Observations on the elimination activity of the stomach

Abstract

With a more in-depth study of the physiology and pathophysiology of the stomach, along with the study of the secretory and motor functions of this organ, such questions as the excretory and absorption activity of the stomach, the participation of the stomach in the exchange of electrolytes, the role and significance of this organ in the regulation of acid-base balance, participation of the stomach in the water management of the body, the effect of the stomach on the processes of hematopoiesis, etc.

Full Text

По мере более углубленного изучения физиологии и патофизиологии желудка, наряду с изучением секреторной и двигательной функций этого органа, стали возникать и настоятельно требовать своего разрешения такие, например, вопросы, как экскреторная и всасывательная деятельность желудка, участие желудка в обмене электролитов, роль и значение этого органа в регулировании кислотно-щелочного равновесия, участие желудка в водном хозяйстве организма, влияние оказываемое желудком на процессы кроветворения, и т. д. В свете этих новых идей и развертываемых проблем роль желудка должна была, естественно, получить совершенно другое освещение. Из органа с чисто местным значением, как его представляли себе некоторые до сих пор, он сейчас связывается с целым рядом таких факторов, которые до последнего времени, казалось, ничего общего с желудком не имели. Познать все эти факторы, расшифровать существующие взаимоотношения между желудком и другими органами, определить по возможности всю сумму функциональных проявлений желудка—это все задачи, требующие своего неотложного разрешения.

Настоящая работа предпринята нами с целью изучить одну из этих многосторонних функций—а именно экскреторную или, как ее иначе называют, элиминационную функцию желудка. Что желудок обладает активной экскреторной функцией, доказано целым рядом клинических наблюдений и экспериментов. Достаточно указать на тот интересный факт, что даже в нормальном состоянии в желудочном соке содержатся мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин и остаточный азот. При введении в прямую кишку алкоголя, его удавалось определить довольно скоро в добытом содержимом желудка, что также говорит в пользу экскреторной функции желудка. С целью специального изучения элиминационной деятельности желудка предложен ряд методов: определение в желудочном содержимом продуктов обмена при ряде заболеваний, в частости продуков Азотистого обмена при почечной нѳдостаточностй, при брайтовой болезни; Определение следов краски в желудочном содержимом при Парентеральном их введении испытуемому и т. д. Мы остановились на хромоскопичѳском, как на наиболее доступном нам методе.

Как известно, еще в 1923 г. Глѳснер и Витгенштейн для изучения выделительной функции желудка предложили свой хромоскопический метод, который состоит в том, что больному под кожу, в ягодичную область вводят 2 см² однопроцентного водного раствора стерилизованного, асептического нѳйтральрота. Одновременно через тонкий зонд вводят в желудок кофеиновый пробный завтрак, и через каждые несколько минут ~(2—3 м.), извлекая желудочное содержимое, определяют время Появления розовой окраски добытой жидкости. По данным, полученным Глѳснѳром, Вйтгейштѳйном, Лурия и др., окраска появляется нормально через 12—15—18 м. от начала введения NR под кожу. На первых порах своих наблюдений над выделением NR-Глеснѳр и Витгенштейн подметили тесную связь между выделением NR и величиной кислотности желудочного сока. Чем выше кислотность, тем раньше ^Уделяется NR; с падением кислотности замедляется и выделение NR, причем в случаях ахилий NR не выделяется вовсе. На этом этапе изучение выделения NR не остановилось. Подробная разработка этого метода у нас в Союзе принадлежит школе проф. Лурия и его учеников (Миркин, Могилевский, Дайховский и Соловей). Дальнейшие работы ряда авторов с NR показали, что не во всех случаях можно провѳстй параллель между временем выделения NR и высотой кислотности желу^ дочного сока, так как сталй попадаться и такие случаи, когда при большой кислотности отмечалось резкое замедление или даже полное отсутствие выделения NR; наряду с этим низкие цифры кислотности и случаи ахилий давали нередко довольно рано розовую окраску желудочного сока. Эти так называемые диссоциироПйййые Случай естественно требовали соответствующего объяснения. Оставалось выяснить, каКйе в данном случав действовали причины, замедлявшие выделение NR при большой кислотности желудочного сока и, наоборот, ускорявшие его выделение при низких цифрах или даже полном отсутствии соляной кислоты.

Первый вывод, который, естественно, напрашивался в результате изучения диссоциированных случаев, это тб, что экскреция не всегда идет параллельно с сѳкрёцйей й, что, следовательно, этй две фуйкции выполняются, очевидно, не одним и тем же отделом желудка, а разными. Оставалось выяснить, каким именно отделом совершается экскреторная деятельность желудка.

Огромный в этом смысле интерес представила совместная работа Дайховского и Соловья из клиники преф. Лурия, предпринятая с Тарнопольской, зав. рёнтгёнкабиИётем этой же клйники. Этй авторы наблюдали за выделением NR параллельно с рентгенологическим изучением рельефа слизистой по Бергу. На основании своего материала они пришли к выводу, что „наибольшее замедление в выделении NR наблюдается в случаях антрального гастро-пилорита и пилоро-дуодѳнита“. „Эіб обстоятельство, пишут они, заставило нас высказать предположение о том, чТО, очевидно, пилорический отдел желудка наиболее причастен к выделению NRa что замедление в выделении NR указывает на наличие воспалительного процесса этого именно отдела желудка". Эти интересные наблюдения совпадают также с выводами работ, предпринятых в процессе наблюдения над выделением NR ГлесйёроЯ и Этингером, которым ни разу не удалось подметить выделения NR у лиц с резецированным айтро-пилоричѳским отделом желудка. Глѳснер и Витгенштейн отмечали розово-красное окрашивание на резецированных препаратах антро-пилоричѳского отдела желудка у тех больных, которым непосредственно до операции вводился под кожу NR. Надо отметить, однако, что с только что высказанными положениями согласны далеко на Все. Так, напрймѳр, Цвилиховская (Москва) в своём сообщении ХИ съезду терапевтов на тему: „О функциональной диагностике состояния желудка и ее клинико-анатомйческом обосновании считает, что экскреторная функция принадлежит телу и дну желудка, а не антральной части.

Учитывая возможность огромной диагностической ценности изучения выделительной функции желудка, позволяющей более детально ознакомиться с пато-фйзйблогией пилорического отдела желудка—этого наиболее ранимого отдела пищеварительного тракта, мы решили заняться изучѳнием этого опроса на найем санаторй Желудочно-кишечном материале.

Приступая к изучению выделительной функции желудка, мы поставили перед со5ой следующие конкретные, точно очерченные задачи: 1) каковы взаимоотнош шая между секреторной и экскреторной функциями желудка; 2) каков клинический облик дизсоциир )ванных случаев и что нового вносит эта диссоциация в уточнение диагностики; 3) какова экскреторная функция желудка у больных с резецированным антро пилорическим отделом.

Дія выяснения только что высказанных положений нами было проведено 100 наблюдений на стационарном, тщательно обследованном материале. Из 100 больных, подвергшихся обследованию, 50 страдали язвенным поражением желудка; 2 —злокачественным новообразованием желудка; 4—хрмическич холецисцитом; 3—хроническим гломеруло-нефритом; остальные 41 больной—гастритами, энтероколитами, колитами и т. д. По степени кислотности желудочного сока мы для удобства подразделили наших больных на следующие 4 группы: в первую группу вошли больные с желудочным соком, общая кислотность которого после обычного Боас-Эвальдов’ского завтрака колебалась в пределах от 30 до 70; во вторую группу—от 70 и выше; в третью группу—от 30 и ниже и, наконец, в 4 группу нами отнесены все ахилики.

Начнем с разбора последней группы, т. ѳ. с группы 28 ахиликов. Несмотря на ахилию, мы в 13 случаях получили розовую окраску желудочного содержимого, причем время появления NR в желудочном соке колебалось от 15 до 70 м. Для иллюстрации мы приведем несколько примеров.

Случай (№ 37), касающийся б. М., 29 лет, с анацидным гастритом и колитом. Уже через 15 м. мы заметили здесь отчетливую розовую окраску. Та же картина повторилась в случае № 57, также с анацидным гастритом, где NR выделился через 15 м , и т. д. Так происходило во всех 13 случаях, удлинялся лишь срок появления розовой окраски. Для более наглядного сопоставления мы от 4 й группы перейдем сейчас ко 2-й группе, куда нами отнесены все случаи с общей кислотностью от 70 и выше. Всего таких больных прошло 35, из коих у 7 не появилось NR в желудочном соке.

В случае (№ 1), касающемся б. Т. с антральным гастритом и язвенным поражением желудка, мы не получили выделения NR при общей кислотности желудочного сока, равной 120, свободной НСІ, равной 80, связанной НСІ, равной 40. Не выделился NR также в случае № 48 у б-ного, страдавшего тяжелым язвенным рубцовым стенозом прѳврагника, у которого анализ жел. сока обнаружил общ. к., равную 80, своб. НСІ, равную 60, связ. НСІ, равную 15.

Та же картина повторилась и в других 2 случаях (№ 67 и 69), страдавших рубцовым язвенным стенозом желудка, при общей кислотности, в одном случае равной 75, в другом равной 84. Особый интерес представили случаи № 16 и № 67, вот почему мы несколько на них и остановимся. В случае № 16 вопрос касался б. К., 40 лет, страдавшего тяжелой хронической каллезной язвой желудка, неоднократно осложнившейся обильными кровотечениями. Проба с NR дала отрицательный результат, причем общая кислотность равна была 100, свободная НСІ— 80, связанная НСІ—14. Ввиду безрезультатности многократных противоязвенных курсов лечения, предложена резекция желудка. До операции введен NR. На резецированном отрезке желудка найдена тяжелая калолёзная язва по малой кривизне близ привратника и резко выраженные гастритическиѳ изменения антрального отдела желудка, причем на слизистой выходной части желудка не отмечено и следов краски. Случай № 67 касается больного Р„ 25 лет, с большим гастроптозом на почве рубцового стеноза привратника. Анализ жел. сока: о к. = 75_Гтсвоб. НСІ = 40 и связ. НСІ = 30. Рентгеноскопически больше всего гастритических изменений в выходной’ части желудка. Проба с NR выпала отрицательной. Произведена резекция. Удаленный антральный отдел желудка оказался пораженным тяжелым язвенным гастритом. Следов NR также не отмечено.

Если случаи 2-й и 4-й гр. представили главный интерес предпринятой вами работы, то небезынтересным будет, однако, познакомиться и с результатами выделения NR у б-ных 1-й и 3-й гр. Из 27 б-ных 1-й гр. лишь в одном случае NR не выделился вовсе при общей кислотности = 48; во всех остальных случаях элиминация NR совершалась с амплитудой от 10 до 70 м.; лишь в 7 случаях розовая окраска в этой группе с нормальной кислотностью появилась своевременно. И, наконец, в 3-ю группу отнесены оставшиеся 10 больных, из коих в одном лишь случае мы не получили выделения NR. Во всех остальных 9 случаях NR выделился в срок от 35 до 55 мин.

Каковы же взаимоотношения на основании изученного материала между секреторной и экскреторной функциями желудка? Близкое знакомство с нашими 100 случаями ясно и убедительно доказывает, что экскреторная функция далеко не всегда следует по пятам секреторной ее деятельности; довольно часто эти два функциональных проявления жизнедеятельности желудка оказываются даже антиподами.

Каков клинический облик диссоциированных случаев и что нового вносит эта диссоциация в уточнение диагноза той или иной гастропатии? Ясно, что клиническая мысль была все время направлена на то, чтобы расшифровать и демаскировать эту диссоциацию с целью использования этого интересного явления в качестве клинического симптома. Большинство авторов, применявших NR при изучении выделительной функции желудка, на основании своих многочисленных наблюдений и остроумных порой экспериментов пришло к выводу, что экскреторная деятельность связана преимущественно с антральным отделом желудка и что замедление или невыделениѳ NR убедительно говорят в пользу наличия воспалительного процесса или другого страдания в этом именно отделе желудочной стенки. Вывод этот придает, таким образом, пробе с NR исключительное значение, т. к. эта проба позволяет глубже проникнуть в патофизиологию пилорического отдела желудка, который самой клиникой поставлен сейчас в центре внимания желудочной патологии, В свете только что высказанного положения получают новое и интересное освещение наши случаи с повышенной кислотностью, не давшие вовсе выделения NR или где NR выделился со значительным опозданием. Эти случаи приходится трактовать, следовательно, как протекающие с преимущественным поражением антрального отдела желудка; это уже известные нам по клинике антро-пилориты и пилоро-дуодениты. Наряду с экзогенными моментами, значительную роль в возникновении этих изолированных подчас поражений играют и эндогенные факторы, факторы элиминации из организма слизистой оболонкой преимущественно антрального отдела желудка продуктов распада собственных тканей и ядов бактерийного происхождения. это обстоятельство и дало право ряду авторов изолированные антро-пилорические гастриты трактовать как гастриты элиминационного происхождения.

В качестве четко выраженного антрального гастрита, установленного еще до пробы с NR и потвержіенного в дальнейшем этой же пробой, можно сослаться на случай первый с язвой желудка и рентгеноскопически подтвержденными резкими изменениями рельефа слизистой антрального отдела желудка. Этот случай не дал выделения NR при о. к. =120, своб. НСІ =80 и связ. НСІ = 60. В качестве еще одного примера можно ^привести известный нам случай № 16 с язвой по малой кривизне и антральным гастритом. Диагноз этот всецело подтвержден на операционном столе. Он также не дал выделения NR при о. к. = 100, своб. НСІ = 80, связ. НСІ = 14. Подобных примеров можно привести на нашем материале не мало. В унисон к этому стоит здесь остановиться на случаях с повышенной или нормальной кислотностью, сопровождавшихся рубцовым стенозирующим процессом антро пилорического отдела. Из 11 стенозов желудка мы только в 2 случ. получили выделение NR через 20—30 мин. В остальных 9 случаях, несмотря на высокие циф{іы кислотности, желудочного сока, NR не выделился вовсе. И эти, хоть инемногочисленные пока наблюдения, также, по нашему мнению, позволяют думать, что выделительная функция является уделом антральной части желудка. В двух случаях с карциномой привратникового отдела NR также не выделился.

При изучении диссоциированных случаев особого внимания заслуживают, конечно, те 13 случаев ахилий, где проба с NR выпала положительной, причем в ряде случаев розовая окраска появилась через 15—20 мин. II эти демонстративные случаи убедительно говорят в пользу того,, что экскреция и секреция—явления далеко не тождественные. Такое своевременное выделение NR, при заведомой ахилии может, по мнению ряда авторов, иметь место лишь тогда, когда антральная часть желудка не вовлечена в воспалительный или др. деструктивный процесс (язва, рак).

Лишь при условии, когда антральный участок почему-либо оказался вне сферы влияния экзогенных или эндогенных факторов, возможно по этой теории допустить диссоциацию только что упомянутого типа. И в этом клиническая диагностическая ценность комбинированного метода исследования секреторной и экскреторной функций желудка.

Третье наше положение-эго определение экскреторной функции желудка у больных с резецированным антро-пилорическим отделом. Эта группа больных должна была, разумеется, представить для нас исключительный интерес. Надо было заранее ожидать, что спор о том, ксим именно отделом желудка выделяется NR, должен был здесь получить свое окончательное решение. Глеснѳр и Витгенштейн, производившие наблюдения над выделением NR у лиц с резекцией пилорической части, отметили, что NR у них не выделялся вовсе. К сожалению, наш материал по только что затронутому вопросу еще очень незначителен. Проба с NR нами проведена всего 6 таким больным. В двух случаях нами получено слаборозовое окрашивание желудочного сока. В одном случае последнее имелось у б-ного Р., 28 лет, с резецированным по поводу язвы привратником. Этот больной при нормальной кислотности дал появление NR через 65 мин.; другой б-ной Б., 25 лет, с тем же клиническим диагнозом, при общей кислотности = 52, дал появление NR через 35 мин. В остальных 4 случаях краска в желудочном соке не появилась вовсе. Любопытно здесь отметить, что вышеупомянутым двум больным, подвергшимся оперативному вмешательству в числе первых в хирургическом отделении нашей больницы (зав. хир. отд. д-р К. Ф. Кечек), была произведена лишь частичная резекция антрального отдела; остальным четырем, как и всем последующим больным, производилось полное удаление антрума. Надо полагать, что слабое окрашивание желудочного сока в вышеприведенных двух случаях и обусловливалось деятельностью оставленной части антрума.

Отметим кстати, что некоторые авторы рекомендуют до резекции желудка ввести под кожу NR с целью опеределения во время операции размеров антральной части желудка, т. к. при своем выделении NR очерчивает границы антрального отдела желудка. К этому методу можно, разумеется, прибегнуть лишь в том случае, если до операции проба с NR выпала положительной.

В трех случаях нам представилась возможность проделать пробу с NR больным с хроническим гломеруло-нефритом с пониженной концентрационной способностью. Во всех трех случаях NR выделился в течение 15—18 — 20 мин. Компенсаторную элиминацию краски слизистой желудка при сморщивающих хронических процессах почек отметили в своем докладе проф. М. П. Кончаловский, прив.доц. В. Н. Смотров и прив-доц. X. X. Владос. У трех уремиков, у которых не было вовсе выделения свободной соляной кислоты, им удалось, несмотря на это, подметить начало выделения NR в желудке меньше чем через 17 мин. Эта усиленная выделительная функция желудка у б-ных, страдающих поражением почечного фильтра, проливает вместе с тем свет на возникновение антро-пилорических эндогенных гастритов.

В выводах нашего предварительного сообщения мы ограничимся пока следующими положениями:

1. Экскреторная функция желудка не всегда идет в ногу с секрецией железистого аппарата и не находится в тесной зависимости от высоты кислотности желудочного сока.

2. Выделение желудочного сока и экскреция из крови NR осуществляется разными отделами желудка.

Есть основание считать, что экскреция является уделом преимущественно антрального отдела желудка. Вопрос этот подлежит, однако, еще дальнейшей разработке, главным образом, на экспериментальном материале.