Case of Menstrual Abdominal Fistula

Abstract

Cases of menstruating uterine-abdominal fistulas in surgical practice are very rare.

Full Text

Случаи менструирующих маточно-брюшностеночных свищей в хирургической практике представляют большую редкость. По данным Малиновского и Козлова (цит. по Батюшеву), в Казанской акушѳрско-гинекологической клинике за 23¹/₂ года на 599 случаев свищей полового канала аналогичных случаев не было. Заслуженный деятель науки проф. В. С. Груздев, к которому я обратился по поводу встретившегося случая, заявил, что в его личной многолетней практике таких наблюдений не было. По Пономареву на 1010 случаев кесарского сечения подобное осложнение наблюдалось два раза. В русской литературе мне удалось найти лишь один аналогичный случай, описанный Батюшевым из акушерско-гинекологической клиники Омского мед. ин-та (Акушерство и гинекология № 5—6, 1929 г.). Больная подверглась консервативной операции ушивания свища, давшей на некоторое время заживление, но с наступлением menses свищ открылся вновь.

Свищи женского полового аппарата вызываются, большею частью, травмой.

Помимо травмы, необходимым условием для образования менструирующего свища брюшной стенки является наличие сращений матки с брюшной стенкой. Такие сращения наблюдаются после абдоминального кесарского сечения по данным Haven и Jung в 30%.

В происхождении свищей имеет большое значение также и шовный материал. Не следует класть на матку нѳрассасывающихся швов, что было в случае, описанном Батюшевым, где при операции свища были извлечены лигатуры. Они, повидимому, вызвали абсцесс стенки матки, дали плотные спайки с передней брюшной стенкой и в последующем— маточный свищ.

В хирургической клинике им. проф. Боголюбова нами наблюдался случай менструирующего маточнобрюшностеночного свища, историю болезни которого мы вкратце приводим.

Больная 0. А. Ершова, колхозница, 26 лет, поступила 26/1 1936 г. в хирургическую клинику ГИДУВ с жалобами на наличие послеоперационного свища брюшной стенки.

Из расспросов выясняется: замужем с 17 лет, имела пять беременностей, из которых первые три, протекавшие нормально, закончились срочными родами. Четвертые роды, наступившие также в срок, были закончены искусственным родоразрѳшением 9/ХІ 1934 г. в г, Чебоксарах АЧССР, путем абдоминального кесарского сечения. Операция была произведена под местным обезболиванием, после 16-днѳвных мучительных схваток и при раскрытии зева всего лишь на два пальца.

Послеоперационный период, прошел благополучно, и на 12-ѳ сутки больная была выписана с новорожденной девочкой, умершей спустя 1 г. 3 мес. от воспаления легких. Через месяц после смерти этого ребенка, больная, будучи снова уже на последнем месяце беременности (5-й по счету), поступает для родоразрешѳния в участковую больницу (Большой Сундырь АЧССР), где 25/111 1935 г., производится вновь операция кесарского сечения под общим наркозом.

Послеоперационный период протекает с осложнением. Первые десять дней было повышение температуры до 39—40°, вздутие и сильные боли в животе. Мучительная рвота. Стул только с клизмой. Вечером, на десятый день после операции, когда эти явления стихли, были сняты швы. Заживление, по словам больной, первичное. Через 2 дня по снятии швов вновь повышение температуры и сильные боли в животе. Больная не может лежать в постели и в течение 3 суток сидит, согнувшись на кровати, с опущенными на пол ногами. Боли продолжались пять суток. Внезапно во время кашля больная почувствовала, что в ране что-то лопнуло, повязка промокла, появился неприятный запах. При экстренной перевязке оказалось, что рана живота разошлась по средине и из нее выделяется, явно калового запаха содержимое с примесью пищи.

Больная отмечает, что пища была почти непереваренной, выделялась вскоре после приема, особенно при кашле. Отделяемое разъедало кожу в окружности. Образовалась язвенная поверхность. Выделение пищи и кала продолжалось около 3 недель,, потом прекратилось, остался только гнойный свищ, и 25/Ѵ больная была выписана

8/1Х, т. е. через 6 месяцев после перенесенной операции, больная заметила, что повязка, которую она делала ежедневно дома, промокла кровью. Больная обратилась в Чебоксарскую больницу, была госпитализирована, кровотечение из свища не останавливалось, несмотря на ряд лечебных мероприятий в течение 3 дней. Одновременно наблюдалось выделение крови из влагалища. Отделение крови черезъ свищ брюшной стенки, постепенно ослабевая, прекратилось через одиннадцать дней. Из-за слабости больной в операции было отказано.

26/XII, т. е. через 27 месяца, снова аналогичное явление. Выделение крови продолжалось пять дней. 26/1 с. г. больная легла к нам в клинику, где менструальный цикл был прослежен нами. Кровотечение продолжалось с 4/11 по 9/11 включительно, кровь выделяется больше через свищ, нежели per vias naturales.

St. praesens. Больная ниже среднего роста, астенического телосложения, с несколько пониженным питанием, бледной кожей и слизистыми оболочками. Костномышечная система развита удовлетворительно. Лимфатическая система без особых изменений. Легкие в пределах нормы. Сердце: тоны глуховаты, границы—норма, пульс учащен. Внутренние органы: живот асимметричен за счет выпячивания справа от средней линии. Послеоперационный рубец расположен между мечевидным отростком и лобком. Пупок отсутствует. На его месте звездчатое втяжение рубца с свищевым ходом, окруженным грануляциями. Из свища выделяется густой молочножелтоватого цвета гной. Пальпаторно живот слева и под ложечкой мягкий. Справа соответственно видимой припухлости, определяется плотное болезненное тело, округло-продолговатое, напоминающее по форме и консистенции метритическую матку. Печень, селезенка не прощупываются. Пастернацкий справа—положительный.

Анализ крови 27/1 36 г.: лейкоцитов—11000, палочкоядерных 20,5%, сегм. 47,5%,. эозиноф. 4°/о, мои. 9°/о, лимф. 19,5%, РОЭ—27 мм в час.

Анализ мочи 27/1 36 г. Цвет солом.-жѳлтый, прозрачная, уд. вес 1010, реакция— кислая, лейкоциты единичные, плоско-эпителиальные клетки до 3-х в поле зрения.

Консультация акушера-гинеколога (А. П. Чигарин). Наружные половые органы, как у рожавшей. Влагалище узкое, portio vaginalis цилиндрической формы, элевирована и находится больше справа, своды свободны. Тело матки элевировано, увеличено, соответственно 272-месячной беременности. Матка плотная, неподвижная, припаянная к передней стенке живота, длинник матки лежит косо, отклоняясь в правую сторону, причем дно находится на уровне фистулезного отверстия брюшной стенки.

Размеры таза. d. sp.—27 см, d. cr.—28, 5, d. troch.—28, conjug. ext.—16,5. Таз относится к категории узких.

Для выяснения связи брюшностеночного свища с маткой, нами были произведены некоторые пробы, а именно: 1) слабый раствор марганцовокислого калия, введенный под небольшим давлением в свищ брюшной стенки, задержавшись некоторое время, выделился из влагалища; 2) раствор метиленовой синьки, введенный в количестве 5- см² шприцем Брауна через шейку матки, показался тотчас через брюшной свищ.

Ретгенография с контрастной жидкостью (2О% бромистый натр), введенной через свищ брюшной стенки, дала округлую тень, которую мы рассматриваем как полость абсцесса среди конгломерата спаянных органов, имеющую сообщение с полостью матки. Введение жидкости через свищ брюшной стенки вызывало позывы на мочеиспускание.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективных исследований, описываемый случай рассматривается вами как истинный менютрупрующий маточно-брюшностеночный свищ, развившийся в результате осложнения после вторично перенесенной операции кесарского сечения. Повидимому, в послеоперационном периоде развился ограниченный гнойный перитонит, вовлекший в процесс, наряду с маткой, желудок и кишки. Свищ желудка и кишечника зажил самостоятельно, маточный же свищ остался.

Рассматривая данный случай как менструирующий маточно-брюшностеночный свищ, мы назвали его „истинным", так как в диферѳнциально-диагностическом отношении надо иметь в виду (Батюшев) так наз. эндометроидные гетеротомии (эндометриозы немецких и эндометриомы—американских авторов), характеризующиеся менструальноподобным кровоотделением из рубцов после операций на матке и даже аппендиксе. Решающее значение для диагноза приобретает микроскопическое исследование. Отсутствие эндомѳтроидных разрастаний, при наличии менструальных выделений, говорит за истинный маточно-брюшностеночный свищ.

Линия поведения хирурга в подобных случаях различна. Возможно консервативное лечение—произвести попытку зашивания свища брюшной стенки после освежения его краев и радикальная лапаротомия с последующим ушиванием матки и брюшностеночного свища, или полной экстирпации конгломерата заинтересованных органов.

Простое зашивание свища брюшной стенки, имея в виду обширную гноящуюся полость, с большей наклонностью к выделению гноя через наружный свищ, дает рецидив, как было в случае Батюшева.

В нашем случае мы предполагали произвести радикальную операцию, от которой больная отказалась.