Fasciophilodesis of the hip joint with paralysis of the abductor muscles

Abstract

Complete loss or significant decrease in the function of the hip abductor muscles is by no means a rare result of poliomyelitis.

Full Text

Полное выпадение или значительное снижение функции отводящих -бедро мышц далеко не редкий результат полиомиелита.

Поражение большой и малой ягодичных мышц сказывается характерной хромотой. При наступании на парализованную ногу таз свисает в здо­ровую сторону, а туловище склоняется в больную. Подобная качающаяся походка хорошо известна под наименованием симптома Тренделенбурга, обычного спутника врожденного вывиха бедра. В основе этого симптома лежит недостаточность ягодичных мышц, неспособных при наступании на больную ногу удержать таз в горизонтальном положении. Механизм симптома Тренделенбурга достаточно изучен при врожденном вывихе бедра, и ортопедическая хирургия располагает рядом оперативных пред­ложении для устранения указанного симптома. Достаточно упомянуть операции Шанца, Байер-Лоренца, Во Лями, Кенига, артрориз Вредена и т. п. Однако все эти операции, рассчитанные на нормальную иннер­вацию мышц, несостоятельны при наличии симптома Тренделенбурга,. зависящего от паралича или пареза средней и малой ягодичных мышц. А между тем, при паралитическом Тренделенбурге положение больных особенно тяжело по сравнению с больными, страдающими врожденным вывихом, так как обычно сфера распространения паралича не ограни­чивается только ягодичной мускулатурой, а распространяется и на пери­ферические отделы конечности.

В борьбе с паралитическим нарушением функции отводящих мышц,, обусловливающих тягостную хромоту, ортопедическая хирургия выдвигает также ряд оперативных вмешательств. Среди них артродез тазобедрен­ного сустава может быть упомянут как крайнее средство, допустимое, понашему мнению, лишь при одновременном поражении всех мышц таза и с обеих сторон. Некоторые авторы показанием к артродезу неубедительно выдвигают стремление к освобождению больного от необходимости посто­янного пользования фиксационными аппаратами.

Симон применил в случае паралича средней и малой ягодичных мышц, для улучшения походки, подвертельную остеотомию.

Нам думается, что такая операция может дать эфект лишь при паре­тическом состоянии ягодичных мышц. Вряд ли функция полностью пара­лизованных мышц может быть улучшена удалением точек их прикре­пления, достигаемым поворотом большого вертела книзу, после подвер­тельной остеотомии.

Столь же мало убедительна операция Шанца, рекомендуемая им в подобных случаях. Аналогия с врсжденным вывихом неуместна, так как при врожденном вывихе имеется лишь слабость отводящих мышц. В по­ложении на здоровом боку больные при врожденном вывихе активно отводят больную ногу, между тем как при параличе больные этого отве­дения произвести не могут.

В случаях хорошей функции мускула, напрягающего широкую фасцию,, предложено пересаживать его начало кнаружи—на середину гребешка подвздошной кости в рассчете на известную замену им функции средней п малой ягодичных мышц.

Шагом вперед является предложение Ланге—использовать для замеще­ния функции отводящих мышц более отдаленно расположенные мышцы, удлиненные с помощью шелковых нитей.

Для этой пели им предложено два варианта операции. Первый вари­ант заключается в использовании m. vastus ext. путем отделения его верхнего прикрепления от большого вертела и надставки мышцы четырьмя или пятью пучками шелковых нитей, фиксируемых к гребешку подвздош­ной кости. Описанная операция естественно осуществима лишь при удо­влетворительной функции гл. vastus externi, на долю которого падает замена отводящих мышц.

При недостаточности четырехглавого разгибателя, которая часто сопут­ствует параличу отводящих мышц, вместо этой операции, Ланге предла­гает второй вариант, заключающийся в использовании части широкой мышцы спины противоположной стороны. Выкроенный из широкой мышцы спины лоскут прошивается шелковыми нитями, перекидывающимися через ягодичную область и прикрепляемыми к большому вертелу. В оценке последней операции сам автор весьма сдержан и указывает только, что результаты ее с каждым годом становятся лучше.

Исходя из теоретических предпосылок и оценки самого автора, мы полагали, что наиболі е целесообразным и верным является первый вариант операции Ланге. Поэтому в 1932 г., имея перед собой больную с параличом отводящих мышц, мы произвели операцию Ланге в первой ее модификации. Но, учитывая известную слабость четырехглавого разгиба­теля и не рассчитывая на его полноценную функцию, мы решили дополнительно создать еще пассивную поддержку, проведя шелковые нити между большим вертелом и гребешком таза. Мы рассчитывали на то, что если m. vastus ext. окажется недостаточным, тогда ему поможет удер­жать таз пассивный тяж, образующийся вдоль нитей, идущих от боль­шого вертела к гребешку.

Через год после операции больная была демонстрирована в Ленин­градском Ортопедическом об-ве: симптом Тренделенбурга значительно уменьшился, хромота стала почти незаметной и, лежа на здоровом боку, больная получила возможность поднимать resp. отводить ногу за счет напряжения гл. vastus ext., чего до операции делать не могла.

Всего нами за последние четыре года оперировано 8 подобных боль­ных с недостаточностью отводящих мышц. В вышеуказанном случае и у еще одной больной были произведены операции Ланге с дополнением пассивного тяжа, в шести остальных случаях эта операция не могла быть произведена, так как использование m. vastus ext. было нерацпонально вследствие резкого ослабления четырехглавого разгибателя голени.

Поэтому в остальных шести случаях операция была произведена в в нашей модификации с расчетом только на пассивную фиксацию по следующему плану:

1. Линейный разрез кожи по наружной поверхности бедра от вершины большого вертела отвесно вниз на 20—25 см. Разрез проникает до широкой фасции бедра. Из последней выкраивается лента шириною в 6—7 см и длиною в 20—25 см, коf торая заворачивается в компресс, смоченный теплым физиологическим раствором.
2. В основании большого вертела делается дрилем или шилом канал в сагитальной плоскости.
3. Второй разрез длиной около 20 см проводится, слегка дугообразно, вдоль гребешка подвздошной кости. Разрез проникает до кости; распатором отслаиваются мягкие ткани вдоль края гребешка на 3—4 см. Шилом делаются в гребешке 4 отверстия.
4. Толстая шелковая нить, вчетверо сложенная, длиной около метра, проводится с помощью проволоки или зонда с ушком через канал в большом вертеле сперединазад (см. рис.). Затем с помощью корнцанга пучок нитей проводится в подкожной клетчатке и выводится в верхний дугообразный разрез и протаскивается в заднееиз четырех отверстий гребешка подвздошной кости. После извлечения пучка нитей из этого канала он выводится изнутри кнаружи через следующее отверстие тазовой кости. После этого пучок нитей опять через подкожную клетчатку опускается к большому вертелу и вновь проводится через канал сзади—вперед. Далее, точно таким же образом продолжение пучка нитей проводится в подкожной клетчатке » от большого вертела вверх к гребешку и, пройдя через третье и четвертое отвер­стия в гребешке, возвращается обратно к вертелу. Концы пучка нитей при небольшом отведении конечности (5—10°) туго натягиваются и завязываются двойным хирургическим узлом. В результате изложенного проведения нитей получается четыре тяжа, идущих от большого вертела к гребешку подвздошной кости: два тяжа позади большого вертела и два тяжа.впереди.
5. Приготовленная полоса фасции укрепляется в области своей ножки несколь­кими прочными швами у основания большого вертела, в остальной своей части рассекается продольно на две ленты, из коих одна проводится корнцангом в под­кожной клетчатке с таким рассчетом, чтобы она покрыла заднюю пару пучков шелковых нитей, а вторая полоса—покрыла переднюю пару шелковых, нитей. Концы фасциальных лент с натяжением подшиваются к гребешку подвздошной кости.
6. Кетгутовые швы на мышцы и на кожу.
7. Гипсовая повязка с тазом на всю конечность в отведении на пять—десять градусов.

После операции мы выдерживали больных в гипсовой повязке два месяца. Через месяц освобождался коленный сустав и оставалась только спика. В послед­ние две недели спика превращалась в съем­ную и изготовлялась мерка для тутора, фи­ксирующего бедро в незначительнрм отведе­нии. По снятию гипса больным назначалось ношение тутора еще в продолжение пяти— шести месяцев. За этот срок нити обрастали прочной и фиброзной капсулой, лучшему раз­витию которой спо­собствовало наличие фасции. В конечном результате получался мощный рубцовый тяж, хорошо удерживающий таз в горизонтальном положении.

На основании наших наблюдений мы должны предостеречь против большого отведения конечностей. В одном из случаев чрезмерного отве­дения мы получили прорезывание нитей через край гребешка подвздош­ной. В этом же случае спустя три месяца после операции образовался свищ, и нити в дальнейшем пришлось удалить. Однако известный поло­жительный результат операции остался и выразился уменьшением степени симптома Тренделенбурга, что объясняется образованием рубцов.

Одновременно следует отметить, что результат операции тем лучше, чем дольше больной пользуется тутором. В одном случае, когда больная вообще не пользовалась тутором, результат операции в смысле эфекта устранения хромоты получился наименьший; в другом случае, когда боль­ная пользовалась тутором только два месяца, результат был уже более благоприятный, а в остальных случаях, когда больные носили тутор в течение пяти—шести месяцев, результаты оказались сравнительно наилучшими.

На основании восьми случаев оперативного лечения недостаточности отводящих мышц с давностью послеоперационного наблюдения до 4 лет мы приходим к следующим выводам:

1. При параличе отводящих мышц хромота (симптом Тренделенбурга) может быть уменьшена путем операции по Ланге с нашей модифи­кацией.
2. В подобных случаях могут быть произведены два варианта операции: а) При удовлетворительной функции четырехглавого разгибателя голени следует в дополнение к типичной операции Ланге присоединять нашу модификацию фасциофилодеза тазобедренного сустава путем проведения шелковых нитей и фасциальных лент между большим вертелом и гребеш­ком подвздошной кости. Сочетание активной мышечной тяги с пассивным рубцовым тормозом дает наилучший конечный результат.

б) При недостаточности четырехглавого разгибателя голени мы считаем показанным производство операции только фасциофилодеза тазобедренного сустава. Результаты этой операции следует признать удовлетворительны­ми—уменьшается хромота и утомляемость.

3. После операции необходимо последующее ношение тутора в течение пяти—шести месяцев с одновременным применением физиотерапии.
4. Противопоказанием к операции служит наличие паралитического вывиха или значительного подвывиха в тазобедренном суставе.