Primary excision and suture for accidental wound healing

Abstract

On the surface of any accidental wound, already a few minutes after the injury, you can find more or less saprophytes and pathogenic microbes (and often anaerobes), which penetrate both from the surface of the integument and when the wound comes into contact with a traumatic agent and contaminated objects (earth ), and this infection enters the wound under a certain pressure.

Full Text

На поверхности всякой случайной раны, уже спустя несколько минут после травмы, можно обнаружить большее или меньшее количество сапрофитов и патогенных микробов (а нередко и анаэробов), каковые проникают как с поверхности покровов, так и при соприкосновении раны с травмирующим агентом и загрязненными предметами (земля), причем инфекция эта попадает в рану под известным давлением. В первые часы бактерий в ране обычно немного, и они приспособляются к новой среде и жизненным условиям.

Sсhіmmѳ1busсh (1893) в экспериментах на морских свцнках с заражением кончика хвоста сибиреязвенными бактериями пытался прервать инфекцию ампутацией хвоста через 10 минут после внесения инфекции. Friedrich (1 <898) многочисленными опытами на морских свинках с нанесением км кожно-мышечных ран и втиранием в эти раны земли, ныли и т. п. с чрезвычайно вирулентной инфекцией (анаэробной и пр.) показал, что в течение первых 6 часов инфекция остается местной, т. е. не выходит за пределы раны.

Это и позволило Fгiеdгісh’y экспериментально обосновать и ввести метод иссечения раны (в первые 6 часов) на 1—2 мм в здоровых частях и тем предотвратить распространение инфекции. Соединение таких освеженных краев раны швом давало заживление обычно первичным натяжением.

Первичное иссечение раны, когда из нее удаляются все омертвевшие и размозженные ткани с гнездящейся в них инфекцией и инородными телами, сокращает значительно деструктивный период в процессе заживления. Кроме того, с удалением омертвевших тканейуносится прекрасная питательная среда для бактерий и удаляются ткани, неспособные бороться с инфекцией. Гладкпе и здоровые края после иссечения ран создают наилучшие условия для проявления автоантисептических свойств, регенеративных способностей тканей, защищенных от механических, термических, световых и прочих раздражителей.

Метод первичного иссечения и шва ран эмпирически применялся уже давно: так Larгеу, В and ens, Simon, Gris tom, Angier, Large an (1895) применяли этот метод при огнестрельных ранах; Reclus, Poncet во Франции, Pay г, Gaze и др. в Германии пользовались им при лечении ушибленно-размозженных ран; Троянов, Греков (1898) в Обуховской больнице применяли его при ранах головы, лица и сухожилий. Но заслуга Friedricli’a именно в том, что он дал научное обоснование этому методу, придав должное значение механической профилактике раневой инфекции ножом. Если до империалистической войны метод Friedrich’a не был столь широко распространен, то огромный травматизм войны 1914—1917 гг. с колоссальным количеством инфицированных ран дал толчок к распространению метода. В 1914 г.

C hap lit (Франция) предложил применять первичное иссечение рай с целью профилактики столбняка; за йим Abadie стал рекомендовать этот метод для всех свежих ранений в военной обстановке; Nimieiw Gaudier присоединили к первичному иссечению первичный шов. Немцы (Gcfrre, Pay г, Kiittner, Klapp и др.), австрийцы (Вагану), бельгийцы, итальянцы, англичане, отчасти независимо, отчасти по предложению французов, пошли по этому же пути, неизменно получая успех. У пас в начале войны покойный нроф. Оппе ль рекомендовал первичное иссечение, но без шва. Затем следует отметить во время войны успешную работу д-ра Бритнева по ооработке ран черепа. В послевоенное время появились работы, посвященные описываемому методу^]). Метод этот в настоящее время пользуется широким распространением как на западе, так и у нас (Gansen, Koch и др., Обуховская больница, Гориневская, Гессе, Москаленко, Шѳвандин, Ситенко (Новаченко), Фирер, Флоринский и др-).

Бактериологические исследования флоры случайных ран у человека, по данным многочисленных авторов, подтверждают наличие инфекции в ближайшие часы после ранений, поверхностный характер ее, но в то же время показывают, что у людей в противовес экспериментальным данным Friedrich’a наблюдаются более длинные интервалы: так, по Dёр1as и Ро1ісагd’y инфекция остается местной в течение 10—12 часов, а затем лишь проникает в глубину, причем вначале развиваются анаэробы, затем гноеродные бактерии, а последними—санрофиты. На основании этих данных был удлинен срок первичного иссечения ран: так, Рау г, Foisy, Sc hone до 12 час., Guillaume Louis, Werner до 24 час., a Eiselsberg даже до 30 час., лишь бы рана была чистой, без следов нагноения, хотя бы температура доходила и до 38,5°. В отдельных случаях наблюдался успех и в более поздний срок (Lagoutte—-49 ч.).

Для успешного выполнения этого метода необходим ряд условий: соответствующая обстановка (стационар) для операции, возможность наблю° дения больного в послеоперационном периодо для того, чтоб предпринять в случае осложнений своевременную ревизию раны, опытность хирурга. Необходимо, конечно, учитывать и характер раны, ее анатомическое расположение (сосуды, нервы), возможность широко жертвовать размозженными тканями с уверенностью в полном иссечении инфицированных тканей. Необходимо, конечно, учесть и состояние сил раненого. Для этой операции подходят как раны мягких тканей, так и костей, суставов и полостей; более всего подходят такие раны, где разрушения большие на периферии, чем в глубине.

Противопоказанием к применению метода являются; наличие воспалительных явлений (т. е. после 6 час.), обширность разрушений, требующих скорее ампутаций, и общее тяжелое состояние раненого, зависящее от шока, кровотечения, интоксикации; в этих последних случаях предварительное применение переливания крови может оказать неоценимую услугу. Относительными противопоказаниями являются: неопределенная давность ранения, подъем температуры, подозрение на начало газовой гангрены, обширная инфильтрация тканей излившейся кровью, глубокие раны со множественным омертвением тканей, серое окрашивание раны, обширная импрегнация осколками снаряда, анатомические трудности (сосуды, нервы), неуверенность в асептичности работы. Во всех этих случаях выполняется только 1-ый акт—первичное иссечение, шов же раны откладывается до выяснения дальнейшего благоприятного течения раны (вторичный шов).

Не вдаваясь в подробности техники операции, укажем лишь, что первичное пссечениѳ проводится под любым видом обезболивания, по возможности без наложения жгута, с иссечением всей раны как злокачественной опухоли (Tuffier), отступя от краев раны на 1—5 мм. Частая смена перчаток или повторная обработка рук, смена инструментов, избегание промываний антисептиками (возможность загрязнений) — надежнее обеспечивают успех. Стенки пораненных больших сосудов и нервы подлежат иссечению (Guillaume, Lоuis), уцелевшие сосуды, нервы, сухожилия сохраняются после механического снимания марлей с них грязи. На костях загрязненное место при неполном переломе сбивается долотом в пределах здоровой кости; при полном многооскольчатом переломе только широкая резекция гарантирует успех. Все же, с целью избежания псевдартрозов, концы обнаженных и торчащих в ране костей скусываются, сравниваются, свободные осколки удаляются, а связанные с периостом оставляются на месте. Нужен тщательный гемостаз во все время операции с целью избежания последующих гематом, представляющих питательную среду для бактерий, оставшихся в ране в небольшом количестве. После тщательного иссечения и гемостаза, следует полная смена инструментов и повторная обработка рук хирурга, и только затем приступают к тщательному послойному шву раны. Если края раны свободно не сходятся, лучше прибегать к послабляющим разрезам или первичной пластике кожи на ножке или свободной с целью избежать натяжения. Дренажей, тампонов следует, по возможности, избегать, так как они удлиняют срок заживления раны, а по дренажу инфекция может с окружающих тканей проникнуть в рану. Как исключение, в крайних случаях мы допускаем нитевидный дренаж по Сhарut. Давящая повязка, мешок с песком поверх повязки—хорошие средства для борьбы с гематомами.

Обязательно профилактическое впрыскивание противостолбнячной (а где возможно, и противогангренозной) сыворотки.

В первые дни после операции у больного иногда бывает подъем температуры при хорошем самочувствии. В случае стойкого подъема температуры, учащения пульса и дыхания, ухудшения общего состояния больного, болей в ране, отечности в окружности раны, следует осмотреть ее, обращая внимание на боль, красноту, припухлость, напряжение тканей, и прибегая, в случаях надобности, к полному или частичному енятию швов.

Раннее вставание оперированных (если нет противопоказаний), раннее функциональное лечение переломов — надежнее обеспечивают успех метода Швы снимаются в обычные сроки.

Рубцы после подобных операций обычно нежны, не спаяны с подлежащими тканями; контрактуры, анкилозы, нарушения функций наблюдаются исключительно редко, по сравнению с другими методами. В этом отношении интересны цифры, собранные из литературы Финиковым: на 180 сл. консервативного лечения ран коленного сустава смерть в 19%, ампутация в 1О°/о, анкилозы в 23% и восстановление функций в 45%; на 678 сл. первичного иссечения и шва ран коленного сустава—смерть в 1,5%, анкилозы в 9%, восстановление функций в 83%.

Преимущества первичного иссечения заключаются не только в профилактике раневых инфекций (а тем самым и сокращении числа остеомиелитов), но также в профилактике шока (удаление продуктов распада тканей), предотвращений аневризм и т. п.

Результаты первичного иссечения ран, по отзывам иностранных и отечественных авторов, очень хорошие. Опубликованную нами статистику в 4172 сл. применения этой операции с первичным заживлением в 92,6% мы можем дополнить следующими данными отечественных авторов: Москаленко (1930)—53 сл. с 32 перв. заживл., Фире'р (открыт, переломы) — 22 сл. с 14 перв. заживл., Флоринский (1933)—630 сл. (но не все полностью обраб.) 75%п. з., Новаченко (С и те н к о) (1934)—94 сл. с 77 перв. натяж., Г о р и н е в с к а я (1934)— 1 серия 300 сл. с 61% перв. заживл., 2 серия 1016 сл. с 89% перв. заживлений.

Наш материал по первичному иссечению и шву при случайных ранах составляет более 1000 случаев. Отбросив случаи, не прослеженные до конца (нередко больные в случаях легких ранений и отсутствия противопоказаний отпускались из стационара через 1—2—3 дня после операции, т. о. до снятия швов), мы в настоящей работе представляем материал в 392 случая более сложных ранений, в которых результаты прослежены до конца. На 392 сл. мы получили первичное заживление в 299 случаях, т. е. в 76%.

По характеру ранений и по течению ран наш материал представляется в таблице 1.

Таблица 1.

Характер ран	Общее число случаев	Первичн. заживл.	Поверхн. нагноен.	Расхожд. ран	Глубок, нагноен.,осложн. и смерти
Ушибленные .	276	216	34	—	26
Рвано-ушиблѳн.	41	24	9	—	8
Рѳзан-колот . .	41	39	2	——	—
Огнестрѳльн. .	11	7	2	—	2
Рубленые . . .	7	5	—	2	—
Укушенные . .	2	—	2	—	.—
Размозженные.	14	8	4	—	2
Всего . .	J 392	299	53	2	38

Из этой таблицы мы видим, что у нас преобладали ушибленные и рвано ушибленные раны (в большинстве своем чрезвычайно тяжелые), что, несомненно, отразилось на несколько худшем исходе первичной обработки ран.

Распределение ран по частям тела и их течение видно из табл. 2.

Таблица 2.

Часть тела	Колич. случ.	Первичн. заживл.	Нагноения и осл.	Расхожд. раны
Голова	171	153	18	—
Рука	71	45	26	—
Нога	131	85	44	2
Туловище	19	16	3
Всего	392	299	93	2

Из этого материала мы особо выделяем открытые переломы (табл. 3) и ранения (табл. 4) сухожилий:

Таблица 3.                                                                    Таблица 4.

Часть тела	Колич. случ.	Первич. заживлен.	Нагноениѳ	Часть тела	Количест.  случаев	Первичн. заживл.	Нагноѳние
Голова	37	23	14	Рука	13	10	3
Рука	38	17	21	Нога	7	4	3
Нога	50	15	35
				Всего	20	14	6
Been	125	55	70

Из приведенных таблиц видно преобладание ран головы и лучшее их течение по сравнению с ранами конечностей, что совпадает с данными других авторов (Гориневска я, Флоринский и др.) и объясняется лучшим кровоснабжением головы и черепа, а отсюда лучшим сопротивлением инфекции и лучшим течением ран.

Яри открытых переломах у нас наблюдался относительно высокий процент нагноений: на 125 переломов—70 нагноений (56%) и в . 44% наступило первичное заживление. Между тем, у Фирера на 22 перелома первичное заживление у 14, ау Гориневской па 164 перелома конечностей 29 нагноений, и на 53 перелома черепа нагноение в 13,6%. Такой высокий процент нагноений при открытых переломах в нашем материале мы объясняем значительной тяжестью наших случаев, а также излишним нашим консерватизмом и стремлением сохранить конечности в тяжелейших случаях, граничащих с ампутацией. Иллюстрацией сказанному могут служить следующие 2 истории болезни:

Сл. 1. Женщ., 21 г., пост. 29/Ѵ 1932 г. после сдавления ее скрибером. бравшим песок. Открытый перелом лев. локтевого сустава с огромной рваной раной по внутренней поверхности левого плеча отщодмышковой впадины до локтя и наличие раны по передней и наружной поверхности плеча с обнажением дельтовидной мышцы; сустав вскрыт у локтя с обеих сторон и трехглавая мышца оторвана от olecranon; сосудистый пучок цел. Кроме того, у этой больной вывих левого бедра и закрытый перелом пр. ключицы. Спустя 3 часа после ранения тщательное первичное иссечение и шов раны с оставлением небольшого тампончика у локтя. Вправление вывиха бедра. Повязка на ключицу. Течение гладкое, небольшое нагноение у места тампона. Выписана на 66-й день здоровой.

Сл. 2. Мужч., 25 л., пост. 14/7*1 1933 г. после трамвайной травмы с многооскольчатым открытым переломом левого плеча и разрывом мышц плеча. Кроме того, размозжение 1 пальца лев, кисти и рваные раны в области всех пальцев пр. кисти с разрывом сухожилия сгибателя IV пальца и рваной раной на ладони Первичное иссечение и шов ран спустя час после ранения. Тяжелое лихорадочное течение вначале, потребовавшее расшития раны на плече и применения постоянного орошения. Нагноение и остеомиелит плечевой кости. Выписан на 73-й день в удовлетворительном состоянии. Мы привели этот случай, как граничащий с ампутацией, где, все же, путем первичной обработки ран удалось сохранить руку.

Отношение течения ран в связи со сроком обработки их иллюстрирует таблица 5.

Большая часть ран у нас обрабатывалась в первые 6 часов; раны, обработанные в более поздние сроки, дали у нас хорошие результаты, ибо, в большинстве, это были раны головы, где по условиям хорошего кровообращения, естественно, можно было удлинить срок первичной обработки ран.

Ют ранения до первичн. иссѳч. прошло часов	Колич. случаев	Первичное заживление	Небольшое нагноение	Большое нагноение	Расхождение раны
До 6 часов	377	285	52	38	2
Ют 6 до 12 час	8	8	—	-
Ют 12 до 24 час .	4	4	—	—	-
После 24 час	3	2	1
Итого	392	299	53	38 г	2

Группа тяжелых осложнений у нас состоит из: газовых гангрен—3 1 смерт. исходом), некрозов кожи—6, изъязвлений кожи—3, рожи -1, менингитов при откр перед, черепа—5 (все 5 умерли), сепсисов—1 (выздоровление после ампутации), глубоких омертвений (потребовавших затем ампутаций)—2, больших нагноений—16, столбняка—2. Все эти осложнения, несомненно, в известной мере обязаны техническим погрешностям при производстве операции.

Смерть у нас последовала всего в 6 случаях: в 5-ти вследствие менингита, развившегося после первичной обработки при открытых переломах черепа с выпадением мозгового вещества), и в 1 м случае смерть от газовой гангрены при открытом переломе бедра. Два других случая . газовой гангрены, развившихся, несмотря на первичную обработку, у нас закончились выздоровлением. Приводим эти случаи.

Сл. 1. Мал., 12 л., упал с турника; открытый перелом левого предплечья с за етрязнением отломков землей. 1-ая помощь на месте состояла во вправлении отломков и наложении шины. Через 2 часа в больнице произведено первичное иссечение и шов ран. Через сутки явления газовой гангрены. Выздоровление поел® высокой ампутации плеча. Случай этот интересен с точки зрения „рационально* оказанной первой помощи.

Сл. 2. Мужч., 25 л , пост. 5jViIl 1932 г. после падения с трамвая на мостовую с ссадинами на лице, туловище и конечностях. Несколько мелких ран в области левого к олеиа с обнажением коленной чашки и разрывом сухожилия 4-главой мышцы а также отслойкой кожи передней и боковой поверхности коленного сустава. Срочно—первичное иссечение и шов ран в области колена. Противо• -столбнячная сыворотка. На 4-ый день ясная картина газовой гангрены на голени. Произведены широкие разрезы, открытое введение раны. На 12-ый день переливание крови в кол. 250 кс. Постепенное улучшение. Выписан на 149-й день с полным заживлением ран и удовлетворительной функцией коленного сустава.

В одном случае огнестрельного ранения бедра и голеней на 9-ый день развился столбняк, несмотря на первичное иссечение и профилактическое введение противостолбнячной сыворотки. То, что в нашем отделении с огромным травматическим материалом мы имели этот единственный случай столбняка, мы приписываем широкому применению первичного иссечения и постоянному профилактическому введению противостолбнячной сыворотки.

Операция первичного иссечения и тва ран значительно сокращает период лечения ран (по данным Фиников а в 3 раза) по сравнению с другими методами. Так как этот метод применялся у нас как метод выбора, мы не можем на своем материале сравнить его с другими методами и цифрами подтвердить сказанное.

Применяемое нередко, особенно в амбулаторной практике, первичное иссечение только кожной раны с протиранием рапы в глубине или промыванием ее антисептиками и последующим швом, имеет мало общего с методом первичного иссечения всей раны, и неуспех подобного метода обязан исключительно неполноте удаления инфицированных тканей, а иногда и занесению инфекции в глубину при промыванип рая.

Указание некоторых авторов (Шевандин, Фпрѳр) па допустимость амбулаторного оперирования и лечения методом шва простых резаных ран после удаления пинцетом видимой грязи с обработкой полости раны антисептиками, мы считаем неправильном, исключая разве только резаные раны лица и головы (хорошее кровоснабжение), да п то при хорошо налаженной хирургической обстановке н достаточной подготовке хирурга. Лучшей иллюстрацией к нашему возражению может служить следующий случай:

Мужч., 35 л., 8jV 1931 г. получил небольшую резаную рану ножом в область внутр, поверхн, локтя. В поликлинике наложены 2 шва на рану. На следующий день поступает в больницу с понижением чувствительности на кисти и предплечье и резким вздутием их. Пульс на лучевой артерии не прощупывается. Пальцы, кисти холодны, цианотичыы. Рана расшита и расширена, удалено большое количество сгустков крови, обнаружено ранение плечевой артерии в локт. сгибе» Перевязка концов артерии, иссечение краев кожной раны и шов ее. Постепенное улучшение и выздоровление на 13-ый день.

На первичной пластике кожи при случайных ранениях мы не останавливаемся, так как наш опыт в этом отношении исчисляется единицами; результаты же, полученные рядом авторов (Горяпевская, Новаченко, Clairmont, Stеinmапп и др) вполне ободряющие.

Условия советского здравоохранения с широким развитием ячеек первичной помощи на производствах и сети поликлиник и стационаров с квалифицированными работниками дают возможность широкому распространению метода первичного иссечения и шва случайных ран, дающего высокий процент быстрого и наиболее полного восстановления работоспособности.

Из изложенного мы позволяем себе сделать следующие выводы:

1. Первичное иссечение и шов следует считать методом выбора при лечении случайных ран в первые 6 часов.

2. Тщательная асептика, правильная техника, свежесть ранения, допустимость широкого удаления поврежденных тканей, возможность наблюдения больного после операции—являются залогами успеха.

3. Первичное иссечение и шов оправдывают себя в первые часы после ранения (6—8 час.); в случаях большей давности шов может быть добавлен к иссечению рапы как исключение (например, при ранах головы в виду хорошего кровоснабжения).

4. Первичный шов допустим лишь при уверенности в полноте иссечения инфицированных и размозженных тканей, асептики, отсутствия натяжения при сшивании.

5. Неудачи после первичного иссечения и шва нисколько не дискредитируют метод, так как и в этих случаях избегается ряд возможных осложнений и упрощается течение раны (сокращение деструктивного периода). 

6. Правильная и широкая организация травматической помощи в условиях советского здравоохранения обеспечивает широкий путь этому методу.

7. Иссечение одних кожных краев раны с последующим швом при глубоких ранах, промывание раны антисептиками с зашиванием ее и широкое применение метода первичного иссечения в амбулаторной обстановке—следует считать недостаточно обоснованными.

1) На 37 наших сл. открытых переломов черепа 5 смертей, вопреки сводной работе Дмитриева, вряд ли можно считать высоким процентом, дискредитирующим метод.