Hypotension and narzan baths

Abstract

Now, as never before, a clear and precise knowledge of all indications and contraindications for referring certain categories of patients to each given resort is required. For Kislovodsk, the issue of the treatment of hypotensive patients is relevant.

Full Text

Сейчас, как никогда прежде, требуется четкое и точное знание всех показаний и противопоказаний к направлению на каждый данный курорт тех или иных категорий больных. Актуальным для Кисловодска является вопрос о лечении гипотоников.

Изучение различных форм гипотонических состояний дало нам возможность более полной оценки влияния бальнео-лечения при гипотонии.

С какими же формами гипотоний встречаемся мы в Кисловодске? Коротко говоря, со всеми, исключая гипотонии на почве органических поражений нервной системы и токси-инфекционного характера.

Под моим непосредственным наблюдением находилось 120 гипотоников ¹), которые по классификации могли быть разбиты на следующие группы: 40% составляли случаи неврогенных гипотоний (из них 8% вегетоневрозов); 30% гипотоний на почве поражения „центрального“ сердца (17% мышечных поражений и 13% клапанных расстройств); 15% конституциональных гипотоний и 15% гипотоний эндокринного происхождения (из них 8% недостаточности генеративных желез, 50%, недостаточности щитовидной железы, 2% недостаточности надпочечников).

Все больные проходили возможно полное клиническое обследование и рентгеноскопию (некоторые при том и ортокардиографию, которая, к сожалению, по техническим условиям не могла быть сделана всем) ²). Большее число их подвергнуто было специальным исследованиям: наблюдениям за состоянием пульса и кровяного давления в нарзанных ваннах (всего 116 наблюдений) в определению у них Штанге-Мюллеровской пробы сердца (всего около 200 проб). И то и другое производилось у них неоднократно за весь курс лечения. Что касается определения функциональной способности сердца, то из всех многочисленных проб я остановилась на Штанге-Мюллеровской, как на наиболее подходящей в условиях амбулатории и кроме того особенно применимой у гипотоников, превалирующей жалобой которых всегда является одышка от застоя в малом кругу кровообращения, о чем свидетельствует часто наблюдаемый у гипотоников акцент на II тоне art. pulm., отчего эта сердечнодыхательная проба у них становится особенно чувствительной. Как известно, положительной пробой называется та, которая после задержки дыхания на высоте вдоха (длящейся в норме 40—50 секунд) дает повышение кровяного давления на 10 mm ртутного столба п ускорение пульса на 10 ударов в сравнении с исходной нормой; отрицательной пробой—такая, где при ускорении пульса будет наблюдаться снижение кровяного давления, причем задержка дыхания отличается кратковременностью (18—20 секунд), что служит указанием на дефицитность сердца. При определении Штанге-Мюллеровской пробы у гипотоников, кроме этих 2-х типов, нередко приходилось наблюдать еще 3 н тип реакции, а именно, снижение кровяного давления и частоты пульса при хорошем „Штанге“—в 40—50", что указывает уже на слабость не „центрального“, а „периферического“ сердца, рефлекс на сердечно-сосудистую систему, обусловленный вероятно раздражением конечных ветвей n. vagi при глубоким вдохе у людей особенно чувствительных к этому раздражению.

В отношении нарзанных ванн, желая поставить свои наблюдения в условия возможно близкие к эксперименту, я производила свои исследования всегда в одной и той же кабине, всегда в одни и те же утренние часы, при одной и той же t° как кабины (20—22°С), так и воды (33°—32°С) ¹), всем больным назначался одинаковый режим—легкий завтрак за 72—1 ч. до нарзанной ванны (сухарик и ¹/₂—1 ст. молока), покой и отдых 10—15 м. до принятия ванны. Войдя в кабину, больной (б-ая) приготовлялся к ванне, ложился на кушетку в той же самой кабине, и у него сосчитывался пульс и измерялось кровяное давление; затем он с одетой уже на руку резиновой манжеткой Реклингзхаузена переходил в нарзанную ванну, и пульс и кровяное давление исследовались ему в ближайшие 1—2 м. после погружения в ванну, на 4—5 м. и 9—10 м. в самой ванне и затем опять на кушетке тотчас же по выходе из ванны.

Как известно, строго согласованных мнений относительно влияния углекислых и в частности нарзанных ванн на состояние пульса и кровяного давления еще до сих пор не существует; тем не менее все исследователи приходят к выводу, что как пульс, так и кровяное давление претерпевают при этом целый ряд закономерных изменений. Так, классические работы Müller’a, Winkler’а показали, что после кратковременного сужения периферических сосудов наступает их расширение, вследствие чего кожа краснеет; наоборот, более глубокие сосуды суживаются, отчего кровяное давление должно повыситься; глубина дыхания увеличивается; пульс замедляется. О том же говорит Küebs в своем руководстве „Болезни сердца и сосудов“ (1916, стр. 192). Однако в первые минуты, следующие за погружением в ванну, число пульсовых ударов и дыханий несколько увеличено (Лозинский). При углекислых ваннах выше индиферентной t° отмечается часто понижение максимального и минимального давления (Полонский). 3. Цондек в своем труде (Болезни сердца, 1929 г.) указывает однако, что „механизм действия углекислых ванн еще нельзя считать выясненным“.

Не имея возможности в пределах краткой журнальной статьи привести протоколы всех моих исследований, я вынуждена ограничиться лишь общей сводкой их. По моим наблюдениям, реакция на углекислую ванну со стороны пульса и кровяного давления при детальном ее изучении у гипотоников выразилась в следующем: в первые секунды после погружения в нарзанную ванну и кровяное давление, и пульс повышаются в сравнении с контрольными цифрами, полученными у данного больного (б-ой) при исследовании его до ванны в лежачем-положении, затем кровяное давление немного снижается с тем, чтобы с 4—5 м. снова начать несколько повышаться, а пульс замедляться, и такое состояние продолжается около 9—10 м., т. е. до конца обычно прописываемой нарзанной ванны; по выходе из нее наступает кратковременный взмах как кровяного давления, так и пульса, значительно более высокий, чем при входе в ванну, и затем кровяное давление остается относительно высоким, между тем пульс снова замедляется, это длится обычно %—I час, после чего обе эти величины приходят к норме. Такая прямая или положительная реакция на нарзанную ванну получена была мною у гипотоников лишь в 40о/₀. Это касалось почти исключительно неврогенных форм гипотоний и гипотоний, связанных с мышечной недостаточностью сердца (недалеко зашедшей), изолированной или комбинированной иногда с клапанными поражениями его или склеротическими изменениями сердечно-сосудистой системы, а также в некоторых случаях эндокринных гипотоний (именно при недостаточности генеративных желез—также не резко выраженной). Необходимо отметить, что типотоники, обнаруживавшие эту реакцию, давали и положительную Штанге-Мюллеровскую пробу или с самого начала, или к концу лечения, и уезжали из Кисловодска с улучшением общего состояния, с повышением общего тонуса, проявляли тенденцию к некоторому повышению кровяного давления, однако остававшегося в большинстве случаев на субнормальных цифрах; у некоторых отмечалось уменьшение одышки, появлялось более бодрое настроение, обычно сочетавшееся с улучшением и физического их состояния (появление аппетита, повышение веса и пр.). -35о/_о гипотоников давали другой тип реакции на нарзанную ванну: замедление пульса у них сопровождалось не повышением, а, наоборот, снижением кровяного давления, т. е. получалась как бы общая „ваготоническая реакция“. Этот тип реакции наблюдался у всех без исключения конституциональных гипотоников, у некоторых вегетоневротиков с преобладанием ваготонического раздражения и при некоторых других формах гипотоний. Если учение Eppinger’а и Hess’а о симпатико - и ваготонии давно оставлено и теперь говорят об общей амфотонии, то жизнь дает нам правда редкие, но иногда очень яркие примеры чистой ваготонии. Нелишне отметить, что у этих же гипотоников очень часто наблюдалась также ваготоническая реакция и на Штанге-Мюллеровскую пробу. Факт очень интересный, указывающий на определенный характер их биологических ответных реакций на тот или другой раздражитель. Общее состояние этих гипотоников-вегетоневротиков было индивидуально различно: те из них, которые до конца лечения сохраняли свою „ваготоническую реакцию“ в большинстве случаев уезжали с курорта без улучшения, а в 2-х случаях даже наблюдалась такая мучительная urticaria, связанная каждый раз с принятием нарзанной ванны, что пришлось прекратить нарзанное лечение. Наоборот, те же гипотоники-ваготоники, у которых в течение курса лечения ваготоническое раздражение сменялось умеренной амфотонией, т. е. те из них, которые выравнивали свой вегетативный тонус путем переключения раздражения с одного звена вегетативной н. с. на другое выражавшееся между прочим, в изменении характера и их реакции на нарзанную ванну и Штанге-Мюллеровскую пробу), покидали Кисловодск обычно с некоторым улучшением. Безотрадное впечатление производили все конституциональные гипотоники с их унылым видом, общей вялостью, легкой утомляемостью, продолжавшимися до конца пребывания в Кисловодске; большинство из них обнаруживало прогрессирующее падение веса, что служило поводом к отмене бальнеолечения, а те из них, которые его продолжали по настойчивому собственному желанию, обычно переносили его вяло; таким образом нарзанное лечение для них имело отрицательное значение.

Наконец, в остальных 25% случаев реакция на нарзанную ванну выразилась в понижении кровяного давления и ускорении пульса. Трудно понять механизм этой последней парадоксальной реакции; может быть, она как и при Штанге-Мюллеровской пробе, является показателем недостаточности сердца и в основе ее лежит примерно тот же механизм, что и при состоянии коллапса. Эта реакция кстати отмечена была мною у гипотоников со значительными поражениями миокарда, в 15°/о из них; при чем 5°/о это были гипотоники, приехавшие на курорт с ясно выраженными явлениями декомпенсации сердца, что до некоторой степени говорит за правильность высказанного предположения. Надо однако сказать, что в остальных 10°/о подобную реакцию давали некоторые эндокринные формы гипотонии (недостаточность щитовидная и надпочечниковая и небольшое число невротиков, не обнаруживавших при этом значительной слабости сердца, во которые так же, как и остальные случаи из этой последней группы, не дали улучшения к концу лечения.

Остается подвести итоги. Итак, для 40% гипотоников (большинства неврогенных форм, сердечных, эндокринных—с расстройством генеративных желез и небольшого количества вегетоневротиков), нарзанное лечение в конечном итоге оказывалось более или менее эффективным, но они переносили его в большинстве случаев при условии одновременного проведения у них и общей укрепляющей терапии (в виде препаратов Ars, Fe, Strychn. или опотерапии—при эндокринных формах). Эта же группа гипотоников, как впрочем и все остальные, выносила лишь незначительное снижение t° ванн, так как одним из отличительных свойств гипотоников является их собственная гипотермия, что делает их очень зябкими, а уменьшение частоты пульса под влиянием нарзанных ванн, т. е. замедление и без того же замедленной у гипотоников циркуляции крови вызывали у них ощущение сильной слабости и усталости, длившееся обычно значительно дольше, чем это мы видим иногда у других сердечных больных. Все это вместе взятое заставляло строго индивидуализировать их лечение, вести его с большой осторожностью и сопровождать его психотерапией. Для 21% гипотоников нарзанное лечение оказывалось явно противопоказанным (в 15% конституциональных гипотоний, в 2% резко выраженного ваготонического невроза ив 4 % гипотонии с серьезным поражением миокарда, уехавших с курорта в состоянии неустойчивого равновесия). Для остальных 39% гипотоников (гипотонии на почве stenosis niitr. и эндокр.—недостаточность щитовидной железы, надпочечниковой, небольшое число невротоников и вегетоневротиков) нарзанное лечение казалось на первый взгляд индиферентным; но если нельзя было установить объективных признаков ухудшения, то во всяком случае оно отмечалось больными субъективно и выражалось в еще большей вялости, одышке, быстрой утомляемости, которые можно было поставить в связь отчасти, может быть, с самим нарзанным лечением или с отрицательным влиянием таких факторов Кисловодска, как высота места, способствующая понижению и без того уже низкого у б-х кровяного давления, terrain cour и интенсивная инсоляция, увеличивающие одышку il предъявляющие может быть слишком большие требования слабому у гипотоников „периферическому“ и их неполноценному „центральному сердцу“. Все это делает их лечение в Кисловодске не только мало показанным, но скорее непоказанным. Неустойчивое состояние многих гипотоников под влиянием лечения углекислыми ваннами было повидимому причиной для Jean Blandel считать их нежелательными вообще для гипотоников (см. его статью: „Les bains carbo-gaseux et l’hypotension arterielle“).

Мне остается сказать несколько слов по поводу статистического материала. Эта часть работы выполнена мной совместно с д-ром С. Л. Никитиной. То постоянство, с каким гипотоники поддерживают свое низкое кровяное давление, дало нам основание просмотреть материал, прошедший через наши руки за летний сезон 30 и 31 гг., причем во внимание принимались истории болезни только тех б-ных, у которых кровяное давление исследовалось неоднократно за курс лечения. На материале около 800 ч. мы вычислили °/о попадающих и среди них гипотоников, который оказался равным 6. Этот же большой материал дал нам право высказаться о связи гипотоний с тем или другим из основных конституциональных типов (мы имеем в виду практически наиболее распространенные классификация Кречмера и Сиго).

В этом отношении гипотонический тип является как бы вкрапленным в другие типы; но различные формы гипотоний можно до некоторой степени приурочить к тому или иному основному типу: так, конституциональная гипотония встречается по преимуществу у астеников и респираториков; эндокринные гипотонии (именно недостаточность щитовидной железы, генеративных желез, связанных вообще с понижением обмена)— чаще всего у пикников. Другие эндокринные гипотонии, неврогенные и сердечные формы их могут встречаться у любого из основных типов. Повидимому, свободным от гипотонического синдрома является тип мускулярика, и только разве нервная и сердечная гипотонии изредка могут встретиться и у него. Этот же большой статистический материал подтвердил наш % показанности, противопоказанности и мало-или непоказанности нарзанного лечения при различных формах гипотоний, установленный нами на детально изученном клиническом материале.

Выводы.

1. Нарзанное лечение является более или менее эффективным лишь для 40% гипотоний, именно:

а) при неврогенных формах;

b) при гипотониях, связанных с мышечной недостаточностью сердца (недалеко зашедшей), изолированной или комбинированной с поражением клапанного аппарата сердца;

c) при гипотониях, вызванных недостаточностью генеративных желез (нерезко выраженной);

d) при некоторых формах вегетоневроза, при тех именно, где выравниванием вегетативного тонуса удается достичь умеренной амфотонии.

2. Нарзанное лечение является противопоказанным в 21% гипотонии, именно:

a) при гипотониях конституционального характера;

b) при вегетоневрозах с преобладанием ваготонического раздражения;

c) при гипотониях, связанных с некоторыми клапанными заболеваниями сердца, как: stenosis mitralis (систолическая гипотония), при Insuff. ѵ. aortae (диастолическая гипотония), stenosis aortae (тотальная гипотония);

d) при гипотониях на почве глубокого поражения сердечной мышцы.

3. Нарзанное лечение является мало или вернее непоказанным в 39% гипотоний, именно:

a) при неврогенных формах гипотонии, протекающих с истерическим или депрессивным симптомокомплексом;

b) при гипотонии, вызванной недостаточностью щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и панкреатической недостаточности;

c) при некоторых формах вегетоневроза (не указанных в пункте b, I).

4. Гипотонии встречаются у 6% всех сердечно-сосудистых б-ных Кисловодского курорта.

¹) Что касается возрастных групп, то под нашим наблюдением были большей частью гипотоники среднего возраста от 27—38 л., небольшое количество—моложе и старше, а в отношении высоты кровяного давления, мы приняли как условную—стандартную величину максимального кровяного давления = 100 mm ртут. столба и ниже, независимо от возраста и конституции.

²) Интересно отметить, что в 88% гипотоний наблюдалось при рентгеноскопии понижение сердечного тонуса и малая амплитуда, в 6% приблизительно нормальные, в остальных 6% не указана вовсе. Рентгенологическая часть работы произведена доктором Леонтьевой.

¹) Одним из отличительных свойств гипотоников является их собственная гипотермия, поэтому у них наблюдается большая зябкость, и t° нарз. ванн у них не удавалось значительно понижать.