2°, а Береншпрунг для молодых лиц до 20 лет дает 37,45—37,19°. Профессор Яновский говорит, что «у каждого, даже здорового человека, своя собственная температура, у одного, напр., 36°, у другого 37,5°». Я должен сказать, что мы в процессе преподавания нередко об этом забываем и говорим, что всякая температура выше 37° это — патология, не учитывая вышеуказанных заявлений и не подчеркивая, что это касается условий стационарного, большей частью постельного, режима наблюдаемого субъекта. А между тем достаточно известно, что в обычных весьма разнообразных условиях жизни и работы имеется целый ряд факторов, влияющих на уровень температуры тела и обусловливающих различные физиологические колебания ее. Так, значительная физическая работа, вследствие повышения теплообразования в организме может вести к повышению температуры тела на несколько десятых градуса, а если к тому же теплоотдача затруднена (работа в горячих, особенно влажных, цехах), то температура тела у здорового человека может временно подняться даже на 1 — 1,5° и более. Мы знаем также, что в детском возрасте нормальная температура тела несколько выше, чем у взрослых. Наконец, у значительного числа женщин наблюдается несомненное влияние на температуру полового цикла, а именно:’ в течение предменструального периода устанавливается субфебрильная температура (за 2 недели до начала менструации) при нормальной температуре во время месячных и в послеменструальном периоде. Этот факт был установлен еще в 1870 году Рабюто,. затем подтвержден и рядом других авторов (Белов, Ганзен и др.). Мои личные наблюдения над значительным количеством женщин в условиях санаторной обстановки (у женщин—«практически здоровых») также вполне подтверждают эти данные. Влияние полового цикла на температуру у женщин сказывается также и во время беременности: в первую половину беременности нередко наблюдается субфебрильная температура без каких-либо патологических изменений.

Если принять все сказанное во внимание, то следует признать,, что, с одной стороны, имеется ряд лиц, у которых в силу их конституциональных анатомо-физиологических особенностей уровень нормальной температуры оказывается постоянно несколько' ®ыше обычной, с другой стороны — имеются лица, у которых терморегуляция оказывается более лабильной, и под влиянием различных внешних или внутренних факторов при здоровом состоянии уровень их нормальной температуры часто длительно устанавливается на цифрах несколько выше условной нормы.

Известное представление о количестве таких лиц среди здорового населения (вне лечебных заведений) дают специально проведенные наблюдения. Так, Черногубов и сотрудники обследовали население одного дома в количестве 1908 человек и нашли субфебрильную температуру в среднем у 9,3% лиц. Преимущественно это были люди молодые, в возрасте 20—30 лет; женщины дали р2,3%, мужчины — 5,5%. Среди всех обследованных лиц субфебрилитет инфекционного происхождения был найден всего лишь в 5,3%, а в 94,7% был субфебрилитет неинфекционного характера. Марцинковский с бригадой института им. Обуха также обследовал на производстве 1270 здоровых рабочих, преимущественно женщин (1058 чел.), причем температура выше 37,1° оказалась у мужчин — в 6,5%, у женщин — 10,1% (главным образом в возрасте 18—35 лет). Можно было привести еще ряд аналогичных обследований (Гельман, Раутман), подтверждающих эти данные, а именно, что в условиях бытовых и производственных у значительного числа здоровых лиц температура может быть несколько выше, чем 37°. Таким образом, при наличии среди населения значительного процента носителей неинфекционного субфебрилитета встает следующий практически важный вопрос: следует ли считать этих лиц практически здоровыми или больными. Несомненно, что среди этой группы есть немало лиц, у которых,, помимо субфебрильной температуры неинфекционного характера, имеется еще целый ряд и других субъективных и объективных симптомов, слагающихся в определенную клиническую картину, которую ряд авторов (Черногубов, Гельман) предлагает выделить в самостоятельную нозологическую единицу (термоневроз, генуинные затяжные гипертермии, эссенциальный субфебрилитет И т. п.).

Для того, чтобы лучше понять и правильнее подойти к диагнозу этих субфебрилитетов неинфекционного происхождения, я приведу характеристику их состояния, данную Черногубовым: «Клиническая картина состояний с этой своеобразной температурой на фоне многочисленных субъективных ощущений определяется двумя кардинальными признаками: это—затяжной монотонной пирамидон-устойчивой субфебрильной температурой и состоянием длительного экзогенного необусловленного и трудно обратимого почти постоянного утомления, каковое ощущение сопровождает всякую работу и усиливается при ней, давая или симулируя картину сниженной работоспособности, что позволяет говорить о крайне своеобразной форме астении, как бы о своего рода неврозе утомления».

Гельман следующим образом характеризует это своеобразное состояние: «Обыкновенно наряду с субфебрильной температурой (38,3 — 37,5°) мы отмечаем у таких б-ных ряд вегетативных расстройств (тахикардия, потливость, вазомоторная лабильность) и явления общей астении (слабость, склонность к ипохондрическим настроениям, раздражительность, истощаемость и т. п.)».

В дополение к этим определениям можно привести следующие детали, характеризующие состояние эссенциального субфебрилитета (термо-невроза). Среди лиц с длительным субфебрилитетом женщины заметно преобладают: по Черногубову в 2—3 раза больше, чем мужчины; Варшавер на своем материале устанавливает процент женщин равным 61,5%, Харин — 84%. По этому поводу Карпиловский говорит: «Нельзя было не заметить того разительного факта, что все эти «туберкулозоиды» — настоящая женская, хотя и не гинекологическая болезнь. И это, — продолжает Карпиловский, — подметил в нашей литературе одним из первых проф. Рубель. Так как из статистики нам известно, что туберкулез распределяется довольно равномерно у обоих полов <с небольшим преобладанием его среди мужчин в городском населении), то колоссальное преобладание одной его формы, и призом очень обыкновенной, у женщины становится совершенно невероятным» (Карпиловский). Другой характерной особенностью 'Этой группы субфебрилитетов является молодой возраст: 20—30 рет (до 60%); очень небольшой процент лиц относится к возрасту свыше 40 лет. В ряде случаев отмечается наследственно-семейное предрасположение (Харин, Черногубов), когда в семье, например, встречаются 2—3 человека с длительным субфебрилитетом. Варшавер нашел, что 30,8% б-ных это астеники; Левенштейн отмечает, что среди его материала (37 случ.) большинство б-ных— бдондинки.

В анамнезе таких б-ных с длительной субфебрильной температурой часто имеются указания на перенесенный грип, ангину и Др. инфекционные заболевания. Варшавер на материале института ВЦСПС приводит: грип—в 49%, ангина—в 31%, в 10,4% случаев субфебрилитет возник незаметно. При этом надо указать, что перенесенная инфекция рассматривается в этих случаях лишь как момент, вызвавший сдвиг температуры на более высокий уровень (температура сдвига по Черногубову), а сама по себе инфекция остается затем только как исторический момент, но не как длящаяся много месяцев хроническая инфекция. Нередко поводом к возникновению длительного субфебрилитета является какая-нибудь психотравма (по Харину — 16%).

В клинической картине такого эссенциального субфебрилитета или термоневроза обращает на себя внимание выраженная диспропорция между обилием разнообразных субъективных жалоб и скудостью объективных изменений со стороны внутренних органов. Жалобы сводятся, главным образом, к следующему: общая слабость, утомляемость; иногда — головные боли и головокружения; сердцебиения, боли в области сердца, одышка; в ряде случаев — опасения за свое здоровье (результат психотравмы от неправильного диагноза). Объективно большей частью наблюдаются: бледность кожных покровов, конечности большею частью холодны, влажны; нередко имеется пастозность голеней (Варшавер пробой Мак-Клюр-Олдрича установил у 78% повышение гидрофильности кожи); питание у многих понижено. Как правило, наблюдается повышенная возбудимость нервной системы и (сердечно-сосудистой деятельности. Последнее обстоятельство часто (в 40%) и дает повод к неправильному диагнозу у таких б-ных Endocarditis lenta; в большинстве случаев (65%) наблюдается выраженный красный дермографизм и мраморность кожи. Эти б-ные склонны обычно к вазомоторному насморку. Кровяное давление большей частью нормально (по Варшаверу в 69%) или понижено (в 26%). Со стороны крови — большей частью умеренная анемия, лейкоцитоз и лейкоцитарная формула у большинства нормальны, РОЭ—б. ч. нормальна.

Наиболее характерной для данных б-ных является, однако, их температурная кривая; она длительно монотонна, как выражается Черногубов, — «скучна эта температура». Особым свойством, позволяющим наряд с другими методами обследования установить неинфекционную природу этой температуры, является ее устойчивость по отношению к пирамидону: она не снижается в противоположность температуре инфекционного происхождения от приема 1,0 пирамидона (по Вельтману) или 1,5 в день (по Голло).

Как же мы смотрим на этиопатогенез этой субфебрильной температуры? До настоящего времени в этом вопросе пока нет достаточной ясности и единства взглядов. Здесь имеется целый ряд предположений. Вопрос этот изучался, главным образом, в отношении детского возраста, и только в последние годы он привлек к себе внимание и у взрослых. Голло (1917 г.) и Моро (1918 г.), а затем и Финкельштейн, Феер рассматривают эссенциальный субфебрилитет как «привычную гипертермию», «конституциональный субфебрилитет», видя причину его в неустойчивости терморегулирующего аппарата в детском возрасте, вследствие неустойчивости вегетативной нервной системы: «Вегетативно-лабильные», «вегетативно-стигматизированные» — обычные обозначения таких детей. Действительно, всем известна крайняя неустойчивость температуры в детском возрасте: температура легко повышается часто от незначительных причин. Так, описываются лихорадки от движения, лихорадка от крика (Schreifieber), лихорадка от жажды (Durstfieber), лихорадка от подвоза больших количеств соли (Salzfieber) и т. п. Филатов, описывая еще в 1899 г. хроническую инфлюенцу, указывал на возможность возникновения длительной субфебрильной температуры вследствие расстройства нервного терморегулирующего центра (термический невроз). Черногубов и его сотрудники видят причину длительного субфебрилитета в сдвиге общей установки организма на новый лад и, в частности, в сдвиге уровня температуры (терморегуляторный невроз); причем поводом для такого сдвига температуры часто может быть какая-нибудь легкая инфекция. Черногубов удачно сравнивает этот сдвиг с переведенными часами: часы идут правильно, нормально, ими можно пользоваться, но они идут, напр., на час вперед. Он говорит, что эта температура не инфекционная, что в остальном здесь все обстоит нормально, ио у данного субъекта температура устанавливается на уровне выше обычного. Марцинковский говорит о функциональных изменениях и сдвиге в нервно-эндокринной и психоневротической системах. Гельман также говорит о нервно-сосудистых расстройствах (синдром вегетативной истощаемости), подчеркивая весьма важное обстоятельство, а именно: отсутствие повышения основного обмена при этих субфебрилитетах: «Мы не имеем здесь основного признака, — говорит Гельман, — истинного лихорадочного процесса —повышения теплообразования». Бархаш склонен 'видеть в субфебрилитете проявление алергического состояния. Имеется и еще целый ряд объяснений, а вернее, термионов, по существу не раскрывающих нам истинного этиопатогенеза длительных субфебрилитетов, но общее во всех взглядах и самое существенное то, что всеми признается бесспорное существование длительных субфебрилитетов неинфекционного происхождения.

Во всей этой весьма сложной проблеме мы должны разделять два основных вопроса: первый — существует ли действительно субфебрильная температура неинфекционного происхождения и второй — если существует, то как часто встречается. В отношении первого вопроса, мне кажется, в настоящее время можно считать несомненно установленным существование длительного субфебрилитета неинфекционной природы. Я позволю себе привести здесь мнение Яновской (Б. с. тбк, 1934, № 8). Это один из серьезных работников, человек весьма критически настроен к вопросу о субфебрильных температурах, — и она пишет: «Существование затяжной субфебрильной температуры неинфекционного происхождения бесспорный факт. Но в этой группе следует провести резкую грань между б-ными, не только страдающими затяжной субфебрильной температурой, но дающими определенную клиническую картину, обусловливаемую их причинным заболеванием, и здоровыми, имеющими свою индивидуальную температурную кривую, отличающуюся от температуры, которую в настоящее время принято считать нормой». Вот мнение крупного авторитета Дрезеля, который пишет: «Если в настоящее время идут споры о значении вегетативной нервной системы для лихорадки, то дело сводится, главным образом, к вопросу о том, каким именно путем вегетативная нервная система может приводить к повышению температуры. Основной же факт едва ли кем-либо оспаривается». Напомню еще, что такие авторитеты, как Раймонд, Де,жерин, Даркшевич признавали «нервную» лихорадку. Следовательно, старая формула, говорящая о том, что всякое повышение .температуры свидетельствует о наличии инфекции в организме, отжила свой век. Правда, известный Штрюмпель, на учебнике которого мы все воспитывались, до конца своей жизни не признавал отступления от этой формулы и иронически говорил: «Истерическая лихорадка — специальность французская и русская».

Второй вопрос: как часто встречается неинфекционная субфебрильная температура. Я приводил выше данные разных авторов по вопросу о процентном соотношении инфекционного и неин/фекционного субфебрилитета, и здесь мы видели очень резкие 1расхождения (15—90%). Мне кажется, что цифры, приводимые Черногубовым (93,7%) и Марцинковским (80%), требуют к себе осторожного отношения. При внимательном изучении представленных ими материалов в целом ряде случаев можно сделать возражения. Однако, если взять даже наименьшую цифру, приводимую Бархашем (сб. ВЦСПС) — 15% (а автор склонен присоединить к ним еще группу в 20%), то все же получается весьма значительная цифра (35%), чтобы уделить изучению неинфекционного субфебрилитета серьезное внимание.

Вкратце остановлюсь на возможных объяснениях механизма такого «неврогенного» субфебрилитета. Описаны, например, случаи (Гвильфорд, Тендлау, Леви, Рябов и др.) отсутствия потовых желез у человека, и у таких лиц выпитый стакан горячего чая или физическая работа легко повышают температуру до 39°. Надо полагать, что развитие потовых желез индивидуально может быть весьма различно, и в случаях их слабого развития, естественно, будет затруднена теплоотдача, а это обстоятельство моt жет повести к нарушению теплорегуляции, т. е. к повышению температуры. В недавно вышедшей работе (Тер. арх., 1935, вып. 5) Розенблюм путем сопоставления температуры кожи и внутри ркелудка показал, что в ряде случаев субфебрильная температура может обусловливаться перераспределением крови между внутренним и наружным кругом кровообращения. В частности, автор нашел, что «у части б-ных с субфебрильной температурой неясной этиологии температура кожи почти равна или иногда даже выше полостной температуры». (Обычно бывает наоборот). Во втором сообщении (там же) автор делает вывод: «Расстройства кровообращения, связанные с неправильным и неравномерным перераспределением крови, могут быть причиной патологических изменений температуры тела». Эти данные вполне согласуются с предположением некоторых авторов, что «механизм нарушения терморегуляции при генуинных затяжных гипертермиях связан с нервно-сосудистыми расстройствами» (Гельман).

В заключение я позволю себе высказать несколько личных соображений, касающихся линии поведения практического врача ф вопросе диагноза, прогноза и определения трудоспособности в случаях эссенциального субфебрилитета. Если, зная о существовании нередких случаев неинфекционного субфебрилитета, не следует необоснованно ставить устрашающих б-ного диагнозов (эндокардит, туберкулез и т. п.), то, с другой стороны, в каждом случае длительного субфебрилитета в первую очередь надо думать все же о возможности какой-либо скрытой общей или фокальной инфекции. Необходимо проводить строгий диференциальный диагноз, применяя весь арсенал общих и специальных клинических методов исследования (повторное наблюдение, рентген, лабораторные исследования, консультация с различными специалистами). И только исключив в данном случае инфекционную природу субфебрилитета, можно ставить диагноз субфебрилите. та эссенциального. Конечно, лучше обследование подобных б-ных производить в условиях стационарной обстановки. Необходимо помнить, что поспешный и неправильный диагноз эссенциального субфебрилитета грозит значительно большими последствиями для б-ного, чем обратная ошибка: можно просмотреть начинающийся туберкулез, хрониосепсис и т. п.

При несомненно установленном диагнозе эссенциального субфебрилитета вопрос о прогнозе и трудоспособности в каждом; отдельном случае должен решаться также весьма осторожно, в зависимости и от других имеющихся симптомов. Не надо забывать, что значительное число лиц с эссенциальным субфебрилитетом является действительно больными, нуждающимися часто в отдыхе, общеукрепляющем лечении или в специальном лечении у невропатолога. В ряде случаев приходится переводить таких лиц на работу в облегченных условиях.

Вопрос о затяжных субфебрилитетах еще далек от окончательного разрешения, необходимо наблюдать и изучать соответствующих б-ных, необходимо изучать всю проблему в целом, принимая во внимание ее большое практическое значение, ибо, как говорит Гельман, «правильная оценка затяжных гипертермий вооружает врача к правильным терапевтическим мероприятиям».

1) Доклад на V научном съезде врачей АТССР 21/VI 1936 г. б