Metrosalpingography in the diagnosis of tumors of the female genital area

Abstract

As is known, the issues of clarifying the diagnosis of diseases of the female genital area with the help of contrast agents have been dealt with almost from the earliest period of the use of X-rays in medicine; however, due to the strong irritant effect on the mucous membrane of the proposed contrast agents, or due to the weakness of the shadows given by them in the picture, these substances were left.

Full Text

Вопросами уточнения диагностики заболеваний женской половой сферы с помощью контрастных веществ занимались, как известно, почти с самого раннего периода применения рентгеновых лучей в медицине; однако, в связи с сильным раздражающим действием на слизистую предлагавшихся контрастных веществ, либо вследствие слабости теней, даваемых ими на снимке,—эти вещества были оставлены.

С введением в практику в 1925 г. контрастных препаратов —иодипина или пиодоля (Hauser, Ferré) метод метросальпингографии стал широко разрабатываться и применяться.

До настоящего времени, несмотря на значительные достижения в этой области, вопросы изучения анатомии и физиологии матки и труб, отдельные вопросы, связанные с возможно наибольшим уточнением диагностики заболеваний женской половой сферы, занимают немалое место у рентгенологов и гинекологов, разрабатывающих метод метросальпингографии, который у нас в СССР применяется в довольно скромных размерах.

Изучение этого метода, проведенное при кафедре рентгенологии ГИДУВ, начиная с 1928 г. на материале, обнимавшем к 1931 г. более 60 случаев, дало нам возможность сделать выводы о значении этого метода в гинекологии—вообще ²).

Последующее совместное с гинекологической клиникой ГИДУВ исследование с доведением материала до 120 случаев, дало нам возможность выделить 35 случаев (из числа прибавившихся) для специальной разработки диагностики опухолей женской половой сферы методом метросальпингографии, как области в этом методе до настоящего времени у нас наименее разработанной.

Техника, применявшаяся нами—обычная, а потому мы на ней не останавливаемся. ³)

Все наши случаи (за исключением единичных) подвергались после исследования путем метросальпингографии оперативному вмешательству, так что определяемые нами данные мы имели возможность точно проверять после операции.

На нашем материале—при всех клинически неясных случаях, в частности, с подозрением на опухоль тазовой области, мы всегда,—в обязательном сочетании с клинической картиной,—имели возможность, не без успеха, провести диференциальную диагностику между опухолями труб или яичников и матки, между субсерозной, интрамуральной, сумбукозной фибромиомами; определяли наличие полипов, карценоматозных опухолей, мацерированных плодов, дермоидных кист, хорионэпите- лиом и других опухолей женской половой сферы.

Приводим краткие выдержки некоторых типичных историй болезней наших больных.

1. Б-ная М., 52 л. (ист. бол. 1031, дек. 33 г.). Climax—6 лет. Обильные бели, порой едучие. Год тому назад появилась опухоль внизу живота, сильно увеличивающаяся.

Объективно: Матка увеличена, бугриста

Клинический диагноз: Fibromyoma uteri interstit. seu sub mucos.

Метросальпингографгья (рис. 1): Дефект заполнения увеличенной полости тела матки с четкими, неровными контурами. Деформация матки по атоническому типу. Резкое смещение влево. Фаллопиевы трубы не контурируются.

Рис. 1

Заключение: Fibromyomajuteri interstit. et submucosa.

Операция дала типичную интерстициальную и субмукозную фибромиому.

2. Б-ная M. 65 л. (ист. бол. 1007, дек. 33 г.) Climax—20 л. За последнее время растет опухоль.

Объективно: Окружность живота на уровне пупка—105 см. Пальпаторно—опухоль с узловатой поверхностью, плотная, органиченно-подвижная.

Клинический диагноз: Tumor malignum (?) ovarii.

Метросальпингография. (рис. 2): Тень правильной, треугольной формы, нормальных размеров полости матки, наклоненной и резко смещенной влево. Трубы не контурируются.

Заключение: Внематочная опухоль, возможно, правого яичника.

На операции—большая гляндулярная киста правого яичника.

3. Больная Б., 52 л. (ист. бол. 494, май 34 г.) Climax—2 года. С 15/IV 34 г. крови втечение 10 дней.

Объективно: Матка в пределах нормы. Своды без изменений. Выделения сукровичные, незначительные.

Предположительный клинический диагноз: Са. cavi uteri.

Метросалыгингография (рис. 3): Полость матки удлиненно треугольной формы с множественными глубоко вдающимися небольшими причудливо-неровными четко-контурированными дефектами заполнения—типа полипозных разрастаний.

Трубы не контурируются.

Заключение: Са. cavi uteri.

Пробное выскабливание и гистологическое исследование среза: adenocarcinoma.

Операция: Макроскопически удаленная матка не увеличена: на разрезе—полости с кровянистым содержанием, с множественными полипозными разрастаниями слизистой.

4. Б-ная А., 21 г. (ист. бол. 1070, дек. 33 г.). 6 месяцев тому назад неожиданно заметила опухоль внизу живота. Временами резкие боли. Крови с большими промежутками. Последний раз 5 мес. тому назад. Беременна не была.

Рис. 2

Объективно: Матка увеличена, в antepositio. Сзади к ней прилегает опухолевоидной формы, местами плотности кости, неподвижная.

Клинический диагноз: Перекрученная киста яичника с подозрением на дермоид.

Рис. 3

Метросальпингография (рис. 4): Иодипин при двукратном введении неизменно выбрасывается наружу (видны лишь отдельные капли в правом своде).

В левом своде определяется бесструктурная, с четкими неровными контурами, более слабой—сравнительно с тенью от иодипина—костной интенсивности, тень (см. стрелки). Трубы не контурируются.

Заключение: Дермоидная киста.

Рис. 4

Контрольный снимок, сделанный через месяц, дал описанную выше тень костной интенсивности в том же месте—в левом своде, чем был подтвержден диагноз.

Операция: Рентгеновский снимок удаленной оперативным путем опухоли (рис. 5) подтвердил дооперативные данные рентгеновского исследования

Рис. 5

(см. стрелки, указывающие на соответственные костные тени_; совпадающие с таковыми на рентгеновском снимке—до операции).

5. Б-ная.В._, 44л. (ист. бол. 578, апр. 33г.). Больна 7 лет. Боли внизу живота, в пояснице; усиленные крови—до 8-ми дней. Консервативное лечение безрезультатно.

Объективно: Матка увеличена, плотна. Слева—увеличенные, болезненные придатки. Р.О.Э—45 м.|

Клинический диагноз: Tumor salpingo-ovariale et fibromatosis uteri.

Метросалъпингография: На снимке, сделанном до введения иодипина (рис. 6), определяется в левом своде тень, похожая на капсулу с расположенными по ее ходу очертаниями, напоминающими тени зубов.

Рис. 6

На рентгеновском снимке—после введения иодипина (рис. 7)—контурируется та же тень. Определяется увеличенная, смещенная вправо, с волнистыми контурами полость матки. Трубы не контурируются.

Рис. 7

Заключение: Дермоидная киста левого яичника.

Через 2 месяца сдоши вновь контрольный снимок без введения иодипина, который дал ту же картину, что на рис. 7.

Больная от операции отказалась.

6. Б-ная 3., 42 л. (ист. бол. 148, февр. 32 г.). 3 мес. тому назад появилась опухоль в левой паховой области. Задержка менструации в течение 6 месяцев. 6 срочных родов. Последние—4 года тому назад.

Объективно: Матка не контурируется. В правом и левом сводах определяются опухоли эластичной консистенции, неподвижные, болезненные; слева—величиной с головку новорожденного, справа—меньше. Выделения сукровичные, скудные.

Предположительный клинический диагноз: Маточная или прервавшаяся и уже законченная внематочная беременность(?); воспалительная опухоль придатков(Р).

Метросальпингография. На рентгенограмме, сделанной до наливки иодипином (рент-ма № 1195), определяется тень скелета плода, по размерам соответствующего, приблизительно, 6-ти месяцам. Тазовое предлежание; тень головки—слева. На рентгеновском снимке—после наливки иодипином (рис. 8)—определяется, помимо данных предыдущего снимка ¹),—тень деформированной полости атоничной матки, прижатой книзу плодом. Трубы не контурируются.

Рис. 8

Заключение: Внематочная беременность (приблизительно, 6-ти месяцев); тазовое предлежание.

Послеоперационный диагноз: Внематочная беременность —около 6-ти месяцев. Мацерированный плод.

7. Б-ная M., 38 л. (ист. бол. 1137, май 31 г. и 330, март 32 г.). Поступала в клинику два раза. Первый раз—с диагнозом Periadnexitis et parametritis sin. Лечилась консервативно. При втором поступлении—жалобы на сильную боль в левом паху, обильные бели и периодическое выделение косточек из влагалища. Считает себя больной 10 лет. Последняя беременность была 10 лет тому назад;

на 5-м месяце прервана искусственно-внутриматочными впрыскиваниями;. Выкидыш не произошел.

Перенесла 2 операции. В 25 готу—характер операции неизвестен и в 26 году— выскабливание.

Объективно: Матка приподнята и подтянута к левой стенке таза. Левый свод выполнен инфильтратом до стенки таза.

Предположительный клинический диагноз: Несостоявшийся аборт или внематочная беременность со свищом в матку.

Метросальпингография: На рентгенограмме, сделанной до наливки иодипина (рис. 9), обнаружена на уровне крыла левой подвздошной кости изолированная трубчатая косточка плода.

Рис. 9

На рентгеновском снимке — после наливки иодипином (рис. 10)—определяется деформированная, удлиненная, значительно приподнятая и резко смещенная влево полость матки. Трубы не контурируются. Упомянутая выше косточка значительно сместилась кверху и прилегает одним своим конном к основанию тени полости матки. На последующем рентгеновском снимке после дополнительного введения иодипина (рис. 11)—последний обволакивает косточку и заполняет небольшой слепой мешок, прилегающий к косточке и сообщающийся с полостью матки. Заключение: Косточка плода, находящаяся вне полости матки —в небольшом слепом мешке, сообщающемся свищевым ходом с маткой.

Данные операции: У левой стенки таза—плотная опухоль, тесно сращенная с левым углом матки и придатками. Опухоль оставлена in situ. Произведена высокая ампутация матки В слизистой матки найден ход до миометрия.

На контрольном рентгеновском снимке—без наливки иодипином, сделанном после операции—обнаружена та же косточка плода, что и до операции,

вновь опустившаяся книзу—на старое место,—находящаяся, таким образом, по- видимому, в неудаленной на операции (спаянной с левым углом матки и придатками) опухоли—вне полости матки.

8. Б-ная С., 29 л. (ист. бол. 589, май 34 г.). Задержка менструаций на 2 месяца; недавно заметила медленно растущую опухоль внизу живота.

Объективно: Опухоль в нижней части живота. Матка увеличена соответственно 2-м месяцам беременности. Справа—с куриное яйцо, подвижная, туго-эластичная опухоль.

Клинический диагноз: Беременность—2-х месяцев. Cystis dermoides(?) ovarii dextr.

Метросальпингография (рис. 12): Округло-овальной формы полость атоничной матки, слегка смещенной влево. Справа—дефект заполнения полости матки, приближающийся к неправильно-овальной форме. Трубы не контурируются.

Заключение: Беременность (предположительно—2-х месяцев). Дермоидная киста не определяется (не исключается возможность наличия обычной кисты).

Операция: Беременность 2-х месяцев; Cystis simplex ovarii dex.

9. Б-ная И., 36 л. (ист. бол. 353, март 34 г.). В 1928 г. перенесла операцию в хирургической клинике ГИДУВ’а по поводу_й эхинококка илеоцекальной области. 

Полтора года тому назад в нижней части живота заметила малоподвижную болезненную опухоль.

Объективно: Матка в elevatio et antepositio. Сзади матки туго-эластичный узел, величиной с яблоко, неподвижный. Пальпаторно со стороны живота—вторая крупно-бугристая, малоподвижная опухоль. По ходу art. iliaca extern—2 грядки плотных, неподвижных желез. Р.О.Э.—60 мин. Эозинофилия—9,5о/_о.

Клинический диагноз: Эхинококк малого таза.

Рис. 10

Консультация хирурга. Саркома забрюшинных желез с метастазами.

Метросальпингография (рент-ма № 1101): Уменьшенных размеров полость матки—в положении резкой антефлексии и со значительным смещением вправо. Трубы заращены в pars interstitialis; расширенный конечный отдел правой трубы. Тени капсул эхинококковых пузырей не определяются.

Заключение: Теней эхинококковых пузырей не обнаружено (не исключена возможность наличия необъизвествленных эхинококковых пузырей, не дающих теней на фоне нераздутого кишечника).

Операция: Диссеминированный эхинококк брюшной полости.

10. Б-ная С., 62 л. (ист. бол. 190, январь 34 г.). Climax—18 л. Едучие сукровичные бели за последние полтора года.

Объективно: Матка несколько увеличена, плотновата.

Клинический диагноз. Са. cavi uteri.

Метросальпингография (рис. 13): Тень полости резко антефлексированной матки, несколько смещенной влево. Дефектов заполнения полости матки не определяется. Трубы не контурируются.

Заключение: Са. cavi uteri не определяется.

Пробное выскабливание. Соскоб скудный. Гистологическое исследование не дало картины Са.

Безрезультатное консервативное лечение. Операция экстирпации матки. Макро и микроскопически—Са. не обнаружено.

Гистологическое исследование препарата обнаружило Endometritis senilis.

Рентгеновский снимок с препарата, наполненного иодипином,—удаленной на операции матки и труб (рис. 14)—дал тень нормальной величины и правильной треугольной формы полости матки без дефектов заполнения. Трубы иодипином не заполнились.

Уже из приведенного материала видно, что метросальпингография в диагностике опухолей женской половой сферы является весьма ценным методом, не только уточняющим случаи с клинически сомнительным диагнозом (а мы только такие случаи и брали), но и выявляющим, подчас, совершенно неожиданные данные, меняющие первоначальный клинический диагноз.

Рентгеновская картина Са. cavi uteri (случ. 3) и обычной интерстициально-субмукозной фибромиомы (случ. 1) диференцируется достаточно просто (помимо учета клинических данных) уже по характеру дефектов заполнения иодипином полости матки. Так, при Са. cavi uteri мы определяем, обычно, мелко-калиберность глубоко вдающихся дефектов заполнения, с изъеденными контурами, полипозность, пониженный тонус матки.

Рис. 11

При интерстиниально-субмукозной фибромиоме—четко контурированный, распространенный дефект с неровными контурами, простирающийся как бы больше по длиннику полости атоничной, обычно, матки. При субсерноной фибромиоме или внематочной опухоли (случай 2) мы определяем, обычно, смещенную в сторону матку без дефектов заполнения. Конечно всегда приходится учитывать давность процесса и, в связи с этим, ожидаемые размеры опухоли (доброкачественной, злокачественной).

При предполагаемых дермоидных кистах (случаи 4 и 5) рекомендуется делать предварительный — до наливки иодипином—-контрольный снимок с тем, чтобы введенный иодипин не наслаивался и не затемнял контуров тени костных или иных включений. Если предварительного контрольного снимка произведено не было, то, при наличии сомнений, желателен контрольный снимок без введения иодипина через несколько недель (срок, обычно, достаточный для рассасывания введенного иодипина).

Рис. 12

Сомнительные случаи начальной беременности хорошо диагносцируются по возникающей уже весьма рано атонии матки (по тени иодипина, заполняющего деформированную по округло-овальному типу полости тела матки) и в дальнейшем (случай 8) —по неровно овальному дефекту заполнения полости матки.

Рис. 13

Несостоявшийся аборт на более поздних сроках легко распознается по тени плода.

При несостоявшихся абортах с последующим выделением частей плода мы, обычно, обнаруживаем тени косточек плода, местоположение которых уточняется введением иодипина.

Рис. 14

Наличие же заполненной иодиаином полости атоничной матки, придавленной тенью плода, указывает, в этих случаях, на положение плода вне матки (внематочная беременность) (случай 6). ¹)

Эхинококк, как мы имели возможность убедиться (случай 9), при необъизвествленной капсуле, обычно, не дает типичной округлой гомогенной интенсивности тени, теряющейся, невидимому, на фоне идентичной интенсивности тени кишечника и брюшных мышц. Путем введения воздуха в кишечник можно, по нашему мнению, добиться на светлом фоне - тени и не петрифицированной капсулы эхинококка.

Интересно, между прочим, отметить, что почти во всех случаях мы заполнения фаллопиевых труб не получили, что, возможно, следует поставить в связь с часто сопровождающей опухоли женской половой сферы— атонией матки и непрохождением, в связи с этим, иодипина в трубы; частично, вероятно, в связи с обычно сопутствующим воспалительным процессом, следствием которого является заращение труб в начальном отделе. Возможно, иногда имеет место сочетание того и другого момента.

Повторяем,—почти все наши случаи,—за исключением единичных,— подверглись оперативному вмешательству и, таким образом, рентгеновские диагнозы были проверены как макроскопически (во время операции и на препаратах)¹), так и, частично, гистологически,— что дало нам возможность проверить ценность метода в смысле правильности поставленных до операции диагнозов. Во всех оперированных случаях—наши диагнозы подтвердились.

Метод метросальпингография является в высшей степени объективным; чтение рентгенограммы, при определенном опыте, не представляет большой трудности. Следует предостеречь, однако, от легкомысленного анализа снимка (в особенности, в сложных, запутанных случаях) без тщательного учета всех данных клинического исследования, т. к. метод метросальпингографии не исключает, а дополняет клиническое исследование опухолей женской половой сферы.

Руководствуясь этим принципом, мы все наши случаи трактовали исключительно в сочетании с клиническими данными.

Метод метросальпингография может дать еще много нового в диагностике опухолей женской половой сферы. Метод этот требует еще дальнейшей разработки с целью изучения источников возможных ошибок и совершенствования его (кольпо-метросальпингоскопия-графия, боковые снимки и т. п.).

Применение метода метросальпингографии в весьма скромных размерах у нас в Союзе объясняется не только и не столько слабым знакомством с этим методом, но в значительной степени отсутствием у нас производства контрастного вещества, годного для метросальпингографии. Отсюда актуальная задача—добиться производства препарата аналогичного иодипину или липиодолю у нас в СССР.

В связи с простотой техники метода метросальпингографии и значительной клинической его ценностью, открываются широкие перспективы для его применения у нас в СССР не только в специально оборудованных рентген-кабинетах с высококвалифицированными кадрами, но и в рентгеновских кабинетах с обычным оборудованием—на периферии.

¹) Доложено на 1 Всеукраинской конференции рентгенологов, радиологов и онкологов в Харькове 5/VII 34 г. и на IV научном съезде врачей Татреспублики и смежных республик и областей 14/VI 34 г.

²) О „значении метросальпингографии в гинекологии“—см. статью Дм. Гольдштейна и С. В. Лейбова в „Казанск. Медиц. Журн.“, № 6 за 1931 г.

³) Подробное описание техники см. в упомянутой выше статье Дм. Гольдштейна и С. Лейбова.

¹) См. стрелки: 1—головка, 2—позвоночник, 3—конечности.

¹) При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность метросальпингография противопоказана. Это же относится и к уже прервавшейся внематочной беременности при наличии продолжающегося кровотечения.

¹) Мы иногда проводили также контрольную метросальпингографию и на удаленных при операции препаратах (случай 10).